神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持

重型顱腦外傷代謝改變和

營(yíng)養(yǎng)支持復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科上海市神經(jīng)外科搶救中心高亮神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)背景顱腦外傷治療現(xiàn)實(shí)狀況版顱腦外傷救治指南(3ed.)1顱腦外傷后7天之前，PN/EN：

A未癱瘓病人：140%BEEB癱瘓病人：100%BEE2蛋白質(zhì)占熱卡大于15%3在72小時(shí)前開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第2頁(yè)背景營(yíng)養(yǎng)支持地位:為何需營(yíng)養(yǎng)支持?時(shí)機(jī)?路徑?制劑?允許性低熱卡營(yíng)養(yǎng),過(guò)分喂養(yǎng)?TGC?神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第3頁(yè)Metabolicconsequencesofheadinjury(FromYoungandOttwithpermission)

Headinjury(Centralinjury)CytokinesHormonesProstaglandinsOthers(Systemicinjury)AcutephaseresponseAlteredvascularpermeabilityImmunomodulationHypercatabolismHyperglycemiaAlteredgastricemptyingand

↑gutpermeability神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第4頁(yè)顱腦外傷后代謝狀態(tài)

--------高代謝發(fā)生機(jī)制:

分解代謝激素----皮質(zhì)激素、高血糖素、兒茶酚胺升高。介素作用----氧自由基、前列腺素、白三烯時(shí)間:3~5天到達(dá)高峰。影響原因:GCS評(píng)分、TPN、感染、激素、痙攣。神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第5頁(yè)顱腦外傷后代謝狀態(tài)

--------代謝率850~950kcal/m2/d或20~30kcal/kg/d體重=50kg~1300kcal;60kg~1500kcal;70kg~1700kcal;80kg~1900kcal;REE=BEEx應(yīng)激原因應(yīng)激原因:

無(wú)并發(fā)癥大手術(shù)---------------1.0~1.1

中等創(chuàng)傷/中等腹膜炎-----------1.25

嚴(yán)重?fù)p傷（顱腦外傷）/感染/器官衰竭----1.3~1.6

燒傷面積>40%-------------------2.0神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第6頁(yè)顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開(kāi)顱手術(shù)后(最正確估算)26強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第一周40~50強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35截癱27四肢癱23神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第7頁(yè)FormulasusedcalculateenergyrequirementsusingdataderivedfromindirectcalorimetryVO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)VCO2=(Vi*FiO2)-(Ve*FeO2)RQ=VCO2/VO2EE=(3.586*VO2)+(1.433*VCO2)-1.180NM

NM,Metabolizednitrogen(gramsofproteinintake/6.25);VO2,Oxygenconsumption;VCO2,carbondioxideproduction;RQ,respiratoryquotient;Fi,fractionofinspiredgas;Fe,fractionofexpiredgas;Vi,inspiredvolume;Ve,expiredvolume神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第8頁(yè)FormulasforpredictionofenergyrequirementsinheadinjuryCliftonregressionequation---GCS≤7:%RME=152-14(GCS)+0.4(HR)+7(DSI)GCS>7:%RME=90-3(GCS)+0.9(HR)Harris-Benedictequation---Men:kcal/24hr=66.5+(13.8*W)+(5.0*H)-(6.8*A)

Women:kcal/24hr=655+(9.6*W)+(1.8*H)-(4.7*A)W,Weight(kg);H,height(cm);A,age(yr)神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第9頁(yè)顱腦外傷后代謝狀態(tài)

--------高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡：尿氮11.3~34.1g/d平均21.9g/d

分解蛋白質(zhì)130g/d。時(shí)間:類同代謝狀態(tài)。影響原因：1.代謝率

2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

3.制動(dòng)

4.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入

5.蛋白質(zhì)組成

6.激素調(diào)控

神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第10頁(yè)顱腦外傷后高分解狀態(tài)損傷和分解性疾病尿氮丟失情況(g/kg/d)

選擇性手術(shù)---0.214±0.027

骨折-----------0.317±0.018

敗血癥--------0.366±0.060

燒傷-----------0.369±0.035

顱腦外傷-------0.36±0.08

正常人------0.085±0.002神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第11頁(yè)連續(xù)高分解代謝肌肉群 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫反應(yīng)

感染多器官功效障礙（MODS）神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第12頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良后果累積10000KcalMOF發(fā)生率大于90%。免疫力差切口愈合困難感染等并發(fā)癥增加神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第13頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良后果及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第14頁(yè)Underfeeding神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第15頁(yè)Underfeeding神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第16頁(yè)重型顱腦外傷后機(jī)體反應(yīng)

