(61)-外科感染外科學(xué)基本理論與實(shí)踐

外科感染（一）surgicalinfection教材

大綱要求1、掌握外科感染的分類、特點(diǎn)及常見菌種。2、掌握外科感染的發(fā)生、發(fā)展和防治原則。3、掌握癤、癰、丹毒、皮下急性蜂窩織炎、急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎的臨床表現(xiàn)和治療方法。4、掌握膿毒癥和菌血癥的概念，熟悉敗血癥和膿血癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。5、熟悉甲溝炎、膿性指頭炎等手部急性化膿性感染的臨床表現(xiàn)和治療方法。6、熟悉破傷風(fēng)、氣性壞疽的臨床表現(xiàn)和防治。7、了解外科應(yīng)用抗菌藥的原則。概覽概論淺部組織細(xì)菌性感染手部急性化膿性細(xì)菌感染膿毒癥有芽胞厭氧菌感染外科應(yīng)用抗菌藥的原則

一、概論概念分類致病因素易感因素及損傷病理臨床表現(xiàn)診斷治療概念1、感染：病原體（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等）入侵機(jī)體引起的局部或者全身炎癥反應(yīng)。2、外科感染（surgicalinfection）：需要外科處理的感染，包括與手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷相關(guān)的感染。

特點(diǎn)常為多種細(xì)菌混合型感染。

局部癥狀明顯——紅腫熱痛功能障礙

多為器質(zhì)性病變。常有組織化膿壞死或需外科處理。分類1、非特異性（化膿性、一般性）感染常見致病菌：金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌等常見疾?。喊X、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等2、特異性感染（致病菌、病程演變、治療不同）常見致病菌：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、念珠菌等常見疾?。航Y(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌病等。按病菌種類和病變性質(zhì)分類按病程分類<3周急性感染3~8周亞急性感染>8周慢性感染分類1、條件（機(jī)會(huì)）性感染在人體局部或（和）全身抗感染能力降低的情況下，本來?xiàng)佑谌梭w但未致病的菌群可以變成致病微生物，所引起的感染稱為條件性或機(jī)會(huì)性感染。2、二重感染（菌群交替）廣譜抗生素長(zhǎng)期使用，使敏感菌受到抑制，不敏感菌（如真菌等）趁機(jī)在體內(nèi)繁殖生長(zhǎng)，造成二重感染，又稱菌群交替癥。3、醫(yī)院內(nèi)感染（等）醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。按發(fā)生條件分類：人體常見正常菌群部位常見菌種皮膚表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、恥垢桿菌等口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉?xiàng)U菌等胃正常一般無(wú)菌腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等人體常見正常菌群部位常見菌種皮膚表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌、恥垢桿菌等口腔鏈球菌（甲型或乙型）、乳酸桿菌、螺旋體、梭形桿菌、白色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、類白喉?xiàng)U菌等胃正常一般無(wú)菌腸道類桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌、厭氧性鏈球菌、糞鏈球菌、葡萄球菌、白色念球菌、乳酸桿菌、變形桿菌、破傷風(fēng)桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等鼻咽腔甲型鏈球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感桿菌、乙型鏈球菌、葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌等眼結(jié)膜皮表葡萄球菌、結(jié)膜干燥桿菌、類白喉?xiàng)U菌等陰道乳酸桿菌、白色念球菌、類白喉?xiàng)U菌、大腸桿菌等尿道表皮葡萄球菌、類白喉?xiàng)U菌、恥垢桿菌等致病因素病原菌：外科感染的發(fā)生與病原菌的數(shù)量與毒力有關(guān)。毒力：病原體形成毒素或胞外酶的能力以及入侵、穿透和繁殖的能力。宿主抵抗力：固有免疫特異性免疫致病因素1.金黃色葡萄球菌血漿凝固酶2.溶血性鏈球菌溶血素、鏈激酶、透明質(zhì)酸酶3.破傷風(fēng)梭菌破傷風(fēng)毒素4.梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣常見病原菌易感因素1.皮膚粘膜病變?nèi)睋p2.留置導(dǎo)管處置不當(dāng)3.管腔阻塞，內(nèi)容物淤積4.異物與壞死組織5.局部組織血流障礙或水腫、積液局部：易感因素1.創(chuàng)傷：嚴(yán)重?fù)p傷、大面積燒傷、休克2.慢性疾?。籂I(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥、肝硬化、貧血、低蛋白血癥、白血病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低、糖尿病3.年齡：嬰幼兒、高齡老人4.免疫抑制：使用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、化療、放療5.免疫缺陷：先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷全身：損傷病原體本身：增殖、胞外酶、毒素。宿主免疫應(yīng)答不當(dāng)。起病：病原體在局部引起的急性炎癥反應(yīng)。紅、腫、熱、痛、功能障礙等特征性表現(xiàn)發(fā)展：毒素、炎性介質(zhì)入血引起全身反應(yīng)。結(jié)局：取決于致病菌毒性、機(jī)體抵抗力、感染部位、治療措施。非特異性感染病理

