營養(yǎng)代謝幻燈課件

外科病人的營養(yǎng)代謝

本課教學要求1掌握腸內營養(yǎng)的基本內容和方法2掌握腸外營養(yǎng)的基本內容和方法3掌握腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的預防和處理

重要性機體的正常代謝和良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命活動的重要保證。任何代謝紊亂或營養(yǎng)不良都可影響組織器官功能，增加手術危險性，削弱病人對手術的耐受力，影響術后的恢復過程。

谷氨酰胺（Gln）作用1小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞重要能源物質，促進細胞增殖。2抗氧化劑谷胱甘肽的合成。3Gln缺乏可導致小腸、胰腺萎縮，腸屏障功能減退及細菌移位及蛋白質合成率下降,導致脂肪肝。

精氨酸1可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成2是淋巴細胞、巨噬細胞以及參與傷口愈合的細胞的能源

支鏈氨基酸（BCAA）（亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸）能通過血腦屏障，有利于對腦內氨基酸譜失衡的糾正，應激狀態(tài)成為肌肉的能源物質蛋白質合成影響因素：氨基酸的輸入，胰島素和生長激素等蛋白質分解影響因素：胰高糖素，皮質激素和腎上腺素等蛋白質分解刺激因子：許多細胞因子如IL-1、IL-6、TNF正常機體蛋白質參數(shù)總量：70kg男性10-11kg轉換率：為3%/d（250－300g/d）;糞排僅1g/d合成量：約250g/d肌肉蛋白50g血漿蛋白20g血紅蛋白8g白細胞20g需要量：平常0.8-1.0g/kg/d（氮0.15/kg/d)應激1.2-2.0g/kg/d（氮0.2-0.5g/kg/d三營養(yǎng)狀態(tài)的評定

人體測量體重低于標準體重的15%營養(yǎng)不良三頭肌皮皺厚度(男>10mm,女>13mm)上臂周徑(男>20.2mm,女>18.6mm)后兩項<標準值的10%三甲組氨酸測定尿中三甲組氨酸排出量,值趆大，反應體內分解亢進,負氮平衡明顯內臟蛋白質測定正常值營養(yǎng)不良輕中重清蛋白(g/l) >3528~3421~27 <21轉鐵蛋白(g/l)2.5~2.01.8~2.01.6~1.8<1.6

周圍血淋巴細胞計數(shù)反映機體免疫功能,<1500提示營養(yǎng)不良。

氮平衡試驗輸入氮量－出氮量（24小時尿素氮量＋2~3g）

機體組成的改變水分丟失大量脂肪分解蛋白質分解，使組織器官功能↓重量減輕出現(xiàn)各器官功能受損，最終導致死亡二創(chuàng)傷、感染后的代謝變化（一）神經(jīng)內分泌反應：創(chuàng)傷丘腦神經(jīng)－內分泌反應交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素分泌↓胰高血糖素↑腎上腺素↑去甲腎上腺素↑腎上腺皮質激素↑抗利尿激素↑（二）機體代謝變化1水、電解質及酸堿平衡失調；

2高代謝狀態(tài)：機體的靜息能量消耗↑，正常成人REE約為104.6KJ(25KCal)Kg體重/d。①創(chuàng)傷、感染時可增加20－40%；②大面積燒傷時可達50－100%；③通常擇期手術的增幅在10%左右。

3創(chuàng)傷時機體：①對糖的利用率下降，易發(fā)生高血糖、糖尿，②蛋白質分解增加，尿氮排出↑出現(xiàn)負氮平衡③糖異生過程活躍，脂肪分解明顯↑二腸外營養(yǎng)制劑1葡萄糖：腸外營養(yǎng)的主要來源，4Kcal/g。

優(yōu)點：①來源豐富，價格低

②監(jiān)測方便

缺點：

①高濃度的葡萄糖，滲透壓高對靜脈壁刺激大，

②機體利用能為5mg(kg/min)，過量、過快輸入可導致高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷

③多余的糖轉化為脂肪沉積在器官內臟、脂肪肝（二）脂肪乳劑10%脂肪乳劑1kCal/ml是PN的另一重要能源，它以大豆或紅花油為原料磷脂為乳化劑制成的。其理化穩(wěn)定性，微粒直徑與天然乳糜微粒相當，分長鏈和中鏈甘油三脂(LCT和MCT），前者含EFA,后者無。優(yōu)點：

①10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入，

②安全、無毒性，

③可應用于肝功能不良等特殊病人(LCT:MCT=1:1)（三）復方氨基酸溶液（人乳或雞蛋白配置）分平衡型、特殊型兩類。平衡型：含EAA8種，NEAA8-12種，適用于大多數(shù)病人。2特殊型：按不同疾病配方而成①肝病：制劑中含支鏈氨基酸多，含芳香氨基酸少②腎病：制劑主要含8種EAA，含少量NEAA③

危重?。褐苿┖嘀ф湴被峄蚬劝滨０范?/p>

(甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。三全營養(yǎng)混合液：將各種營養(yǎng)素在體外混合在3升塑料袋內。優(yōu)點：1各種營養(yǎng)素同時進入體內，有利于合成代謝;2混合后高濃度葡萄糖可被稀釋，滲透壓降低可經(jīng)周邊靜脈輸注;3混合液輸注，使單位時間內輸注的各種營養(yǎng)素均勻，減少副反應;4減少污染機會;

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)全量配方ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖鹽水 500 418（100） 復方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4

全營養(yǎng)混合液的基本組成（60kg)部分量配方 ml kJ(kcal)N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖鹽水 1000 836(200) 復方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200)4.7復方氨基酸溶液的產(chǎn)品很多，其含氮量各不相同

代謝性并發(fā)癥：

1補充不足：血清電解質紊亂，微量元素缺乏(鋅銅)、必須脂肪酸缺乏;

2糖代謝：低血糖或高血糖、肝功能損害;

3腸外營養(yǎng)本身產(chǎn)生的并發(fā)癥：膽囊結石(23%)膽汁淤積、腸屏障功能減退導致腸道菌群毒素移位;感染性并發(fā)癥：導管性膿毒癥：其發(fā)生與置管技術、使用及護理有關六腸外營養(yǎng)的監(jiān)測

1全身情況：有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸;

2電解質、血糖及血氣分析:開始每天測定，3天后穩(wěn)定，視情況每周測1-2次;

3肝功能能測定:1次/1-2周;4營養(yǎng)指標：體重、淋巴細胞計數(shù)、血清白蛋白轉鐵蛋白，每1-2周1次。氮平衡測定;2以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑：蛋白質源為乳清蛋白水解產(chǎn)物，肽類可結晶氨基酸碳水化合物源為低聚糖、糊精；脂肪源為大豆油及中鏈甘油三酯；滲透壓為470-850mmol/L，適于胃腸道功能不良者三腸內營養(yǎng)的實施途徑：基本上經(jīng)導管輸入；管道：胃管、空腸或胃造瘺管；

應用方法及要求：1初期用12%濃度50ml/h，q8-12h;以后逐漸增加濃度和速度，3-4天后達到全量即24%濃度100ml/h全天總量2000ml.2輸注速度應慢、勻速，以免發(fā)生腹脹、腹瀉。常用輸液泵控制速度；3適當加溫四并發(fā)癥防治

1誤吸

預防：輸注時取半臥位；輸注時不宜快速、量大，防止胃潴留。2

腹脹腹瀉：發(fā)生率約3-5%。預防：輸注時注意溶液速度、濃度；因滲透壓高所致腸蠕動過快時可酌情給予藥物治療五腸內營養(yǎng)適應癥：

1胃