管道施工事故案例分享終演示文稿

管道施工事故案例分享終演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期四（優(yōu)選）管道施工事故案例分享終.現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期四第3

頁一、基本情況二、事故經(jīng)過三、事故原因分析四、事故教訓(xùn)“8.20”起重傷害事故分析現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期四第4

頁西氣東輸二線管道工程（東段）南昌-上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，線路長(zhǎng)度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2009年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程?hào)|段項(xiàng)目部，2010年3月14日開工。事故現(xiàn)場(chǎng)屬丘陵地貌，地勢(shì)起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，根據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機(jī)對(duì)口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長(zhǎng)45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。工程及事故現(xiàn)場(chǎng)自然環(huán)境狀況一、基本情況現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期四第5

頁2010年8月20日，建設(shè)公司西二線東段項(xiàng)目部安裝一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長(zhǎng)于洋帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長(zhǎng)張軍帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。5點(diǎn)10分，副機(jī)組長(zhǎng)張軍帶領(lǐng)本機(jī)組成員到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)（位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)），二、事故經(jīng)過安排70t吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工（劉思義）在溝上進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。張軍領(lǐng)著另一名力工（蘇明貴）到溝下做組對(duì)準(zhǔn)備工作?，F(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期四第6

頁5點(diǎn)40分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管機(jī)異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時(shí)躲避；溝下力工聽到警示后及時(shí)躲閃沒有受到傷害，張軍沒有反應(yīng)過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員及時(shí)對(duì)傷者進(jìn)行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打120。6點(diǎn)50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，隨車醫(yī)生對(duì)張軍進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)急救，但因傷勢(shì)過重?fù)尵葻o效死亡。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期四第7

頁死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。吉林油田建設(shè)公司在冊(cè)職工，1987年來油田參加工作，工種為管工，從事本工種8年。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期四第8

頁事故發(fā)生后，從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐一進(jìn)行排查，排除了吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個(gè)疑點(diǎn)，證實(shí)了吊管機(jī)在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個(gè)事情。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期四第9

頁吊管機(jī)制動(dòng)系統(tǒng)未失效三、事故原因分析操縱示意圖現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期四第10

頁吊帶未破損三、事故原因分析地面濕滑吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期四第11

頁吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。（一）直接原因三、事故原因分析頭部擠壓位置現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期四第12

頁一是施工人員存在不安全行為。操作人員站位錯(cuò)誤，違反了《管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書》（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五條第6.11款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對(duì)作業(yè)”的規(guī)定。二是吊重自身存在不安全狀態(tài)。吊管機(jī)行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)8米吊索下吊運(yùn)管線的軸向擺動(dòng)，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急情況，沒有采取有效的措施。三是施工環(huán)境存在不安全因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動(dòng)；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑。（二）間接原因三、事故原因分析現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期四第13

頁在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個(gè)方面一是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制不到位。施工前，對(duì)同時(shí)進(jìn)行溝上調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，施工組織設(shè)計(jì)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的安全施工要求及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。同時(shí)，也沒有對(duì)施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別，更沒有對(duì)作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別和控制。（三）管理原因三、事故原因分析現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期四第14

頁二是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理不到位。對(duì)于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對(duì)于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的機(jī)組長(zhǎng)沒有親自到場(chǎng)組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場(chǎng)施工組織混亂，安全監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)安全防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行調(diào)管作業(yè)。三是日常HSE管理不到位。該項(xiàng)目部對(duì)EPC批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和“兩書一表”執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。項(xiàng)目崗位員工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)施工人員對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，員工安全防范意識(shí)不強(qiáng)。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場(chǎng)問題和隱患沒有得到及時(shí)有效的整改。三、事故原因分析現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期四第15

頁一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)四、防范措施管道局“9.25”車輛傷害事故現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期四第16

頁9月25日，管道五公司CPP-521機(jī)組，在西氣東輸三線1標(biāo)A段AB073號(hào)樁進(jìn)行施工作業(yè)，此處為坡度14度的斜坡，土質(zhì)為戈壁卵石，作業(yè)形式為溝下焊接，鋼管直徑φ1219mm。上午8時(shí)40分，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)，開始沿逆氣流方向作業(yè)。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期四第17