病理

結(jié)局炎癥好轉(zhuǎn)抵抗力好、合理治療?！^快抑制病原體，清除產(chǎn)物，炎癥消退。局部化膿抵抗力好。——感染局限，產(chǎn)物、滲液積聚。小——吸收。大——破潰或引流。炎癥擴(kuò)散毒力強(qiáng)、數(shù)量多或抵抗力相對(duì)不足——菌血癥、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（機(jī)體過度反應(yīng)）。轉(zhuǎn)為亞急性或慢性炎癥病原體少量殘留——組織炎癥持續(xù)存在，中性粒細(xì)胞減少，成纖維細(xì)胞增多。抵抗力下降時(shí)可轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。臨床表現(xiàn)非特異性感染（局部）急性：紅、腫、熱、痛、功能障礙。慢性：局部腫脹或硬結(jié)，疼痛不明顯。器官功能障礙。臨床表現(xiàn)非特異性感染（全身）輕度：發(fā)熱，呼吸、心跳加快、頭痛、乏力、食欲不振、全身不適。重度：膿毒血癥、少尿、神志不清、酸中毒、休克、多器官功能障礙。診斷1.臨床檢查：病史、體格檢查進(jìn)行初步診斷。2.實(shí)驗(yàn)室檢查①白細(xì)胞計(jì)數(shù)②血常規(guī)、肝功能等③病原體檢查：涂片培養(yǎng)（需氧、厭氧、真菌、藥敏）④特殊（免疫學(xué)、分子生物學(xué)）3.影像學(xué)檢查（超聲、X線、CT、MRI等）預(yù)防1.防止病原體入侵加強(qiáng)宣教，注意衛(wèi)生。嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。2.加強(qiáng)免疫改善營(yíng)養(yǎng)（貧血、低蛋白血癥）。積極治療原發(fā)?。ㄌ悄虿?、尿毒癥）。有效的特異性免疫療法。有明確指證使用抗生素預(yù)防治療。必要時(shí)調(diào)整用藥（免疫抑制劑）。治療1.原則：消除病因、清除毒素、阻止病原菌生長(zhǎng)。2.局部：保護(hù)感染部位，避免受壓，適當(dāng)制動(dòng)。理療。外用藥物。手術(shù)治療——清創(chuàng)、引流。3.全身支持。主講：濱州醫(yī)學(xué)院唐健同學(xué)們下節(jié)課再見外科感染（二）surgicalinfection