急性期反應(yīng):

1.電解質(zhì)改變:低血鋅,低血鐵,高尿鋅,高血銅

2.正性急性反應(yīng)期蛋白

3.負(fù)性急性期反應(yīng)蛋白

4.細(xì)胞因子

5.發(fā)燒:交感過(guò)興奮現(xiàn)象?神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第17頁(yè)重型顱腦外傷后機(jī)體反應(yīng)

免疫功效改變神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第18頁(yè)神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第19頁(yè)重型顱腦外傷后機(jī)體反應(yīng)胃腸道功效改變CUSHING’潰瘍↓?????神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第20頁(yè)重型顱腦外傷后機(jī)體反應(yīng)高血糖反應(yīng)“創(chuàng)傷性糖尿病”定義機(jī)制神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第21頁(yè)NICU血糖控制高血糖對(duì)機(jī)體危害感染炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷無(wú)氧酵解乳酸堆積細(xì)胞線粒體功效急形心肌缺血

重型顱腦外傷預(yù)后獨(dú)立原因神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第22頁(yè)重型顱腦外傷血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強(qiáng)化胰島素治療(IIT)優(yōu)點(diǎn):ＶandenBerghe神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第23頁(yè)重型顱腦外傷血糖控制嚴(yán)格血糖控制(TGC)強(qiáng)化胰島素治療(IIT):

目標(biāo)治療控制血糖在3.9~6.1mmol/L改良血糖控制：5.0～8.3mmol/L

BRAINENERGYCRISIS!!神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第24頁(yè)IIT(改良)將100u胰島素加入100ml生理鹽水，~120mg/dl時(shí)，1u/h~150mg/dl時(shí)，2u/h~180mg/dl時(shí),3u/h~220mg/dl時(shí)，5u/h。入NICU后，未到達(dá)正常血糖水平，Q.1~2h

到達(dá)正常血糖水平，Q.2h神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第25頁(yè)IIT(改良)血糖水平 胰島素調(diào)整＜40mg/d 停用胰島素，給予1amp高糖，1h再測(cè)定40~79mg/dl 停用胰島素，給予1/2amp高糖，1h測(cè)定80~120mg/dl 維持胰島素劑量，1h測(cè)定120~150mg/dl 維持胰島素劑量，1h測(cè)定151~180mg/dl 增加胰島素1u/h，1h測(cè)定＞180mg/dl 增加胰島素2u/h，1h測(cè)定神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第26頁(yè)TGC&IIT注意事項(xiàng)：確保熱卡和葡萄糖攝入,含糖制劑連續(xù)輸注；管飼開(kāi)啟或終止時(shí)需與胰島素治療同時(shí)增減劑量營(yíng)養(yǎng)時(shí)同時(shí)增減胰島素院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人要求神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第27頁(yè)TGC&IIT注意藥品影響降低應(yīng)激強(qiáng)調(diào)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提升治療實(shí)施依從性神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第28頁(yè)重型顱腦外傷后營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)、能量供給不足；胃腸功效紊亂：應(yīng)激性潰瘍，胃排空延緩，腸道粘膜通透性改變，菌群失調(diào)腹瀉(難辨梭型桿菌?)。

神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第29頁(yè)過(guò)分喂養(yǎng)危害CO2

產(chǎn)生過(guò)多分鐘通氣量增加呼吸功效不全

CO2

潴留造成COPD病人呼酸肺水腫增加心功效不全幾率高血糖脂質(zhì)堆積脂肪肝氮質(zhì)血癥水電解質(zhì)紊亂神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第30頁(yè)顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

方法－營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)1.5g/kg/d支鏈氨基酸，谷氨酰胺脂肪乳供能30%維生素及微量元素準(zhǔn)確總液體量及電解質(zhì)神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第31頁(yè)顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

方法－營(yíng)養(yǎng)素要素膳非要素膳疾病專用型配方Allinone神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第32頁(yè)LiverprotectionBloodsugarlevelStressLipids&GlucoseAminoAcidsAminoAcids1953NobelPrice全合一是唯一正確腸外營(yíng)養(yǎng)方式SirHansKrebs神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第33頁(yè)卡文、卡全配方表

卡文1440ml卡文1920ml卡全2053ml卡全1026ml氨基酸（克）34456834氮（克）5.47.210.85.4葡萄糖（克）97130200100脂肪（克）51688040總能量（千卡）100014001900900重量滲透壓約

