原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)課件

原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）1a原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）1aPBC特有表現(xiàn)①乏力②瘙癢（相對特異癥狀，晚上更劇烈）③門脈高壓④代謝性骨病⑤黃色瘤⑥脂溶性維生素吸收不良⑦尿路感染⑧惡性腫瘤⑨脂溶性維生素缺乏2aPBC特有表現(xiàn)①乏力2a伴隨疾?、偌谞钕俟δ苷系K②干燥綜合征③CREST綜合征④雷諾氏綜合征⑤類風濕關(guān)節(jié)炎⑥脂肪瀉⑦炎癥性腸病3a伴隨疾病3a輔助檢查

(1)生化檢查：ALP、γ-GT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度上升，通常為正常值上限的2－4倍。(2)自身抗體：血清AMA陽性是診斷PBC的重要免疫指標，通常呈現(xiàn)高滴度（≥1:40），尤其是M2亞型的特異性可高達95%?？购丝贵w（ANA）也是診斷PBC的重要標記之一。

4a輔助檢查

4a輔助檢查

(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常；(4)影像學檢查：有膽汁淤積但B超提示膽管系統(tǒng)正常，一般不需要進行膽管成像。

5a輔助檢查

5a病理學主要的病理學特征：慢性非化膿性破壞性膽管炎6a病理學6a病理學

組織學分期：Ⅰ期(膽管炎期)：門管區(qū)炎伴有膽小管肉芽腫性破壞；Ⅱ期（膽管增生期）：門脈周圍炎伴膽管增生；Ⅲ期（纖維化期）：可見纖維間隔和橋接壞死形成；Ⅳ期（肝硬化期）：肝硬化期。7a病理學7aPBC的診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上：1.存在膽汁淤積的生化學表現(xiàn)，主要為ALP水平升高；2.特異性自身抗體：⑴AMA滴度>1:40，陽性率超過90%；AMA對于診斷PBC的特異性超過95%，尤其是M2型AMA；(2)特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體;3.組織學改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。8aPBC的診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上：鑒別診斷酒精性肝病病毒性肝炎所致的膽汁淤積綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎藥物導致的膽汁淤積綜合征9a鑒別診斷9a10a10aPBC的治療熊去氧膽酸(UDCA)糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑其他藥物肝移植對癥處理11aPBC的治療熊去氧膽酸(UDCA)11aUDCAPBC進展的主要原因:可能是膽管破壞導致的疏水膽酸在肝細胞內(nèi)潴留療效主要取決于膽汁中的UDCA的濃度。

12aUDCAPBC進展的主要原因:可能是膽管破壞導致的疏水膽酸在UDCA主要作用機制①拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，保護膽管細胞和肝細胞；②促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，從而降低內(nèi)源性膽汁酸的濃度；③抑制肝細胞和膽管凋亡，抗氧化作用；④免疫調(diào)節(jié)作用13aUDCA主要作用機制①拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，保護膽UDCA優(yōu)勢UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標，延緩門靜脈高壓的發(fā)生，降低食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率，可能對瘙癢有效，但對乏力和骨質(zhì)疏松似乎無效。

14aUDCA優(yōu)勢UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標，延緩UDCA用法及應(yīng)答情況對肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長期治療，劑量為13-15mg/(kg·d)分次或1次頓服。如果同時應(yīng)用考來烯胺散（消膽胺），二者應(yīng)間隔4h以上。疾病早期或治療1年后取得生化學應(yīng)答患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方案治療超過10～20年可提高長期生存率。

15aUDCA用法及應(yīng)答情況對肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長UDCA

廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。

16aUDCA廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性糖皮質(zhì)激素有實驗研究UDCA[10mg/(kg·d)]+潑尼松龍10mg/d聯(lián)合治療的療效，和單用UDCA相比，聯(lián)合治療9個月對Ⅰ-Ⅲ期PBC肝臟組織學改善有一定療效；但是可誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松，對于肝硬化患者可使血漿水平顯著升高，可能發(fā)生門靜脈血栓等嚴重的不良并發(fā)癥。17a糖皮質(zhì)激素17a其它免疫抑制劑硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等都被證實對PBC療效甚微或無效，長期應(yīng)用有許多不良反應(yīng)，不推薦作為標注藥物。18a其它免疫抑制劑18a肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：難治的瘙癢、乏力癥狀；終末期肝病，即疾病導致嚴重營養(yǎng)不良或骨質(zhì)疏松、頑固性腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、復發(fā)難治的食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征或發(fā)生小肝癌（直徑<5cm,數(shù)目<3個）；生化指標：血清膽紅素>150umol/L或血清白蛋白<25g/L。19a肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期19a對癥處理瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性)消膽胺利福平阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林20a對癥處理瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性)20對癥處理骨質(zhì)疏松：每日需從食物或額外補充1000-1200mg元素鈣，并且每日至少400-800IU維生素D；吸收不良者需更大劑量的鈣劑和維生素D；

21a對癥處理骨質(zhì)疏松：21a對癥處理高脂血癥一般不需降脂藥，UDCA可降低血清膽固醇水平，消膽胺在治療初期也降膽固醇；合并其他心血管危險因素，可應(yīng)用他汀類或苯扎貝特治療，用藥過程中密切檢測，警惕藥物性肝損害可能。22a對癥處理高脂血癥22a對癥處理脂溶性維生素缺乏