頁12時(shí)10分，現(xiàn)場(chǎng)組對(duì)至第3根管滿足對(duì)口條件時(shí)，管工與電焊工一同到上一道口處取外對(duì)口器，氣焊工副機(jī)組長(zhǎng)在組對(duì)處等待。12時(shí)15分，副機(jī)組長(zhǎng)聽到吊管機(jī)履帶發(fā)出異常聲響，回頭看到險(xiǎn)情后，立刻大聲呼喊溝下人員緊急撤離，并向溝上跑去，路學(xué)斌與梅海強(qiáng)在聽到呼喊后也分別向溝上跑去。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期四第18

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此時(shí)，吊管機(jī)撞到第一臺(tái)根焊車后部，將根焊車及站在焊車和溝邊之間的副機(jī)組長(zhǎng)一起撞到溝下，焊車側(cè)翻到溝內(nèi)鋼管上，管子發(fā)生橫向位移將擠壓在鋼管與溝壁之間，后吊管機(jī)繼續(xù)前行并撞到第二臺(tái)熱焊車，吊管機(jī)底部頂住掉入管溝的焊車，履帶進(jìn)入管溝約3/4，最后懸空停住。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期四第19

頁 12時(shí)20分左右，現(xiàn)場(chǎng)險(xiǎn)情基本穩(wěn)定后，管工路學(xué)斌立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)進(jìn)行救援，同時(shí)撥打120急救電話，并按照事故報(bào)告程序向上級(jí)部門報(bào)告。13時(shí)09分，用附近另一機(jī)組皮卡車將緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院。13時(shí)45分，與120救護(hù)車在途中相遇，換車后于14時(shí)25分送達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院。下午15時(shí)，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?，F(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期四第20

頁傷亡人員基本情況：，男，1975年4月出生，中技文化，1996年10月參加工作，合同化員工，五公司CPP-521機(jī)組副機(jī)組長(zhǎng)。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期四第21

頁事故發(fā)生后，集團(tuán)公司安全環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般安全生產(chǎn)事故A級(jí)。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期四第22

頁吊管機(jī)操作手操作失誤，吊管機(jī)溜車撞翻焊接作業(yè)車將人撞入管溝，導(dǎo)致管線位移后人體受到擠壓。操作手在坡上駐車作業(yè)時(shí)，未將吊管機(jī)制動(dòng)鎖止機(jī)構(gòu)鎖死，由于精神不集中，發(fā)現(xiàn)溜車時(shí)未及時(shí)采取制動(dòng)措施，致使吊管機(jī)溜車后將第一臺(tái)焊接作業(yè)車撞翻溝內(nèi)，撞至第二臺(tái)焊接作業(yè)車時(shí)才停?。ㄒ唬┲苯釉蛉?、事故原因分析現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期四第23

頁一是施工人員存在不安全行為。吊管機(jī)操作手無內(nèi)部操作證，屬無內(nèi)部操作證違規(guī)操作。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，吊管機(jī)操作手于2010年3月取得由華北石油管理局特種設(shè)備安全檢查科頒發(fā)的吊管機(jī)操作人員資格證書。吊管機(jī)操作手沒有按照《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》第十條“特種設(shè)備操作人員實(shí)行‘雙證’管理”的規(guī)定取得管道局內(nèi)部操作證。二是自身存在不安全狀態(tài)?，F(xiàn)場(chǎng)坡道施工安全防護(hù)措施不到位，機(jī)組現(xiàn)場(chǎng)使用的防滑枕木經(jīng)長(zhǎng)期使用造成強(qiáng)度下降，卻沒有及時(shí)進(jìn)行檢查和更換。無法有效的抵御外力的撞擊。（二）間接原因三、事故原因分析現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期四第24

頁三、事故原因分析三是施工環(huán)境存在不安全因素。施工作業(yè)帶有14度的縱向坡度，土質(zhì)為戈壁卵石，不利于吊管機(jī)安全平穩(wěn)行駛和可靠制動(dòng)，安全風(fēng)險(xiǎn)增大現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期四第25

頁在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個(gè)方面一是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制不到位。施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)抽調(diào)施工操作人員，在現(xiàn)場(chǎng)施工環(huán)境、設(shè)備型號(hào)、配合人員等因素發(fā)生變更后，沒有重新組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析，沒有對(duì)變更的人員進(jìn)行再培訓(xùn)和能力評(píng)價(jià)，關(guān)鍵崗位人員的變更過于隨意。（三）管理原因三、事故原因分析現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期四第26

