昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估專家講座

昏迷病人護(hù)理與評(píng)定潛江市中心醫(yī)院胡紅玉昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第1頁(yè)昏迷昏迷：是一個(gè)嚴(yán)重意識(shí)障礙，是大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功效高度抑制結(jié)果。意識(shí)障礙是機(jī)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)一個(gè)病理狀態(tài)。意識(shí)是機(jī)體對(duì)本身及外界環(huán)境感知并能作出正確反應(yīng)狀態(tài)?；杳蕴卣?隨意運(yùn)動(dòng)和感覺完全喪失，并出現(xiàn)病理反射活動(dòng)。意識(shí)障礙分級(jí):嗜睡、意識(shí)含糊、昏睡、昏迷四種。昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第2頁(yè)病因顱內(nèi)病變:顱內(nèi)感染有腦膜炎、腦炎、腦膿腫顱腦疾患有腦溢血、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦型瘧疾、癲癇全身性病變:感染性疾病有感染性休克、敗血癥、中毒性菌痢內(nèi)分泌與代謝障礙有甲狀腺疾患、肝昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒水電解質(zhì)平衡紊亂有稀釋性低鈉血癥中毒如農(nóng)藥中毒、藥品中毒物理性損害如中暑、淹溺、觸電昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第3頁(yè)順德外來工喝開水中毒昏迷