根據(jù)病情和實驗室檢查，及時補充23a對癥處理脂溶性維生素缺乏23a問題脂溶性維生素缺乏，根據(jù)病情和實驗室檢查，及時補充，如何判斷補充的指標？24a問題脂溶性維生素缺乏，根據(jù)病情和實驗室檢查，及時補充，如何判原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）25a原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）1aPBC特有表現(xiàn)①乏力②瘙癢（相對特異癥狀，晚上更劇烈）③門脈高壓④代謝性骨?、蔹S色瘤⑥脂溶性維生素吸收不良⑦尿路感染⑧惡性腫瘤⑨脂溶性維生素缺乏26aPBC特有表現(xiàn)①乏力2a伴隨疾病①甲狀腺功能障礙②干燥綜合征③CREST綜合征④雷諾氏綜合征⑤類風濕關(guān)節(jié)炎⑥脂肪瀉⑦炎癥性腸病27a伴隨疾病3a輔助檢查

(1)生化檢查：ALP、γ-GT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度上升，通常為正常值上限的2－4倍。(2)自身抗體：血清AMA陽性是診斷PBC的重要免疫指標，通常呈現(xiàn)高滴度（≥1:40），尤其是M2亞型的特異性可高達95%。抗核抗體（ANA）也是診斷PBC的重要標記之一。

28a輔助檢查

4a輔助檢查

(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常；(4)影像學檢查：有膽汁淤積但B超提示膽管系統(tǒng)正常，一般不需要進行膽管成像。

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5a病理學主要的病理學特征：慢性非化膿性破壞性膽管炎30a病理學6a病理學

組織學分期：Ⅰ期(膽管炎期)：門管區(qū)炎伴有膽小管肉芽腫性破壞；Ⅱ期（膽管增生期）：門脈周圍炎伴膽管增生；Ⅲ期（纖維化期）：可見纖維間隔和橋接壞死形成；Ⅳ期（肝硬化期）：肝硬化期。31a病理學7aPBC的診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上：1.存在膽汁淤積的生化學表現(xiàn)，主要為ALP水平升高；2.特異性自身抗體：⑴AMA滴度>1:40，陽性率超過90%；AMA對于診斷PBC的特異性超過95%，尤其是M2型AMA；(2)特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體;3.組織學改變：典型改變?yōu)榉腔撔云茐男阅懝苎滓约靶∪~間膽管破壞。32aPBC的診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上：鑒別診斷酒精性肝病病毒性肝炎所致的膽汁淤積綜合征原發(fā)性硬化性膽管炎藥物導致的膽汁淤積綜合征33a鑒別診斷9a34a10aPBC的治療熊去氧膽酸(UDCA)糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑其他藥物肝移植對癥處理35aPBC的治療熊去氧膽酸(UDCA)11aUDCAPBC進展的主要原因:可能是膽管破壞導致的疏水膽酸在肝細胞內(nèi)潴留療效主要取決于膽汁中的UDCA的濃度。

36aUDCAPBC進展的主要原因:可能是膽管破壞導致的疏水膽酸在UDCA主要作用機制①拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，保護膽管細胞和肝細胞；②促進內(nèi)源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收，從而降低內(nèi)源性膽汁酸的濃度；③抑制肝細胞和膽管凋亡，抗氧化作用；④免疫調(diào)節(jié)作用37aUDCA主要作用機制①拮抗疏水性膽汁酸的細胞毒性作用，保護膽UDCA優(yōu)勢UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標，延緩門靜脈高壓的發(fā)生，降低食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率，可能對瘙癢有效，但對乏力和骨質(zhì)疏松似乎無效。

38aUDCA優(yōu)勢UDCA治療可以明顯改善膽汁淤積的生化指標，延緩UDCA用法及應(yīng)答情況對肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長期治療，劑量為13-15mg/(kg·d)分次或1次頓服。如果同時應(yīng)用考來烯胺散（消膽胺），二者應(yīng)間隔4h以上。疾病早期或治療1年后取得生化學應(yīng)答患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方案治療超過10～20年可提高長期生存率。

39aUDCA用法及應(yīng)答情況對肝功能異常的PBC患者應(yīng)用UDCA長UDCA

廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結(jié)石鈣化患者等。

40aUDCA廣泛應(yīng)用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性糖皮質(zhì)激素有實驗研究UDCA[10mg/(kg·d)]+潑尼松龍10mg/d聯(lián)合治療的療效，和單用UDCA相比，聯(lián)合治療9個月對Ⅰ-Ⅲ期PBC肝臟組織學改善有一定療效；但是可誘發(fā)或加重骨質(zhì)疏松，對于肝硬化患者可使血漿水平顯著升高，可能發(fā)生門靜脈血栓等嚴重的不良并發(fā)癥。41a糖皮質(zhì)激素17a其它免疫抑制劑硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等都被證實對PBC療效甚微或無效，長期應(yīng)用有許多不良反應(yīng)，不推薦作為標注藥物。42a其它免疫抑制劑18a肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：難治的瘙癢、乏力癥狀；終末期肝病，即疾病導致嚴重營養(yǎng)不良或骨質(zhì)疏松、頑固性腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、復發(fā)難治的食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征或發(fā)生小肝癌（直徑<5cm,數(shù)目<3個）；生化指標：血清膽紅素>150umol/L或血清白蛋白<25g/L。43a肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期19a對癥處理瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性)消膽胺利福平阿片受體拮抗劑：納洛酮、納曲酮其他：苯巴比妥、舍曲林44a對癥處理瘙癢:(清除體內(nèi)潴留的膽汁酸、拮抗阿片受體活性)20對癥處理骨質(zhì)疏松：每日需從食物或額外補充1000-1200mg元素鈣，并且每日至少400-800IU維生素D；吸收不良者需更大劑量的鈣劑和維生素D；

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