頁二兼職安全監(jiān)督員安排不合理。在大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，安排作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人兼管安全監(jiān)督工作，造成現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)職能并未真正落實(shí)，沒有做到監(jiān)管分開。三是設(shè)備管理不到位。設(shè)備操作手管理存在缺陷，對(duì)《管道局主要施工設(shè)備操作證管理辦法》執(zhí)行不到位。未對(duì)吊管機(jī)操作手及時(shí)進(jìn)行驗(yàn)證、申報(bào)和定級(jí)，也沒有按照第八條規(guī)定對(duì)吊管機(jī)操作手按照A、B、C三級(jí)進(jìn)行分類確定并上報(bào)局設(shè)備管理中心備案，導(dǎo)致操作手操作界面不清，讓操作技能和經(jīng)驗(yàn)不足的操作手在現(xiàn)場(chǎng)從事高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)。三、事故原因分析現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期四第27

頁一、事故經(jīng)過二、事故原因分析三、事故教訓(xùn)管道局“10.21”起重傷害事故現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期四第28

頁10月21日，管道五公司CPP-524機(jī)組按計(jì)劃到西三線西段1標(biāo)段A段AB030號(hào)樁施工,作業(yè)內(nèi)容為連頭管線預(yù)制，鋼管直徑φ1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030樁處已進(jìn)入連頭施工階段，二、事故經(jīng)過因此，CPP524機(jī)組拆分為兩個(gè)小機(jī)組，由其中一個(gè)14人的機(jī)組繼續(xù)在AB030樁施工。上午10時(shí)許，機(jī)組到達(dá)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施工前準(zhǔn)備?，F(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期四第29

頁10時(shí)30分，因預(yù)制二接一管段，需要將一根長(zhǎng)5.8m、重約3.2噸的短管吊運(yùn)至組對(duì)位置，由于短管直接放置在地面上，吊帶無法從鋼管底部穿過，機(jī)組安全員管工A便指揮40噸吊管機(jī)操作手用吊鉤直接二、事故經(jīng)過起吊短管的一端，在短管一頭吊起約500mm后，管工A將吊帶從短管上部中心位置拋到管子另一側(cè)的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊帶，此時(shí)吊鉤突然與管端滑脫，短管掉落將管工A壓在下面?，F(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期四第30

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見此情景，吊管機(jī)操作手立即鳴笛示警，技術(shù)員聽見笛音后向吊管機(jī)方向看去，發(fā)現(xiàn)管工A被壓在短管下面，立即大聲呼救，電焊工五人聽見呼救聲后，迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)施救。劉軍將吊管機(jī)大鉤重新掛在管端將短管吊起，幾人合力將壓在鋼管下的管工A救出。10時(shí)40分左右，二、事故經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)值班客車將管工A緊急送往新疆建設(shè)兵團(tuán)農(nóng)五師醫(yī)院救治，同時(shí)撥打120急救電話,并按照事故報(bào)告程序向上級(jí)和有關(guān)部門報(bào)告；12時(shí)左右到達(dá)農(nóng)五師醫(yī)院；12時(shí)22分，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期四第31

頁傷亡人員基本情況：男，36歲，技校畢業(yè)，1995年10月參加工作，合同化員工，管道五公司CPP-524機(jī)組管工,在機(jī)組拆分為小機(jī)組后擔(dān)任所在小機(jī)組的專職安全員。二、事故經(jīng)過現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期四第32

頁事故發(fā)生后，集團(tuán)公司安全環(huán)保與節(jié)能部、工程建設(shè)分公司和管道局組成事故聯(lián)合調(diào)查組，經(jīng)過對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，相關(guān)人員詢問和技術(shù)分析，事故聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故性質(zhì)為一般安全生產(chǎn)事故A級(jí)。三、事故原因分析直接原因間接原因

管理原因現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期四第33

頁一是施工人員存在不安全行為。鋼管臨時(shí)存放不合理，給事故埋下隱患。鋼管臨時(shí)存放不符合GB50369-2006《油氣長(zhǎng)輸管道工程施工及驗(yàn)收規(guī)范》7.3.4“管子宜鋪墊兩排枕木或沙袋，管子距地面的距離應(yīng)大于50mm”的要求。而是直接放在地面上，增大了再次吊管的難度和作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。（二）間接原因三、事故原因分析（一）直接原因鋼管從吊管機(jī)吊鉤上滑脫造成人體擠壓?，F(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期四第34

