信息化代醫(yī)療質(zhì)量控制管理

信息化代醫(yī)療質(zhì)量控制管理醫(yī)療改革面臨的三大矛盾高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)及低費(fèi)用支出需求的無(wú)限性醫(yī)?；鸹I措情況的有限性2 解決辦法：

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的過(guò)程管理，通過(guò)醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量有效的、不間斷的醫(yī)療質(zhì)量控制管理。3醫(yī)療質(zhì)量管理（medical

quality

management）

醫(yī)療質(zhì)量管理涵蓋醫(yī)療結(jié)構(gòu)（包括醫(yī)院組織、人員素質(zhì)、硬件設(shè)備）、醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療結(jié)果三個(gè)層面。4目的： 優(yōu)質(zhì)、高效、低耗

分類：醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程管理醫(yī)療質(zhì)量終末管理5醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理指標(biāo)醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度，如：三級(jí)查房制度交接班制度首診負(fù)責(zé)制突發(fā)事件緊急救治方案術(shù)前討論制度疑難病例討論制度傳染病報(bào)告制度一系列醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量指標(biāo)，如：病歷優(yōu)良/合格率醫(yī)技檢查申請(qǐng)單/報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率會(huì)診申請(qǐng)單/記錄單書(shū)寫(xiě)合格率6醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程管理指標(biāo) 目前較為流行的過(guò)程指標(biāo)主要包括：

床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、人均門(mén)診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數(shù)、門(mén)診收治待診率、患者平均醫(yī)療費(fèi)用支出情況、藥費(fèi)占總費(fèi)用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、及時(shí)檢查/治療的執(zhí)行率，入院3日確診率、藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率、抗生素使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率、I級(jí)切口感染率、治療方案錯(cuò)誤發(fā)生率、處方合格率、標(biāo)本采集合格率、物理診斷與儀器設(shè)備檢查符合率、術(shù)前診斷與病理結(jié)果符合率、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療投訴率等反應(yīng)診療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費(fèi)用合理性及社會(huì)滿意度的動(dòng)態(tài)指標(biāo)。7醫(yī)療質(zhì)量終末管理指標(biāo)

目前主要采用反應(yīng)診療結(jié)果的的一些指標(biāo)，如：治愈率好轉(zhuǎn)率死亡率術(shù)后10日病死率危重病人搶救成功率8 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院是一所擁有1000多張病床的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，近10年來(lái)，醫(yī)院建立了一整套行之有效的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

醫(yī)院把醫(yī)療管理理念、行為準(zhǔn)則通過(guò)信息系統(tǒng)融入到醫(yī)療質(zhì)量管理的全過(guò)程中，在HIS系統(tǒng)中，通過(guò)提示、禁止、匯總考核等方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和控制，從終末質(zhì)量控制向環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的轉(zhuǎn)變，從事后管理向事前管理轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)管理向主動(dòng)管理轉(zhuǎn)變，面向醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確的信息服務(wù)。

9護(hù)理質(zhì)量控制10醫(yī)囑系統(tǒng)

醫(yī)保病人使用限制藥品的控制： 判斷病人是否有該種診斷，如有則允許錄入限制藥品；如沒(méi)有該診斷，則不允許錄入，并提示：需要病人同意自費(fèi)使用。111213三聯(lián)抗生素使用的限制： 抗生素分三級(jí)使用和管理：根據(jù)抗生素特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)以及本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗生素分為三級(jí)，并設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)師使用抗生素的權(quán)限，系統(tǒng)限制每個(gè)醫(yī)生只能使用規(guī)定的抗生素。

141516對(duì)于欠費(fèi)病人提示“該病人已欠費(fèi)”，要求病人及時(shí)繳費(fèi)，以避免影響治療。

171819醫(yī)保病人藥品比例的提示： 對(duì)于有自費(fèi)比例的藥品在錄入時(shí)，提示該藥品的自負(fù)比例，并對(duì)病人告知。202122皮試藥品的提醒功能：需要皮試的藥品提示“需要皮試”。

232425麻醉精神類藥品錄入，必須要求錄入診斷和身份證號(hào)碼。

262728護(hù)理病歷

通過(guò)護(hù)士醫(yī)生工作站護(hù)理病歷錄入，對(duì)護(hù)理病歷中沒(méi)有達(dá)到條件的或者沒(méi)有按照條件執(zhí)行的紀(jì)錄匯總反饋，由護(hù)理部實(shí)施獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。29對(duì)一般患者護(hù)理紀(jì)錄要求：（1）新病人入院三天內(nèi)護(hù)理記錄單上必須有一次記錄。（2）T≥38.5℃8小時(shí)內(nèi)有記錄2次。（3）5天無(wú)大便者次日有記錄。（4）大便>5次/天8小時(shí)內(nèi)有記錄。（5）體溫低于35度以下8小時(shí)內(nèi)有記錄2次。（6）首次記錄中存在的問(wèn)題（預(yù)先設(shè)定陽(yáng)性指標(biāo)），一般護(hù)理記錄中有反映。（7）首次記錄無(wú)空項(xiàng)（通過(guò)軟件設(shè)置，有空項(xiàng)無(wú)法保存信息）。首次護(hù)理記錄24小時(shí)完成。

