特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房

特重型開放性顱腦損傷護(hù)理查房吳潔芝特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第1頁16床楊倩女19歲診療:(一)特重型開放性顱腦損傷：1、廣泛腦挫裂傷并腦疝形成2、彌漫性腦腫脹3、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、雙側(cè)顴骨粉粹性骨折5、雙側(cè)前顱窩骨折并腦脊液漏6、右前額、右側(cè)顳枕部皮膚挫裂傷7、左側(cè)視神經(jīng)損傷待排（二）右足部外踝皮膚撕脫傷（三）右跟骨骨折（四）右側(cè)上頜骨骨折（五）兩肺挫傷（六）肝、脾挫傷待排特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第2頁患者入院情況2小時(shí)前，患者乘摩托車發(fā)生車禍，當(dāng)即昏迷，伴頭面部、全身多處活動(dòng)性出血，右足踝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)至足跟部軟組織缺損，呼吸急促，四肢濕冷，全身大汗淋漓；入院體查：神志深昏迷，GCS評(píng)分4分，E1V1M2，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)直徑約4.0mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑約5.0mm，對(duì)光反射消失，雙眼青紫腫脹，雙眼“熊貓眼征”，雙眼球結(jié)膜充血，右前額見長約5.0cm不規(guī)則頭皮挫裂傷，傷口探查可見顱骨粉粹性骨折，可見少許腦組織外溢，右足部外踝可見大小約5*6cm皮膚撕脫，伸肌腱完全顯露，軟組織筋膜及肌腱挫裂嚴(yán)重，污染嚴(yán)重，逆行撕脫皮瓣血運(yùn)差，邊緣參差不齊，右足呈輕度垂足畸形，足部動(dòng)脈可，各足趾末梢血運(yùn)可，四肢肌張力適中，深淺反射均消失。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第3頁患者試驗(yàn)室檢驗(yàn)特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第4頁診療過程急診氣管插管全麻下行“冠狀切口雙額開顱去骨瓣減壓術(shù)+雙側(cè)硬膜下開顱血腫去除術(shù)+右足撕脫傷清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)入后予生命體征監(jiān)護(hù)，監(jiān)測中心靜脈壓，呼吸機(jī)輔助通氣，主動(dòng)擴(kuò)容糾正休克，止血，制酸護(hù)胃，抗感染，營養(yǎng)神經(jīng)，預(yù)防癲癇等治療。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第5頁診療過程患者入ICU時(shí)帶入左右硬膜外引流管，引出血性液，帶入氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，右足撕脫傷后經(jīng)負(fù)壓引出中等量紅色血性液體；術(shù)后第一天，患者間斷發(fā)燒，最高體溫38.4度，心率最快128次/分，雙側(cè)瞳孔圓形不等大，右側(cè)直徑約2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，左側(cè)直徑約3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，患者血鈉高，改用5%葡萄糖注射液配用藥品；監(jiān)測血糖，加用胃腸道營養(yǎng)，并給予無菌注射用水100ml/h，方便糾正高鈉血癥，仍有代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉靜脈滴注同時(shí)給予口服碳酸氫鈉片劑；患者右顱底骨折，經(jīng)口氣管插管可能造成顱底感染，予氣管切開；術(shù)后第二天，最高體溫38.5度，胸部CT平掃示兩肺挫傷，右側(cè)胸腔中量積血，即在B超定位局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，共引出淡紅色胸腔積液600ml；術(shù)后第三天，患者體溫最高38.7，已拔除硬膜外引流管，復(fù)查生化提醒高鈉、高氯、低鉀等電解質(zhì)失調(diào)，繼續(xù)加量予滅菌注射用水稀釋體液，同時(shí)補(bǔ)鉀。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第6頁診療過程術(shù)后第四-七天，予氣管切開中流量吸氧，患者腦腫脹高峰期，予加強(qiáng)脫水力度，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡；術(shù)后第八天，查血常規(guī)示白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞升高，考慮存在感染，予腰椎穿刺，取腦脊液行常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢驗(yàn)；術(shù)后第十天，患者仍重復(fù)發(fā)燒，復(fù)查血常規(guī)提醒白細(xì)胞處于高值，予拔除右足VSD引流管并清創(chuàng)包扎；特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第7頁轉(zhuǎn)出ICU時(shí)情況患者連續(xù)淺昏迷狀態(tài)，GSC評(píng)分9分，經(jīng)氣管切口中流量吸氧，SPO2維持在98-100%。連續(xù)發(fā)燒，體溫波動(dòng)在36.9至38.7度，予冰毯降溫后體溫降至正常，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。痰培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長；嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌；右足傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：熱帶假絲酵母生長；耐甲氧西林凝固酶陰性表皮葡萄球菌特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第8頁特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第9頁相關(guān)概念一顱腦損傷：