頁二是安全監(jiān)督。安全人員從事作業(yè)活動(dòng)，使安全監(jiān)督失效。安全員沒有履行安全員職責(zé)，擅自違章指揮吊管機(jī)進(jìn)行違規(guī)吊裝作業(yè)，并進(jìn)入吊物下進(jìn)行作業(yè)活動(dòng)，使作業(yè)活動(dòng)處于無安全監(jiān)督的狀態(tài)。三是自身安全意識(shí)不強(qiáng)。操作手未拒絕違章作業(yè)，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。吊管機(jī)操作手用吊鉤直接吊管口從事吊裝作業(yè)，無任何緊固和防滑措施，鋼管隨時(shí)可能滑落，使作業(yè)處于風(fēng)險(xiǎn)之中。管工兼職安全員，安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)能力差,嚴(yán)重違章，將身體伸向吊起的重物下面，使自己處于一觸即發(fā)的重度風(fēng)險(xiǎn)之中（二）間接原因三、事故原因分析現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期四第35

頁在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下幾個(gè)方面一是機(jī)組長(zhǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工疏于管理。事發(fā)時(shí)不在施工現(xiàn)場(chǎng)，沒有落實(shí)屬地管理責(zé)任，工作界面和員工職責(zé)不清。安全員原為管工，大機(jī)組拆分為小機(jī)組后，被指定為小機(jī)組專職安全員，擔(dān)任安全員后沒有履職。二.現(xiàn)場(chǎng)施工安全管理不到位。工作前安全分析中，對(duì)溝上吊管可能發(fā)生碰傷、擠傷等風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施不到位，并對(duì)當(dāng)日吊裝風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)消項(xiàng)，但實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)并沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)對(duì)措施，在安全技術(shù)措施記錄中也沒有針對(duì)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行落實(shí)；沒有按照管道局要求為機(jī)組配備錄音筆，班前喊話流于形式，沒能發(fā)揮有效作用。（三）管理原因三、事故原因分析現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期四第36

頁三.安全教育培訓(xùn)工作不扎實(shí)。員工安全意識(shí)沒有入腦、入心，作業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)較差，存在僥幸心理。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該機(jī)組人員沒有按照管道局對(duì)機(jī)組HSE推進(jìn)方案的要求進(jìn)行HSE工具方法的培訓(xùn)，只進(jìn)行了為期一天的培訓(xùn)，通過對(duì)8名該機(jī)組員工詢問無一人知道其內(nèi)容，也不知道如何去應(yīng)用，對(duì)自己的屬地和崗位職責(zé)以及崗位風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)“金規(guī)鐵律”更是無人知曉。四.事故教訓(xùn)吸取不深刻，糾正措施未落實(shí)。10月22日，檢查調(diào)研發(fā)現(xiàn)，“9.25”事故發(fā)生后，公司雖然將事故傳達(dá)到了全體員工，開展了專項(xiàng)安全監(jiān)督檢查，但檢查發(fā)現(xiàn)的問題并未及時(shí)反饋到領(lǐng)導(dǎo)層，未引起高度重視，也未針對(duì)各項(xiàng)目提出具體改進(jìn)措施。在領(lǐng)導(dǎo)層面上，至今未能就事故原因進(jìn)行深層次分析，查找管理上的漏洞，制定切實(shí)可行的糾正預(yù)防措施。另外，雖然10月19日公司制定完成了“9.25”事故整改方案，明確了責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，但方案內(nèi)容多為原則性要求，且到10月22日才下發(fā)執(zhí)行。三、事故原因分析現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期四第37

頁第一個(gè)教訓(xùn)：必須牢固樹立安全環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變“輕安全重進(jìn)度、輕安全重效益”的思想。發(fā)生這起事故表明，我們沒有貫徹落實(shí)好“有感領(lǐng)導(dǎo)”、“直線責(zé)任”、“屬地管理”的重要理念，在思想上對(duì)安全生產(chǎn)工作認(rèn)識(shí)不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益忽視安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑忽視安全生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑疾。四、事故教訓(xùn)現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期四第38

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對(duì)“以人為本”的理解和認(rèn)識(shí)還不全面、不深刻，對(duì)基層、對(duì)崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找不足，真正把提高員工安全操作技能和崗位履職能力作為的一項(xiàng)重要工作，切實(shí)提高全員安全環(huán)保意識(shí)和執(zhí)行力。第二個(gè)教訓(xùn)：必須實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)達(dá)到“操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控”的目的。事故的發(fā)生，說明我們?cè)谖：σ蛩乇孀R(shí)和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別上還存在盲區(qū)和死角，對(duì)特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，評(píng)估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