30體溫質(zhì)控31紀(jì)錄檢查3233醫(yī)療質(zhì)量控制

34門(mén)診醫(yī)生工作站

診斷的錄入：要求處方必須要有診斷，沒(méi)有診斷不于保存。

353637藥品數(shù)量的控制： 西藥不能超過(guò)5個(gè)，成藥不能超過(guò)2個(gè)，超過(guò)不可以保存。

383940醫(yī)保病人使用限制藥品的控制： 醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)，判斷診斷是否在相應(yīng)的診斷范圍中，如在則可開(kāi)處方，不在則不能開(kāi)此藥，并提示此藥品的用藥范圍。

414243處方金額的控制，根據(jù)醫(yī)生職稱控制單張?zhí)幏娇偨痤~，主任不限制，住院及主治500以內(nèi)，超過(guò)不可以保存。

444546麻醉藥品的控制，用法和用量，如杜冷丁只能onceQD,用量不能超過(guò)控制量。

47484950515253肺結(jié)核病人的控制使用二種以上（含二種）結(jié)核類藥品，錄入診斷中包含結(jié)核二字，當(dāng)錄入肺結(jié)核時(shí)，不能在本院就診。

5455565758使用需要皮試藥品時(shí)，提示要求必須做皮試，皮試為陽(yáng)性時(shí)，必須要求醫(yī)生重新開(kāi)處方，否則不可以收費(fèi)。

596061醫(yī)保自付比例的提醒功能： 對(duì)于有自費(fèi)比例的藥品在錄入時(shí)，提示該藥品的自負(fù)比例，并對(duì)病人告知。626364三聯(lián)抗生素使用的限制： 抗生素分三級(jí)使用和管理：根據(jù)抗生素特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥性、不良反應(yīng)以及本地社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗生素分為三級(jí)，并設(shè)定不同級(jí)別醫(yī)師使用抗生素的權(quán)限，系統(tǒng)限制每個(gè)醫(yī)生只能使用規(guī)定的抗生素。

656667靜脈輸液藥品一組不能超過(guò)5個(gè)。

686970住院電子病歷

按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，規(guī)定病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范以及完成的時(shí)間，并根據(jù)醫(yī)生完成情況，生成報(bào)表匯總至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，以提高病案撰寫(xiě)質(zhì)量和工作效率。

71 具體要求有：（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（3）手術(shù)記錄由手術(shù)者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者的簽名。（4）術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書(shū)寫(xiě)完成。（5）搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。搶救過(guò)程中下達(dá)的口頭醫(yī)囑、護(hù)理應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

72（6）出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（7）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（8）死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成（9）病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（10）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師、查房每周1-2次；主抬醫(yī)師查房每日l(shuí)次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日查房2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成；內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)；補(bǔ)充的病史的體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

7374757677臨床路徑78 根據(jù)《蘇州市職工生育保險(xiǎn)管理辦法》，按照蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心要求，我們對(duì)職工的生育保險(xiǎn)采用臨床路徑的辦法，達(dá)到優(yōu)化治療、控制費(fèi)用的要求。

79針對(duì)生育或計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)中的若干病種，根據(jù)本院該病種患者的平均住院日，該病種的治療、護(hù)理、輔助檢查、化驗(yàn)、用藥等常規(guī)性的信息，該病種的可能的并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用信息(含成本／效益比)等，制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方案，使其符合蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心要求。

80序號(hào)項(xiàng)目名稱生育基金結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)1宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)1002宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)803輸卵管節(jié)育術(shù)3004輸精管結(jié)扎術(shù)3005避孕藥皮下埋植1006避孕藥皮下埋植取出術(shù)1007藥物性流產(chǎn)3008人工流產(chǎn)3009中期門(mén)診引產(chǎn)60010中期住院引產(chǎn)150011順產(chǎn)接生230012難產(chǎn)接生300013剖宮產(chǎn)術(shù)450014輸卵管吻合200015輸精管吻合120081提供快速構(gòu)建模板的能力，提供直觀和簡(jiǎn)易的工具組，快速把標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方案構(gòu)建出臨床路徑模型，其中包括該病種的治療、護(hù)理、輔助檢查、化驗(yàn)、用藥等常規(guī)性的信息，以及發(fā)生變化如何處理的其他醫(yī)療活動(dòng)的信息。82模板：護(hù)理模板：產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)術(shù)前護(hù)理常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)難產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理常規(guī)手術(shù)模板 根據(jù)不同手術(shù)，有不同的模板。83提供快速臨床信息反饋能力，將臨床信息快速反饋