830mosm/kgH2O約

1230mosm/kgH2O容積滲透壓約750mosm/L約1060mosm/LpH約5.6神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第34頁(yè)卡文、卡全加藥穩(wěn)定性表卡文1440ml卡文1920ml卡全2053ml卡文1026ml安達(dá)美1支（10ml）1支（10ml）2支（20ml）1支（10ml）水樂(lè)維他1支1支1支1支維他力匹特1支（10ml）1支（10ml）2支（20ml）1支（10ml）力太2瓶（200ml）3瓶（300ml）3瓶（300ml）1瓶（100ml）尤文1瓶（100ml）1瓶（100ml）1瓶（100ml）0.5瓶（50ml）神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第35頁(yè)顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

方法－時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)早期營(yíng)養(yǎng)支持主要性。腸外營(yíng)養(yǎng)在傷后就能夠開(kāi)始。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)須待腸鳴音恢復(fù)就可開(kāi)始，鼻空腸管，鼻胃管可在傷后24～48小時(shí)內(nèi)置入。神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第36頁(yè)TimingofadministrationofnutritionGuidelineRapp(1983)Hadley(1986)Young(1987)Sacks(1995)Taylor(1999)Minard()神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第37頁(yè)EarlyfeedingPatientswhowerenotfedwithin5and7daysafterTBIhada2-and4-foldincreasedlikelihoodofdeath,respectively.Theamountofnutritioninthefirst5dayswasrelatedtodeath;every10-kcal/kgdecreaseincaloricintakewasassociatedwitha30-40%increaseinmortalityrates.Thisheldupevenaftercontrollingforfactorsknowntoaffectmortality,includingarterialhypotension,age,pupillarystatus,initialGCSscore,andCTscanfindings.H?rtlREffectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury.JNeurosurg.Jul;109(1):50-6.神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第38頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)血流促進(jìn)胃腸道激素釋放吸收改進(jìn)腸黏膜屏障功效，降低腸道細(xì)菌易位和內(nèi)毒素吸收對(duì)物質(zhì)吸收有一定選擇性神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第39頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：符合人體生理要求，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)易吸收費(fèi)用低并發(fā)癥少，易管理

缺點(diǎn)：主要是增加吸入性肺炎發(fā)生機(jī)會(huì)方法：鼻胃管,鼻空腸管,胃造口,空腸造口采取均勻輸入法

神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第40頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)燒傷病人腸源性感染(Alexender)腸道是應(yīng)激反應(yīng)中心器官(Wilmore)Ifthegutfunction,usethegut!

Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit.Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第41頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PEG神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第42頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全營(yíng)養(yǎng)支持概念強(qiáng)調(diào)EN藥理作用

20%神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第43頁(yè)顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持路徑

－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)查胃滯留體位護(hù)理細(xì)節(jié)鎮(zhèn)靜肌松作用神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第44頁(yè)顱腦外傷病人營(yíng)養(yǎng)支持

路徑－腸外營(yíng)養(yǎng)缺點(diǎn)

靜脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

(感染、血?dú)庑?、?dǎo)管栓子……)

代謝并發(fā)癥

(肝臟瘀膽、骨病……)

曠置腸道，腸粘膜萎縮優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第45頁(yè)EnteralversusParenteralGrahm(1989)EN(jejunal)~EN(gastric)Young(1987)EN~PNBorzotta(1994)EN~PN神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第46頁(yè)神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第47頁(yè)氮平衡測(cè)定N(in)-proteinintake/6.25(g/day)N(out)-urineureaN/0.8(g/day)+Glloss(2-4g/day)+cutaneousloss(0-4g/day)Nitrogen(N)Balance=N(in)-N(out)Optimal=+2-4g/day神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第48頁(yè)VisceralProteinMarkersProteinMarkerNormalValuesHalfLife(days)Albumin>3.5mg/dl20Transferrin>200mg/dl8.5Prealbumin20-30mg/dl1.3Retinol-bindingprotein4-5mg/dl0.4神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第49頁(yè)免疫營(yíng)養(yǎng)概念谷氨酰胺Ε-3不飽和脂肪酸精氨酸核苷酸神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支持第50頁(yè)51

谷氨酰胺是腸道粘膜細(xì)胞主要能量起源和氮起源補(bǔ)充分夠谷氨酰胺-能保持或修復(fù)腸道形態(tài)結(jié)構(gòu)-維持腸道生理功效（分泌和吸收）-維持腸道正常通透性，預(yù)防細(xì)菌移位力太?——維持腸道粘膜完整性神經(jīng)外科營(yíng)養(yǎng)支