9版本肺炎概述

1肺部感染性疾病呼吸內(nèi)科目的要求掌握：肺炎的分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療了解：病因、病機(jī)、病理第一節(jié)肺炎概述

肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細(xì)菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難。一、定義4二、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)：Respiratorytractinfections是嚴(yán)重的醫(yī)療問題。肺炎的發(fā)病率和死亡率高，近年有增加趨勢。

二、流行病學(xué)2023/4/18歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院的CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率5二、流行病學(xué)2023/4/18德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率67肺炎發(fā)病率與病死率高的因素病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流感病毒）易感人群結(jié)構(gòu)改變（老年人、合并基礎(chǔ)疾病、免疫力低下者）醫(yī)院獲得性感染增多病原診斷困難部分人群貧困化加劇老年人及免疫機(jī)能低下者治療困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加正常氣道免疫防御機(jī)制（支氣管內(nèi)黏液-纖毛運(yùn)載系統(tǒng)、肺泡巨噬細(xì)胞）隆突以下呼吸道無菌。支氣管粘液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理肺炎的發(fā)生取決于兩個因素病原體宿主肺炎數(shù)量多,毒力強(qiáng)免疫防御系統(tǒng)損害三、病因、發(fā)病機(jī)制和病理感染途徑空氣吸入1血行播散2臨近感染部位蔓延3上呼吸道定植菌誤吸4醫(yī)院獲得性：誤吸入胃腸道的定植菌；通過人工氣道吸入環(huán)境的致病菌5【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】病原菌到達(dá)下呼吸道后引起肺泡毛細(xì)血管充血，水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出，細(xì)胞浸潤金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌以下幾種細(xì)菌可引起肺組織壞死性病變---空洞影13四、分類(二)病因分類(一)解剖分類(三)患病環(huán)境分類14(一)依據(jù)解剖分類

大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎大葉肺炎病變起始于局部肺泡，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，蔓延至肺段或肺葉。肺實質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌，通常不累及支氣管。大葉性肺炎16X線示：肺葉或肺段實變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）右中葉肺炎正位片右中葉肺炎側(cè)位片

病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥，常繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，上呼吸道病毒感染及長期臥床的危重患者。病原體：肺炎鏈球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團(tuán)菌。小葉性肺炎沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實變，邊緣密度淺而模糊。肺間質(zhì)炎癥：累及支氣管壁和支氣管周圍組織，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。間質(zhì)性肺炎多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起肺泡間隔增厚、炎性細(xì)胞浸潤，影響血液與肺泡的氣體交換，導(dǎo)致低氧，病變廣泛則呼吸困難。間質(zhì)性肺炎肺間質(zhì)：肺內(nèi)結(jié)締組織、淋巴管和神經(jīng)構(gòu)成肺間質(zhì)非典型病原體肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌肺炎肺真菌病白色念珠菌，曲霉菌，隱球菌，肺孢子菌細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒(二)依據(jù)病因分類其他病原體立克次體、弓形蟲、寄生蟲理化因素致的肺炎（放射新、化學(xué)性）21(三)患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎(CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

22CAP的臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱3.肺實變體征和/或濕性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X線顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性疾病等。可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體，流感嗜血桿菌，呼吸道病毒感染。242.醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)

是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院）發(fā)生的肺炎。包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎有感染高危因素患者多為銅綠假單胞，腸桿菌，肺炎克雷伯，金黃色葡萄球菌。無感染高危因素患者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯，大腸桿菌。010203發(fā)熱超過38℃血白細(xì)胞增多或減少膿性氣道分泌物診斷依據(jù)X線檢查出新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加三條中的兩個27五、臨床表現(xiàn)13伴或不伴胸痛（侵犯胸膜）5發(fā)熱2出現(xiàn)膿性痰或血痰4呼吸困難，呼吸窘迫6重癥患者呼吸頻率增快，鼻翼煽動，發(fā)紺臨癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)咳嗽咳痰，或原有呼吸道癥狀加重7肺實變：叩濁，語顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音確定肺炎診斷評估嚴(yán)重程度確定病原菌六、肺炎診斷確定診斷

