信息化代醫(yī)療質量控制管理

信息化代醫(yī)療質量控制管理醫(yī)療改革面臨的三大矛盾高質量醫(yī)療服務及低費用支出需求的無限性醫(yī)?；鸹I措情況的有限性2 解決辦法：

強化醫(yī)院醫(yī)療質量的過程管理，通過醫(yī)院信息化建設實現(xiàn)醫(yī)院質量有效的、不間斷的醫(yī)療質量控制管理。3醫(yī)療質量管理（medical

quality

management）

醫(yī)療質量管理涵蓋醫(yī)療結構（包括醫(yī)院組織、人員素質、硬件設備）、醫(yī)療過程和醫(yī)療結果三個層面。4目的： 優(yōu)質、高效、低耗

分類：醫(yī)療質量基礎管理醫(yī)療質量過程管理醫(yī)療質量終末管理5醫(yī)療質量基礎管理指標醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度，如：三級查房制度交接班制度首診負責制突發(fā)事件緊急救治方案術前討論制度疑難病例討論制度傳染病報告制度一系列醫(yī)療文書質量指標，如：病歷優(yōu)良/合格率醫(yī)技檢查申請單/報告單書寫合格率會診申請單/記錄單書寫合格率6醫(yī)療質量過程管理指標 目前較為流行的過程指標主要包括：

床位使用率、床位周轉率、人均門診量、平均住院日、每床平均收治疑難危重病例數、門診收治待診率、患者平均醫(yī)療費用支出情況、藥費占總費用比例情況、出入院診斷符合率、誤診率、漏診率、診斷困難發(fā)生率、及時檢查/治療的執(zhí)行率，入院3日確診率、藥物毒副反應發(fā)生率、抗生素使用率、醫(yī)院感染發(fā)生率、I級切口感染率、治療方案錯誤發(fā)生率、處方合格率、標本采集合格率、物理診斷與儀器設備檢查符合率、術前診斷與病理結果符合率、醫(yī)療護理差錯發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)療投訴率等反應診療質量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費用合理性及社會滿意度的動態(tài)指標。7醫(yī)療質量終末管理指標

目前主要采用反應診療結果的的一些指標，如：治愈率好轉率死亡率術后10日病死率危重病人搶救成功率8 蘇州大學附屬第一醫(yī)院是一所擁有1000多張病床的綜合性三級甲等醫(yī)院，近10年來，醫(yī)院建立了一整套行之有效的醫(yī)療質量管理體系。

醫(yī)院把醫(yī)療管理理念、行為準則通過信息系統(tǒng)融入到醫(yī)療質量管理的全過程中，在HIS系統(tǒng)中，通過提示、禁止、匯總考核等方式，實現(xiàn)醫(yī)療服務過程的環(huán)節(jié)質量實時監(jiān)測和控制，從終末質量控制向環(huán)節(jié)質量控制的轉變，從事后管理向事前管理轉變，從被動管理向主動管理轉變，面向醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員，為醫(yī)院的醫(yī)療管理提供實時、高效、準確的信息服務。

9護理質量控制10醫(yī)囑系統(tǒng)

醫(yī)保病人使用限制藥品的控制： 判斷病人是否有該種診斷，如有則允許錄入限制藥品；如沒有該診斷，則不允許錄入，并提示：需要病人同意自費使用。111213三聯(lián)抗生素使用的限制： 抗生素分三級使用和管理：根據抗生素特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應以及本地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗生素分為三級，并設定不同級別醫(yī)師使用抗生素的權限，系統(tǒng)限制每個醫(yī)生只能使用規(guī)定的抗生素。

141516對于欠費病人提示“該病人已欠費”，要求病人及時繳費，以避免影響治療。

171819醫(yī)保病人藥品比例的提示： 對于有自費比例的藥品在錄入時，提示該藥品的自負比例，并對病人告知。202122皮試藥品的提醒功能：需要皮試的藥品提示“需要皮試”。

232425麻醉精神類藥品錄入，必須要求錄入診斷和身份證號碼。

262728護理病歷

通過護士醫(yī)生工作站護理病歷錄入，對護理病歷中沒有達到條件的或者沒有按照條件執(zhí)行的紀錄匯總反饋，由護理部實施獎懲激勵機制。29對一般患者護理紀錄要求：（1）新病人入院三天內護理記錄單上必須有一次記錄。（2）T≥38.5℃8小時內有記錄2次。（3）5天無大便者次日有記錄。（4）大便>5次/天8小時內有記錄。（5）體溫低于35度以下8小時內有記錄2次。（6）首次記錄中存在的問題（預先設定陽性指標），一般護理記錄中有反映。（7）首次記錄無空項（通過軟件設置，有空項無法保存信息）。首次護理記錄24小時完成。

