中國TIA指南課件

中國腦血管病防治指南第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性腦缺血發(fā)作（TransientIschemicAttack,TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀在24小時內(nèi)完全消失，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。TIA是由動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動力學(xué)變化等多因素促成的臨床綜合征。TIA的發(fā)病機(jī)制主要是微栓子學(xué)說。在顱內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。血液黏度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發(fā)生有關(guān)。無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致的椎動脈－鎖骨下動脈盜血也可引發(fā)TIA。不同病因的TIA患者預(yù)后不同。表現(xiàn)為大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70％的人預(yù)后不佳，在2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是40％。椎基低動脈系統(tǒng)發(fā)生腦梗死的比例較少。相對而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA患者發(fā)生卒中的危險較低。在評價TIA患者時，應(yīng)盡快確定病因以判定預(yù)后和決定治療。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)：TIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIA的臨床特征：（1）發(fā)病突然；（2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3）持續(xù)時間短暫，一般十余分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時；（4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5）反復(fù)發(fā)作的病史。TIA的癥狀是多種多樣的，取決于受累血管的分布。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的TIA，多表現(xiàn)為單側(cè)（同側(cè)）眼睛或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點(diǎn)或有時眼前有陰影仿佛光線減少。大腦半球癥狀多為一側(cè)面部或肢體的無力或麻木，可以出現(xiàn)言語困難（失語）和認(rèn)知及行為功能的改變。椎－基低動脈系統(tǒng)的TIA通常表現(xiàn)為眩暈、頭昏、構(gòu)音障礙、跌倒發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動、復(fù)視、交叉性運(yùn)動或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭昏、或惡心很少是由TIA引起的。椎－基低動脈缺血的患者可能有短暫發(fā)作，但需同時伴有其它的癥狀，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。2.超聲檢查（1）頸動脈超聲檢查：應(yīng)作為TIA患者的一個基本檢查手段。但其對輕中度動脈狹窄的臨床價值較低，也無法辨別嚴(yán)重的狹窄和完全頸動脈阻塞。（2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。其能發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)血管的狹窄，判斷側(cè)支循環(huán)的情況，進(jìn)行栓子監(jiān)測，在血管造影前評估腦血液循環(huán)的狀況。（3）經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子來源。4.其它檢查對小于50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的TIA患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。如發(fā)現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間或部分凝血酶原時間等常規(guī)檢查異常，須進(jìn)一步檢查其它的血凝指標(biāo)。臨床上沒有TIA的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評估順序和輔助診斷的檢查范疇。如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單側(cè)黑朦發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動脈；而若是個年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的TIA就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等因素。

二、治療（一）控制危險因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容）（二）藥物治療1.抗血小板聚集藥物已證實(shí)對有卒中危險因素的患者行抗血小板治療能有效預(yù)防中風(fēng)。對TIA尤其反復(fù)發(fā)作TIA的患者應(yīng)首先考慮選用抗血小板藥物。（1）阿司匹林(ASA）：環(huán)氧化酶抑制劑。國內(nèi)CAST試驗(yàn)曾提出150mg/d的治療劑量能有效減少卒中再發(fā)。建議：

(1)大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50一325mg／d。

(2)對于阿司匹林不能耐受或應(yīng)用“阿司匹林無效”的患者，建議應(yīng)用氯吡格雷75mg/d或復(fù)合制劑ASA25mg和DPA緩釋劑200mg，2次／d。

(3)如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。

(4)頻繁發(fā)作TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物。2、抗凝藥物抗凝治療TIA已經(jīng)有幾十年的歷史，目前尚無有力的臨床試驗(yàn)證據(jù)來支持抗凝治療作為TIA的常規(guī)治療。但臨床上對房顫、頻繁發(fā)作TIA或椎—基底動脈TIA患者可考慮選用抗凝治療。建議：(1)抗凝治療不作為常規(guī)治療。

(2)對于伴發(fā)房顫和冠心病的TIA患者：推薦使用抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎除外)。

(3)TIA患者經(jīng)抗血小板治擰，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選用抗凝治療。3、降纖藥物

TIA患者有