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胸外科唐健副教授

二、淺部組織細(xì)菌性感染癤和癰急性蜂窩織炎丹毒淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎癤(furuncle)癤癰（carbuncle）癰（carbuncle）癤(furuncle)1、定義：?jiǎn)蝹€(gè)毛囊及周圍組織的急性細(xì)菌性化膿性炎癥。2、常見細(xì)菌：金黃色葡萄球菌。3、好發(fā)部位：毛囊及皮脂腺豐富處——頸項(xiàng)、頭面、背部。4、病因：皮膚不潔、擦傷、毛囊與皮脂腺分泌物排泄不暢、機(jī)體抵抗力降低（糖尿病——癤?。?。1.定義：鄰近的多個(gè)毛囊及其周圍組織同時(shí)發(fā)生的急性化膿性炎癥，也可由多個(gè)相鄰癤融合而成。2.常見細(xì)菌：金黃色葡萄球菌。3.好發(fā)部位：皮膚較厚——項(xiàng)、背部。4.病因：從毛囊底部→皮下延浸→沿深筋膜淺層向外周擴(kuò)展→上傳入毛囊→多膿頭。癰（carbuncle）危險(xiǎn)三角危險(xiǎn)三角：鼻、上唇及周圍。病菌→內(nèi)眥靜脈、眼靜脈→顱內(nèi)海綿狀靜脈竇→顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎。診斷診斷：病史+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏）。癤病——檢查血糖和尿糖、膿液培養(yǎng)等。鑒別診斷：癰皮脂腺囊腫感染——豆渣樣痤瘡癤和癰的治療預(yù)防：注意衛(wèi)生。治療：局部處理：紅腫階段：理療，中藥金黃散、玉露散、魚石脂軟膏，硫酸鎂。膿栓形成：苯酚或碘酊點(diǎn)涂，或剔除膿栓。膿腫形成：切開引流。24小時(shí)更換呋喃西林紗條。難以愈合可予植皮手術(shù)。藥物治療：對(duì)有全身癥狀、面癤、并發(fā)急性淋巴結(jié)炎、淋巴管炎的，可應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素類藥物。根據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥。糖尿?。航堤撬幬铩⒁葝u素。急性蜂窩織炎（acutecellulitis)1、定義：發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌性感染的（非化膿性炎癥）。2、常見細(xì)菌：溶血性鏈球菌。3、特點(diǎn)：炎癥不易局限，擴(kuò)散迅速，可在短時(shí)間內(nèi)引起廣泛的皮下組織炎癥、滲出，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合癥，但血培養(yǎng)常為陰性。（內(nèi)毒素血癥）。急性蜂窩織炎（acutecellulitis)臨床表現(xiàn)：淺部：紅腫熱痛—沿皮下擴(kuò)散，出現(xiàn)張力性水皰，疼痛加劇，臨近淋巴結(jié)腫大—水皰破潰，膚色變褐。深部：對(duì)應(yīng)部位癥狀，表皮癥狀不明顯。全身癥狀（寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、乏力、意識(shí)改變等）。急性蜂窩織炎（acutecellulitis)急性蜂窩織炎（特殊類型）產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：厭氧菌（產(chǎn)氣莢膜梭菌等）—臭味、捻發(fā)音。全身狀態(tài)惡化較快。下腹部、會(huì)陰多見。鑒別氣性壞疽—病變局限于皮下組織，不侵及肌層。新生兒皮下壞疽：金黃色葡萄球菌。好發(fā)于受壓處——背、臀部。新生兒背、臀受壓，皮損沾污→細(xì)菌侵入→皮紅稍硬→擴(kuò)大→中央變暗、軟，皮與皮下分離，皮膚浮動(dòng)感→化膿→波動(dòng)→中央壞死灰褐/黑色→破潰→患兒發(fā)熱拒乳、哭鬧不安、全身癥狀嚴(yán)重。易引起皮下組織廣泛壞死?？诘住㈩M下蜂窩織炎：小兒多見?？谇?、面部感染——波及咽喉，阻礙通氣——可累及縱隔。及時(shí)切開。急性蜂窩織炎診斷診斷：病史+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏）。鑒別診斷：產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎——?dú)庑詨木遥ㄓ绊懠∪猓瑝乃佬约⊙祝┬律鷥浩は聣木摇财げ?。小兒頜下急性蜂窩織炎——急性咽峽炎、腮腺炎。治療預(yù)防：注意衛(wèi)生，防治皮膚損傷，注意護(hù)理。治療：局部處理：早期：魚石脂軟膏、硫酸鎂。膿腫形成：切開引流。特殊類型及早切開減壓。產(chǎn)其性皮下蜂窩織炎及時(shí)隔離，過氧化氫。藥物治療：青霉素類或頭孢類（大劑量，兩周）。厭氧菌感染可加用甲硝唑。對(duì)癥處理。丹毒(erysipelas)