顱部包含頭皮和顱骨

腦部泛指腦組織、腦血管和腦脊液

包含原發(fā)性顱腦損傷和繼發(fā)性腦損傷

二、顱底骨折

1前顱窩骨折普通傷情重，熊貓眼征，有腦脊液鼻漏，嗅視神經(jīng)損傷；2中顱窩骨折：有腦脊液鼻漏或耳漏，面、聽神經(jīng)損傷，氣顱等；3、后顱窩骨折：乳突區(qū)瘀斑、后組顱神經(jīng)損傷等表現(xiàn)。三．腦挫裂傷病理腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜尚完整者。腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。二者常同時(shí)存在，故合稱腦挫裂傷

四開放性腦損傷定義由銳器或火器傷直接引發(fā)，皆伴有頭皮裂傷、顱骨骨折、硬膜破裂或腦脊液漏

特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第10頁GSC評(píng)分GCS=E分+M分+V分最小為3，最大為15分?！?示有昏迷≥9示無昏迷<8——嚴(yán)重?fù)p傷9~11中度損傷≥12——輕度損傷特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第11頁腦挫裂傷臨床表現(xiàn)1、意識(shí)障礙。受傷后馬上出現(xiàn)，超出30分鐘，重者連續(xù)昏迷。2、局灶癥狀與體征。3、頭痛與惡心嘔吐。4、顱內(nèi)壓增高與腦疝。5、CT檢驗(yàn)證實(shí)。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第12頁重癥顱腦損傷治療（1）嚴(yán)密觀察病情改變；（2）普通處理：體位（頭抬高30度），保持呼吸道通暢（深昏迷者盡早氣管切開），注意營養(yǎng)，躁動(dòng)及疼痛處理，控制高熱。（3）預(yù)防感染。（4）防治腦水腫：ICP維持在90～200mmH2O，確保腦正常血流量（54～65ml/100g/min）和腦灌注壓。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第13頁防治腦水腫方法：1)

脫水（提升血漿滲透壓）：20%甘露醇250ml

VD

3/日；25%白蛋白50ml

VD

1/日；速尿40mg

im/iv。2)

限制入量：10%GS

1000～1500ml/日3)

冬眠低溫治療：冬眠合劑（氯丙嗪,異丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降溫至33～34℃（肛溫），有時(shí)局部用頭部降溫。

特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第14頁防治腦水腫4)

糖皮質(zhì)激素（含有穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)→減低腦血管通透性，恢復(fù)BBB功效→改進(jìn)腦水腫）:

地塞米松10mg

VD

2/日。5)

巴比妥治療（去除自由基，降低腦代謝→改進(jìn)腦缺血和缺氧）：戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉3～5mg/kg

一次給予，以后按1～2mg/kg

維持，使病人處于連續(xù)睡眠狀態(tài)。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第15頁防治腦水腫6)

氧氣治療：提升血氧濃度，減低pCO2，使腦血管收縮,血容量下降，從而使ICP下降。7)