在社區(qū)獲得性肺炎及醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上除外呼吸道感染；肺結(jié)核，肺癌，肺栓塞，肺水腫，肺間質(zhì)纖維化、血管炎。1、確定診斷女，45歲，咳嗽1年，胸痛3個月經(jīng)皮肺穿刺組織病理學(xué)－－肺癌男，36歲，既往體健入院后CT示右下肺實變影右肺動脈多處充盈缺損49歲，咳嗽、膿痰、發(fā)熱20余天管腔內(nèi)大量膿痰，痰檢抗酸++鑒別診斷要點臨床表現(xiàn)：癥狀+體征影像學(xué)特征實驗室檢查組織病理門診？ICU?住院？CAP病情嚴(yán)重程度評價2023/4/18嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分40CAP病情嚴(yán)重程度評價41CURB-65評分(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，65：年齡)具5項指標(biāo)，滿足1項的1分。簡潔，敏感性高，易于臨床操作。評估死亡風(fēng)險：0-1，低危，原則門診治療2分，中危，住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療3-5分，高危，住院治療。

需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克

呼吸頻率≥30次/min多肺葉受累氮質(zhì)血癥（BUN>7mmol/L）血小板計數(shù)＜10×109/L需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250意識障礙和（或）定向障礙重癥肺炎2、評估嚴(yán)重程度

肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散、全身炎癥

反應(yīng)程度。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷---ICU低血壓需要強(qiáng)力液體復(fù)蘇43氧合指數(shù)=Pa02÷FI02

57mmHg÷0.33=172（吸氧濃度=21+4×氧流量）3、確定病原體痰—最常用、方便室溫下2小時送檢合格標(biāo)本：低倍鏡下鱗狀上皮〈10個，

白細(xì)胞〉25個，

或鱗狀上皮：白細(xì)胞〈1：2.5痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前，以提高培養(yǎng)的陽性率

453、確定病原體經(jīng)氣管鏡或人工氣道/防污染樣本毛刷經(jīng)皮肺穿刺獲取和開胸肺活檢（多用于其他檢查不能確定者）支氣管肺泡灌洗液血和胸腔積液培養(yǎng)（血和痰培養(yǎng)到相同細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的病原菌；僅血培養(yǎng)陽性，不能用腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染解釋菌血癥的原因，也可認(rèn)定。）尿抗原實驗血清學(xué)檢查：特異性IgM抗體滴度，IgG抗體多為回顧性診斷46

七、治療抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理抗感染治療經(jīng)驗性治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗生素。經(jīng)驗性治療雖然有許多病原學(xué)方法，仍有高達(dá)40%-50%的社區(qū)獲得性肺炎不能確定病原體，標(biāo)本污染，病原體的低檢出率及病原學(xué)診斷在時間上的滯后性使得大多數(shù)肺炎初始抗感染治療都是經(jīng)驗性的。經(jīng)驗性治療大環(huán)內(nèi)酯類青霉素類第一代頭孢類呼吸喹諾酮類青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：

肺炎鏈球菌

46%

流感嗜血桿菌

10%

肺炎支原體

25%

肺炎衣原體

14%

金黃色葡萄球菌5%

經(jīng)驗性治療第二代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌

60%

肺炎衣原體

5%

金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌

5%

15%

肺炎鏈球菌

15%

經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：經(jīng)驗性治療第二、三代頭孢類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌經(jīng)驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?－內(nèi)酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類必要時聯(lián)合萬古霉素

重癥肺炎：重錘猛擊在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。CAP治療后評價2023/4/18一、初始治療后評價的內(nèi)容實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法54CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/18二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效：

經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療55CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/18三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失敗：

經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失?、龠M(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休