丹毒定義：皮膚淋巴管網(wǎng)受到乙型溶血鏈球菌感染所致急性非化膿性炎癥。常見細(xì)菌：乙型溶血性鏈球菌。好發(fā)部位：下肢、面部。特點(diǎn)：多先有遠(yuǎn)端皮膚病損。蔓延較快，長(zhǎng)累及引流區(qū)淋巴結(jié)。少有組織壞死或化膿，但全身癥狀明顯。易復(fù)發(fā)。

丹毒臨床表現(xiàn)：起病急，開始即可有全身癥狀。多見于下肢：片狀紅疹，稍隆起、鮮紅、中間稍淡、邊界清楚，局部燒灼痛。向外擴(kuò)張時(shí)，中央紅腫消退為棕黃色，可有水皰。附近淋巴結(jié)大。皮膚及淋巴結(jié)少有化膿破潰?？捎腥砟摱景Y。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，皮膚增厚，形成“象皮腫”。

丹毒

丹毒臨床表現(xiàn)：起病急，開始即可有全身癥狀。多見于下肢：片狀紅疹，稍隆起、鮮紅、中間稍淡、邊界清楚，局部燒灼痛。向外擴(kuò)張時(shí)，中央紅腫消退為棕黃色，可有水皰。附近淋巴結(jié)大。皮膚及淋巴結(jié)少有化膿破潰?？捎腥砟摱景Y。反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴水腫，皮膚增厚，形成“象皮腫”。

丹毒預(yù)防：注意衛(wèi)生，防治皮膚損傷，防止交叉感染。治療：局部處理：早期：硫酸鎂。藥物治療：青霉素類或頭孢類（大劑量，兩周）。淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎定義：致病菌由破損皮膚、粘膜或感染病灶侵入淋巴流，引起淋巴管及淋巴結(jié)的急性炎癥。常見細(xì)菌：乙型溶血性鏈球菌。分類：淺層——丹毒、管狀淋巴管炎。深層。淋巴結(jié)炎。鑒別診斷：急性靜脈炎。急性淋巴管炎（acutelymphatitis）急性淋巴結(jié)炎（acutelymphadenitis）臨床表現(xiàn)網(wǎng)狀淋巴管炎:丹毒。管狀淋巴管炎（見于四肢，下肢多，常有手足癬感染）淺層淋巴管炎:皮膚表皮可見下一條或多條紅線。深部淋巴管炎:患肢腫脹、局部條形觸痛區(qū)。都可引起全身癥狀。急性淋巴結(jié)炎:早期可觸及腫大的淋巴結(jié)，壓痛。嚴(yán)重者局部紅、腫、熱、痛。炎癥擴(kuò)散，多個(gè)淋巴結(jié)感染、互相融合成炎性腫塊，壞死或形成膿腫。淺部急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎治療治療原發(fā)病灶?？咕刂委?。淋巴結(jié)炎形成膿腫可切開引流。主講：濱州醫(yī)學(xué)院唐健同學(xué)們下節(jié)課再見外科感染（三）

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胸外科唐健副教授

三、手部急性化膿性細(xì)菌感染甲溝炎(paronychia)

膿性指頭炎(felon)急性化膿性腱鞘炎(suppurativetenosynovitis)