過分換氣：借輔助呼吸，間斷性正壓呼吸或正負(fù)壓通氣等方法→使pCO2下降到3.3～4.0kPa，氣管內(nèi)壓不超出2.67kPa，可取得連續(xù)5小時(shí)降壓效果特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第16頁重癥顱腦損傷治療（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥和促醒劑：克腦迷，醒腦靜，胞二磷膽鹼，能量合劑,NGF，GM-1等。（6）高壓氧療：大大提升組織含氧量→中止因腦缺血缺氧而致腦水腫惡性循環(huán)→預(yù)防腦外傷后遺癥有主要作用。（7）對(duì)蛛血（外傷性）處理：①止血?jiǎng)?；②頭痛顯著則腰穿放出血性CSF，以減輕癥狀，同時(shí)注入空氣（10～15ml）,促進(jìn)CSF吸收，預(yù)防蛛網(wǎng)膜粘連特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第17頁護(hù)理診療1.并發(fā)癥：腦疝2.氣體交換受損3.清理呼吸道無效4.體溫升高5.電解質(zhì)紊亂6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量7.潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、尿路感染、便秘8.自理缺點(diǎn)與意識(shí)障礙相關(guān)9.皮膚完整性受損特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第18頁護(hù)理辦法一、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室平靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，普通每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無大便時(shí)，給予開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第19頁生命體征觀察特重型顱腦損傷患者多伴有復(fù)合傷，病情復(fù)雜多變，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征，生命體征反應(yīng)生命中樞功效及顱內(nèi)壓改變。血壓升高提醒顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸遲緩而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時(shí)，應(yīng)警覺有顱內(nèi)血腫或早期腦疝形成。體溫異常升高提醒有體溫調(diào)整中樞障礙或感染。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第20頁意識(shí)觀察強(qiáng)調(diào)是觀察意識(shí)改變過程；在觀察過程中要注意對(duì)患者各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫意識(shí)改變過程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多因?yàn)榧毙燥B內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后馬上深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對(duì)各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對(duì)光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第21頁瞳孔觀察強(qiáng)調(diào)注意觀察瞳孔改變情況。重癥患者需30分鐘-1小時(shí)觀察一次并統(tǒng)計(jì)。發(fā)覺雙側(cè)瞳孔由等圓等大改變?yōu)橐粋?cè)或雙側(cè)散大或不等大時(shí)，或是瞳孔對(duì)光反射由遲鈍變成消失時(shí)，應(yīng)馬上意識(shí)到是病情改變所致。注意與原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷判別。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第22頁氣道護(hù)理1、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，防止空氣干燥。2、親密觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔改變每0.5-1小時(shí)1次。3、監(jiān)測體溫每4小時(shí)1次。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第23頁氣道護(hù)理4、保持呼吸道通暢，預(yù)防腦缺氧。①隨時(shí)去除呼吸道分泌物、嘔吐物。

②翻身時(shí)給予拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。

③吸痰前先吸入純氧或過分通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，預(yù)防腦缺氧。

④痰液粘稠時(shí)，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時(shí)1次。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第24頁氣道護(hù)理⑤意識(shí)障礙、吞咽咳嗽障礙者，備氣管切開包于床旁。

⑥氣管切開者，注意無菌操作，做好氣切護(hù)理。

⑦給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，預(yù)防食物反流入氣道。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第25頁發(fā)燒護(hù)理一、區(qū)分發(fā)燒類型：感染性或者中樞性；1監(jiān)測病人體溫，每1-4小時(shí)1次。

2體溫>38.5℃以上，即采取降溫辦法（1）降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除棉被。（2）降溫毯連續(xù)降溫。

3.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降溫4.加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，及時(shí)翻身。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)癥處理6感染性發(fā)燒要了解抗生素應(yīng)用效果，幫助醫(yī)生發(fā)覺感染源特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第26頁意識(shí)障礙護(hù)理1監(jiān)測神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)病人對(duì)外界刺激反應(yīng)，每0.5-1小時(shí)1次。2保持病人本位舒適，給予翻身拍背，2h一次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，預(yù)防墜床。

（2）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼天天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5做好生理護(hù)理。

特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第27頁頭部引流管及足部VSD管道護(hù)理1、搖高床頭15-30o，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭；2、保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并統(tǒng)計(jì)引流液性質(zhì)和量；3、嚴(yán)防在搬動(dòng)過程中牽拉引流管預(yù)防引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無菌操作下用空針輕輕向外抽吸。4、外出檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)夾閉引流管，預(yù)防引流液倒流引發(fā)逆行感染；5、保持右足部VSD薄膜敷料密閉性，連續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓應(yīng)低于5mmhg。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第28頁電解質(zhì)紊亂1.遵囑抽血監(jiān)測腎功及離子四項(xiàng)等改變，遵醫(yī)囑給予滅菌注射用水經(jīng)胃腸道吸收，以降低血鈉。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第29頁飲食護(hù)理6．飲食護(hù)理給予鼻飼瑞先，鼻飼溫度為38-40度,灌注速度不易過快，以免造成食管反流，引發(fā)吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)依據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第30頁潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血1監(jiān)測意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。

2防止顱內(nèi)壓升高。

（1）遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥品。

（2）翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，防止頭部扭曲使呼吸不暢。

（3）保持呼吸道通暢；吸氧。

（4）保暖，預(yù)防因感冒發(fā)燒而增加腦耗氧量。

（5）保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。

（6）控制或降低癲癇發(fā)作。

（7）正確護(hù)理各種引流管。特重型開放性顱腦損傷的護(hù)理查房第31頁潛在并發(fā)癥--顱內(nèi)出血3一旦發(fā)覺顱內(nèi)出血征象，馬上匯報(bào)醫(yī)師，并遵醫(yī)囑處理。

（1）準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥品，觀察脫水效果。

（2）配合