30體溫質控31紀錄檢查3233醫(yī)療質量控制

34門診醫(yī)生工作站

診斷的錄入：要求處方必須要有診斷，沒有診斷不于保存。

353637藥品數量的控制： 西藥不能超過5個，成藥不能超過2個，超過不可以保存。

383940醫(yī)保病人使用限制藥品的控制： 醫(yī)生開處方時，判斷診斷是否在相應的診斷范圍中，如在則可開處方，不在則不能開此藥，并提示此藥品的用藥范圍。

414243處方金額的控制，根據醫(yī)生職稱控制單張?zhí)幏娇偨痤~，主任不限制，住院及主治500以內，超過不可以保存。

444546麻醉藥品的控制，用法和用量，如杜冷丁只能onceQD,用量不能超過控制量。

47484950515253肺結核病人的控制使用二種以上（含二種）結核類藥品，錄入診斷中包含結核二字，當錄入肺結核時，不能在本院就診。

5455565758使用需要皮試藥品時，提示要求必須做皮試，皮試為陽性時，必須要求醫(yī)生重新開處方，否則不可以收費。

596061醫(yī)保自付比例的提醒功能： 對于有自費比例的藥品在錄入時，提示該藥品的自負比例，并對病人告知。626364三聯(lián)抗生素使用的限制： 抗生素分三級使用和管理：根據抗生素特點、臨床療效、細菌耐藥性、不良反應以及本地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗生素分為三級，并設定不同級別醫(yī)師使用抗生素的權限，系統(tǒng)限制每個醫(yī)生只能使用規(guī)定的抗生素。

656667靜脈輸液藥品一組不能超過5個。

686970住院電子病歷

按照《病歷書寫基本規(guī)范》，規(guī)定病歷書寫規(guī)范以及完成的時間，并根據醫(yī)生完成情況，生成報表匯總至醫(yī)務處，由醫(yī)務處制定相應的獎懲激勵機制，以提高病案撰寫質量和工作效率。

71 具體要求有：（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經治醫(yī)師于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄由經治醫(yī)師或者值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成。（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。（3）手術記錄由手術者手術后24小時內完成，特殊情況下可由第一助手書寫，但應當有手術者的簽名。（4）術后首次病程記錄應當由參加手術的醫(yī)師在患者手術后及時書寫完成。（5）搶救記錄由參加搶救的經治醫(yī)師在搶救結束后6小時內據實補記。搶救過程中下達的口頭醫(yī)囑、護理應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。

72（6）出院記錄由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成。（7）死亡記錄由經治醫(yī)師在患者出院24小時內完成。（8）死亡討論記錄于患者死亡1周內完成（9）病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（10）上級醫(yī)師查房時間：科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)師、查房每周1-2次；主抬醫(yī)師查房每日l次，住院醫(yī)師對所管病人每日查房2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成；內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務；補充的病史的體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

7374757677臨床路徑78 根據《蘇州市職工生育保險管理辦法》，按照蘇州市社會保險基金管理中心要求，我們對職工的生育保險采用臨床路徑的辦法，達到優(yōu)化治療、控制費用的要求。

79針對生育或計劃生育醫(yī)療服務中的若干病種，根據本院該病種患者的平均住院日，該病種的治療、護理、輔助檢查、化驗、用藥等常規(guī)性的信息，該病種的可能的并發(fā)癥、醫(yī)療費用信息(含成本／效益比)等，制定標準的臨床治療方案，使其符合蘇州市社會保險基金管理中心要求。

80序號項目名稱生育基金結付標準1宮內節(jié)育器放置術1002宮內節(jié)育器取出術803輸卵管節(jié)育術3004輸精管結扎術3005避孕藥皮下埋植1006避孕藥皮下埋植取出術1007藥物性流產3008人工流產3009中期門診引產60010中期住院引產150011順產接生230012難產接生300013剖宮產術450014輸卵管吻合200015輸精管吻合120081提供快速構建模板的能力，提供直觀和簡易的工具組，快速把標準的臨床治療方案構建出臨床路徑模型，其中包括該病種的治療、護理、輔助檢查、化驗、用藥等常規(guī)性的信息，以及發(fā)生變化如何處理的其他醫(yī)療活動的信息。82模板：護理模板：產科護理常規(guī)術前護理常規(guī)產后護理常規(guī)難產術后護理常規(guī)剖宮產術后護理常規(guī)手術模板 根據不同手術，有不同的模板。83提供快速臨床信息反饋能力，將臨床信息快速反饋