化膿性滑囊炎3.掌深間隙急性細(xì)菌性感染手部解剖掌面表皮層厚且堅(jiān)韌，皮下有纖維組織索（掌腱膜），連接真皮層和骨膜，將掌面皮下組織分成小腔。掌面感染時(shí)小腔內(nèi)形成高壓，壓迫神經(jīng)，引起劇痛，進(jìn)一步壓迫血管可造成末節(jié)指骨缺血性壞死。掌面感染淋巴引流向手背，因此手背腫脹明顯。手部解剖腱鞘、滑囊與筋膜間隙溝通，感染后可蔓延全手，累及前臂。拇指、小指腱鞘分別與橈側(cè)、尺側(cè)滑液囊相通。食指、中指、環(huán)指腱鞘不與滑液囊相通甲溝炎定義：甲溝及其周圍組織的感染。病因：微小刺傷、倒刺、剪指甲過深。好發(fā)病原菌：金黃色葡萄球菌。膿性指頭炎定義：手指末節(jié)掌面的皮下化膿性感染。病因：由甲溝炎加重或指尖、指末節(jié)皮膚受傷。好發(fā)病原菌：金黃色葡萄球菌。病理甲溝炎:一側(cè)甲溝皮下紅腫、疼痛→波動(dòng)感＋（形成膿腫）→擴(kuò)展至甲根、另一側(cè)甲溝。向深層蔓延可形成指頭炎。指頭炎:指頭刺痛、發(fā)紅、輕度腫脹→腫脹加重、跳痛，畏寒、全身不適→疼痛減輕（麻痹）、皮色由紅轉(zhuǎn)白（局部組織趨于壞死）→皮膚破潰溢膿（指骨骨髓炎）→指骨壞死。治療甲溝炎:理療、魚石脂軟膏外敷，抗菌素→甲溝旁切開引流→拔甲術(shù)。指頭炎:平置患手和前臂，熱鹽水浸泡，理療、魚石脂軟膏外敷，抗菌素→及時(shí)切開引流。指頭炎切開引流：指神經(jīng)阻滯麻醉，末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切口，遠(yuǎn)端不超過甲溝的1/2、近端不超過指節(jié)橫紋，切斷皮下纖維索，剪去突出的脂肪，必要時(shí)在對(duì)側(cè)也做切口，剔除死骨，乳膠片引流。治療治療急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染手指和手掌的腱鞘、滑液囊:五個(gè)屈指肌腱被同名腱鞘包繞。小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相通，拇指的腱鞘與橈側(cè)滑液囊相通。尺、橈側(cè)滑液囊亦互相溝通。急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染手掌深部的間隙:位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為掌腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，被掌腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔分為尺側(cè)（掌中間隙）和橈側(cè)兩個(gè)間隙（魚際間隙）。急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和掌深間隙感染深部刺傷感染后發(fā)病，發(fā)展快，24h后疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯，病人均有全身癥狀。小指或拇指腱鞘炎能引起尺側(cè)或橈側(cè)滑囊炎。腱鞘炎患指明顯的均勻性腫脹（末節(jié)除外），皮膚極度緊張；患指所有關(guān)節(jié)輕度彎曲；微小的被動(dòng)伸指能引起劇烈疼痛；整個(gè)腱鞘均有壓痛。及時(shí)切開引流減壓，否則肌腱壞死，患指功能喪失。滑囊炎橈側(cè)滑囊炎:拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指和大魚際處壓痛尺側(cè)滑囊炎:小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，小指及無(wú)名指半屈位，伸直可引起劇烈疼痛治療早期切開引流減壓，防止肌腱壞死。