美國(guó)一昏迷19年男植物人奇跡般清醒昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第4頁(yè)被“人蛇”騙渡臺(tái)灣22大陸女被推下海劫后余生述說慘劇獲救后昏迷不醒逃離大海瑟瑟發(fā)抖昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第5頁(yè)護(hù)理評(píng)定:搜集病史昏迷發(fā)病方式:急性、亞急性、慢性伴隨癥狀:昏迷伴腦膜刺激征見于腦膜炎、頭痛嘔吐伴偏癱見于顱腦外傷和占位病變。發(fā)病年紀(jì)和季節(jié):年幼春季昏迷可能是流腦，夏秋乙腦、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。既往健康情況和用藥史:有沒有心、肝、腎、肺等疾患；有沒有糖尿病、高血壓及癲癇史等。發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)和環(huán)境:現(xiàn)場(chǎng)有高壓線斷落有電擊傷可能、晨起昏迷應(yīng)想到一氧化碳中毒、公共場(chǎng)所昏迷為癲癇、有安眠藥瓶、未服完藥片、敵敵畏或農(nóng)藥等，注意嘔吐物氣味。心理情況:思想情緒、婚戀家底，注意情緒激動(dòng)可能?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第6頁(yè)護(hù)理評(píng)定:判斷意識(shí)障礙程度嗜睡(somnolence):連續(xù)睡眠狀態(tài)，可被聲音、疼痛或光照喚醒，醒后能回答下列問題，但反應(yīng)遲鈍、刺激去除又再入睡。意識(shí)含糊(confusion):病人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力障礙，思維混亂，語(yǔ)言無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)誤，有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)?；杷?stupor):病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)喚醒。刺激停頓立刻又沉睡?；卮鹣铝袉栴}困難?；杳?coma):是最嚴(yán)重意識(shí)障礙?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第7頁(yè)昏迷是最嚴(yán)重意識(shí)障礙。淺昏迷(slightcoma):隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物和聲音、強(qiáng)光刺激無(wú)反應(yīng)，僅對(duì)強(qiáng)痛刺激有防御反應(yīng)。生理反射如吞咽、咳嗽、對(duì)光、角膜等腦干反射存在。生命體征正常。中度昏迷(middlecoma):對(duì)周圍事物及各種刺激全無(wú)反應(yīng)，劇痛刺激偶可引發(fā)防御反應(yīng)。吞咽、咳嗽、腱反射等減弱，脈搏、呼吸、血壓有改變。大小便潴留或失禁。深昏迷(deepcoma):全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，一切反射消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降，大小便失禁?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第8頁(yè)Glasgow昏迷分級(jí)(GCS)三組反應(yīng)總和為GCS評(píng)分，＜8分為昏迷，3分為深度昏迷。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令運(yùn)動(dòng)肢體6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無(wú)目標(biāo)運(yùn)動(dòng)4異常屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正常5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能了解言語(yǔ)2無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1正常4對(duì)言語(yǔ)有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第9頁(yè)護(hù)理評(píng)定:生命體征觀察體溫:增高提醒感染性疾患。過高為中暑、腦干損害。過低提醒休克、凍傷或鎮(zhèn)靜藥過量。脈搏:過速可能為休克、心衰、高熱或甲亢危象。過緩提醒顱內(nèi)壓增高或心梗、傳阻。呼吸:深快見于糖尿病酸中毒，稱為Kussmual呼吸；淺快見于休克、心肺疾患或安眠藥中毒；間腦和中腦上部損害引發(fā)潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)；中腦下部和橋腦上部損害引發(fā)長(zhǎng)吸氣呼吸；橋腦下部和延髓上部損害引發(fā)共濟(jì)失調(diào)性或點(diǎn)頭呼吸。血壓:過高提醒顱內(nèi)壓增高、高血壓腦病。過低為燒傷、脫水、休克、心?；蛏罨杳??；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第10頁(yè)護(hù)理評(píng)定:生命體征觀察氣味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒蘋果味。有機(jī)磷中毒大蒜味。尿毒癥氨味。瞳孔:雙側(cè)散大見于瀕死、阿托品中毒、CO中毒；雙側(cè)縮小見于有機(jī)磷中毒；一側(cè)散大見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、小腦幕切跡疝；一側(cè)縮小見于腦疝早期、頸交感神經(jīng)麻痹。眼底:視神經(jīng)乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高、視網(wǎng)膜出血為高血壓腦病?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第11頁(yè)護(hù)理評(píng)定:生命體征觀察腦膜刺激征:包含頸強(qiáng)直、Kernig和Babinski征等。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎。皮膚粘膜:紫紺多缺氧。多汗提醒有機(jī)磷中毒。蒼白見于休克、貧血或低血糖。櫻桃紅為阿托品中毒、高熱、CO中毒。運(yùn)動(dòng)功效:偏癱多見于對(duì)側(cè)大腦病變。肌張力增高見于基底節(jié)和外囊病變，降低見于皮質(zhì)脊髓束受損，肌束震顫見于有機(jī)磷。深昏迷肌張力完全松弛，雙手撲翼樣震顫多為肝昏迷或代謝性腦病?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第12頁(yè)護(hù)理評(píng)定:試驗(yàn)室檢驗(yàn)常規(guī)檢驗(yàn):血、尿、大便常規(guī)，血糖、電解質(zhì)、血氨、血清酶、肝腎功、血?dú)夥治?。特殊檢驗(yàn):心電圖、X線攝片、B超，腦電圖、CT、MRI、X線腦血管造影昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第13頁(yè)護(hù)理評(píng)定:判別診療暈厥:短暫意識(shí)喪失，為大腦地時(shí)性供血不足所至。癔癥性昏睡:神經(jīng)官能癥，精神原因誘發(fā)，暗示治療。木僵狀態(tài)(stuporstate):見于精神分裂癥，無(wú)意識(shí)障礙，但病人整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，有時(shí)稱為睜眼昏迷。植物神經(jīng)功效紊亂突出，如多汗、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。閉鎖綜合征(locked-insyndrome):和木僵相同保留心識(shí)或完全清醒，能用睜眼閉眼或眼球上下轉(zhuǎn)動(dòng)表示意愿，但不能張口、不能言語(yǔ)、眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。見于腦橋腹側(cè)病變累及皮質(zhì)脊髓束所致?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第14頁(yè)病例分析瘳××，男，37歲。主訴:頭部外傷至今昏迷不醒4月現(xiàn)病史:患者于1999年1月23日意外被車撞傷，被巡警發(fā)覺后經(jīng)昌平縣醫(yī)院局部處理后轉(zhuǎn)清河搶救中心，后轉(zhuǎn)住北京醫(yī)院。左額顳葉出血80cc。當(dāng)前意識(shí)還未恢復(fù)，時(shí)有雙上肢不自主活動(dòng)，雙足趾不自主運(yùn)動(dòng)。鼻飼，不能進(jìn)食水，不能自行排尿，留置尿管神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn):四肢肌張力高，雙下肢踝攣(+)，病理反射(+)，右上肢肌力IV度，右下肌力Ⅱ度。左上肌力Ⅲ度，左下肌力II度診療:顱腦外傷后遺癥—植物人狀態(tài)昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第15頁(yè)兩勇士追歹徒受重傷昏迷昏迷病人的護(hù)理和評(píng)估第16頁(yè)昏迷搶救護(hù)理救護(hù)標(biāo)準(zhǔn):快速采取辦法，主動(dòng)挽救生命，盡快病因治療。親密觀察病情改變:觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓。保持呼吸道通暢:呼吸監(jiān)護(hù)，平臥位，盡可能防止搬動(dòng)，頭偏一側(cè)，定時(shí)吸痰，連續(xù)吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，加壓吸氧。呼吸抑制給中樞興奮劑，自主呼吸停頓應(yīng)人工呼吸或機(jī)械通氣。維持水電解質(zhì)酸堿平衡:定時(shí)測(cè)量血電解質(zhì)含量，據(jù)病情補(bǔ)鈉、鉀?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第17頁(yè)昏迷搶救護(hù)理:對(duì)癥處理消除腦水腫:最慣用20%甘露醇，快速靜滴。促進(jìn)腦功效恢復(fù):胞二磷膽堿、腦活素、能量合劑(ATP、CoA、CytC和大量VitC等)。保持有效低溫冬眠療效:冬眠合劑:氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效標(biāo)志:鎮(zhèn)靜好、呼之能應(yīng)、物理降溫?zé)o御寒反應(yīng)，體溫控制在預(yù)定范圍。頭部深低溫28℃、全身淺低溫，肛溫33℃。降溫要求:早、低、足、穩(wěn)、緩?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第18頁(yè)昏迷搶救護(hù)理病因治療:顱內(nèi)占位手術(shù)去除、腦中風(fēng)去除血腫、藥品中毒應(yīng)洗胃和輸液并用有效藥反抗、CO中毒應(yīng)脫離現(xiàn)場(chǎng)并吸氧、顱內(nèi)感染用有效抗生素、低血糖用高滲糖，高血糖用胰島素、肝昏迷用谷氨酸、糾正休克，限制液體入量＜3000ml/d以免腦水腫。預(yù)防并發(fā)癥:口腔護(hù)理預(yù)防真菌感染；翻身拍背、濕化氣道預(yù)防吸入性肺炎；定時(shí)翻身、按摩、氣圈或海棉墊預(yù)防褥瘡；留置尿管以防泌尿系感染?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第19頁(yè)基礎(chǔ)護(hù)理