腱鞘炎:輕時(shí)可在腫脹腱鞘的遠(yuǎn)、近端各作一小切口，重時(shí)在手指?jìng)?cè)面作長(zhǎng)切口（縱行于中、近兩指節(jié)側(cè)面），認(rèn)清腱鞘，勿損傷血管和神經(jīng)?；已?尺、橈側(cè)滑囊炎，分別在小魚際和大魚際作切口引流?；已谆已讟飩?cè)滑囊炎:拇指腫脹、微屈、不能外展和伸直，拇指和大魚際處壓痛尺側(cè)滑囊炎:小魚際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，小指及無(wú)名指半屈位，伸直可引起劇烈疼痛手掌深部間隙感染1、掌中間隙感染多由中指和無(wú)名指的腱鞘炎蔓延所至2、魚際間隙感染多因示指腱鞘感染后引起3、直接刺傷后感染臨床表現(xiàn)和治療均有全身癥狀。掌中間隙感染:手掌心的正常凹陷消失，隆起、皮膚緊張、發(fā)白、壓痛明顯。手背部腫脹明顯。中指、無(wú)名指和小指半屈曲位，被動(dòng)伸直劇痛。治療:及早切開引流?？v行切開中指和無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過手掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋，撐開皮下達(dá)掌中間隙。臨床表現(xiàn)和治療魚際間隙感染：掌心凹陷仍在，大魚際和拇指蹼明顯腫脹、壓痛，示指半曲，拇指外展略屈、不能對(duì)掌，活動(dòng)受限。治療:大魚際最腫脹、波動(dòng)最明顯處切開引流。主講：濱州醫(yī)學(xué)院唐健同學(xué)們下節(jié)課再見外科感染（四）

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院胸外科唐健副教授

四、膿毒癥膿毒癥（sepsis)：是指因病原菌因素引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神智有明顯改變者，用以區(qū)分一般非侵入性的局部感染。鑒別：菌血癥、毒血癥。膿毒癥（常見致病菌）革蘭陰性桿菌——內(nèi)毒素大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌低溫、低血壓、低白細(xì)胞革蘭陽(yáng)性球菌——外毒素金黃色葡萄球菌腸球菌（腸道來源、耐藥性強(qiáng)）、表皮葡萄球菌無(wú)芽孢厭氧菌擬桿菌、梭狀桿菌（合并有氧菌感染，甲硝唑）易形成膿腫，膿液惡臭真菌二重感染，免疫抑制劑，深靜脈導(dǎo)管致病菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌真菌典型致病菌金黃色葡萄球菌腸球菌（腸道來源、耐藥性強(qiáng)）、表皮葡萄球菌大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌白色念珠菌毒素外毒素內(nèi)毒素

血培養(yǎng)陽(yáng)性率高高低原發(fā)病灶癰、急性蜂窩織炎、大面積燒傷、骨關(guān)節(jié)化膿性感染腸道感染、膽道感染、大面積燒傷二重感染寒戰(zhàn)少見多見多見發(fā)熱稽留熱或馳張熱間歇熱稽留熱或馳張熱皮疹多見少見少見昏迷譫妄多見少見淡漠、嗜睡肢冷紫紺少見多見多見少尿無(wú)尿不明顯明顯明顯感染性休克發(fā)生晚、持續(xù)時(shí)間短發(fā)生早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)低溫、低血壓、低白細(xì)胞發(fā)生較晚、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性膿腫常見少見少見并發(fā)心肌炎多見少見少見膿毒癥臨床表現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)，高溫達(dá)40-41℃，繼以高熱或低熱。頭痛、頭暈、神智淡漠或煩躁、惡心、腹脹、出冷汗。心率加快、呼吸急促肝脾腫大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸或皮下出血瘀斑。膿毒癥實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)20-30*10^9/L以上。寒戰(zhàn)發(fā)熱時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。注意厭氧菌、真菌培養(yǎng)。膿毒癥診斷、治療診斷：原發(fā)灶+臨床表現(xiàn)+輔助檢查治療：1、關(guān)鍵是原發(fā)灶的處理:清除壞死組織、異物、消滅死腔、膿液引流。2、抗菌素。3、支持療法。4、對(duì)癥處理。5、維護(hù)臟器功能，治療伴發(fā)疾病。五、有芽胞厭氧菌感染破傷風(fēng)氣性壞疽