1.親密觀察患者生命體征，昏迷程度，瞳孔有沒有改變，肢體有沒有癱瘓，有沒有腦膜刺激征及抽搐等。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，隨時(shí)分析，及時(shí)通知醫(yī)生并及時(shí)處理。

2.確保呼吸道通暢，患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，頭偏向一側(cè)預(yù)防嘔吐物被誤吸入醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理呼吸道。準(zhǔn)備好吸引器，痰多時(shí)應(yīng)隨時(shí)吸痰，以免發(fā)生窒息。并應(yīng)做好氣管切開和使用呼吸機(jī)準(zhǔn)備。

3.對(duì)尿失禁病人勤換尿布，會(huì)陰部及時(shí)擦洗潔凈，預(yù)防泌尿系感染及褥瘡發(fā)生。

4.昏迷病人如有不安表情及輕微躁動(dòng)應(yīng)考慮有便意，可提供便器。大便失禁時(shí)隨時(shí)做好肛門及會(huì)陰部清潔，涂保護(hù)性潤(rùn)滑油，并保持床鋪潔凈平整。

5.預(yù)防呼吸道感染，去除假牙，每日清潔口腔2次，口腔潰瘍可涂潰瘍膏：或錫類散?；杳圆∪说淖o(hù)理和評(píng)估第20