破傷風(fēng)(tetanus)破傷風(fēng)病因與發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)梭菌為革蘭陽(yáng)性專性厭氧梭狀芽孢菌。破傷風(fēng)梭菌芽孢→經(jīng)傷口侵入機(jī)體（缺氧環(huán)境）形成增殖體→外毒素（主要是痙攣毒素）。死因多為窒息、心衰、肺部并發(fā)癥。易感因素：損傷后（外傷、拔牙等）產(chǎn)后（產(chǎn)婦、新生兒）痙攣毒素(神經(jīng)親和力)→延神經(jīng)內(nèi)膜和外膜的淋巴間隙或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的神經(jīng)軸上行→腦干、脊髓→抑制突觸釋放抑制性神經(jīng)介質(zhì)→隨意肌緊張、痙攣。交感神經(jīng)興奮→血壓↑心率↑體溫↑自汗。破傷風(fēng)病因與發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)桿菌缺氧組織壞死

傷口繁殖溶血毒素傷口繁殖交感神經(jīng)大汗血壓升高心率增速α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)抑制

橫紋肌緊陣發(fā)性痙攣破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)1、潛伏期:6~12天，1~2天，~月~年2、前驅(qū)期:發(fā)病前1~2天，乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、肌肉緊痛、反射亢進(jìn)。3、發(fā)作期:3~4周。緊張性收縮、陣發(fā)性痙攣。咀嚼肌→→張口困難、窒息↓面肌→→

苦笑面容

↓頸項(xiàng)肌→→頸項(xiàng)強(qiáng)直↓背脊肌→→角弓反張↓四肢肌→→屈膝彎肘半握拳↓膈肌、肋間肌→→呼吸困難

破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)發(fā)作持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，間歇期長(zhǎng)短不一神志清楚，表情痛苦。窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥緩解期:1~2周，肌肉緊張、反射亢進(jìn)恢復(fù)期：精神癥狀，可自行恢復(fù)。破傷風(fēng)診斷和鑒別診斷1、診斷:臨床表現(xiàn)＋外傷后的前驅(qū)癥狀（一般不需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診）2、鑒別診斷①化膿性腦膜炎②狂犬病破傷風(fēng)預(yù)防可以預(yù)防，及早徹底清創(chuàng)，改善局部血運(yùn)。1、自動(dòng)免疫:注射破傷風(fēng)類毒素。2、被動(dòng)免疫:注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）1500~3000U（1周追加注射）?；蛉梭w破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）250-500U（可保持4-5周）。次數(shù)類毒素用量ml

間隔時(shí)間基礎(chǔ)注射0.5首次0.54-8周0.50.5-1年強(qiáng)化注射0.55-7年破傷風(fēng)治療綜合治療:清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥1、傷口處理。過氧化氫。2、抗毒血清:及早應(yīng)用TAT10000-60000U肌注加靜滴，或TIG3000-6000U單次肌肉注射。3、控制和解除痙攣。①安定10mg。②10%水合氯醛。③冬眠Ⅰ號(hào)（氯丙嗪、異丙嗪各50mg，哌替啶100mg+5%GS250ml）靜滴。④2.5%硫噴妥鈉0.25~0.5g/次，緩慢靜推。4、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥:呼吸道并發(fā)癥、骨折、舌咬傷、褥瘡等。5、全身支持療法:水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)平衡。6、抗生素：青霉素。7、加強(qiáng)護(hù)理。破傷風(fēng)治療六、氣性壞疽氣性壞疽（gasgangrene）定義:由厭氧菌梭狀芽孢桿菌感染導(dǎo)致的肌壞死或肌炎，發(fā)展迅速，肌肉廣泛壞死，預(yù)后嚴(yán)重。致病菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌水腫桿菌腐敗桿菌溶組織桿菌等病因:深層肌肉廣泛性挫裂傷…下肢、結(jié)腸、膽囊手術(shù)…

嚴(yán)重廣泛損傷+缺氧環(huán)境（組織血運(yùn)障礙等）。氣性壞疽發(fā)病機(jī)理:

外毒素和酶