急性心肌梗死的早期診斷和治療課件

急性心肌梗死的早期診斷和治療

CCUAMI早期診斷和治療提高患者存活率改善左心室收縮功能急救醫(yī)務(wù)人員在迅速到達(dá)發(fā)病現(xiàn)場后,應(yīng)盡快采集病史、體格檢查、描記心電圖和初步處理,并迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。醫(yī)生對送達(dá)的急性缺血性胸痛和疑診AMI的患者,應(yīng)迅速、準(zhǔn)確作出診斷和鑒別診斷,對其危險度作出評估,并確定即刻處理方針。詢問缺血性胸痛史和描記心電圖是迅速篩查心肌缺血和AMI的主要方法,對缺血性胸痛和疑診AMI的患者的篩查和處理程序見圖缺血性胸痛史:AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散;有時疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺動脈栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。對ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者,應(yīng)迅速評價溶栓禁忌證,開始抗缺血治療,并盡快開始再灌注治療(30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始球囊擴(kuò)張)。入院時作常規(guī)血液檢查,包括血脂、血糖、肝功、腎功、CRP、凝血時間和電解質(zhì)等。對非ST段抬高,但心電圖高度懷疑缺血(ST段下移、T波倒置)或有左束支傳導(dǎo)阻滯,臨床病史高度提示心肌缺血的患者,應(yīng)入院抗缺血治療,并作心肌標(biāo)記物及常規(guī)血液檢查(同上)。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:(1)缺血性胸痛的臨床病史;(2)心電圖的動態(tài)演變;(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高,而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖改變,常見于老年人及有心肌梗死病史的患者,因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時,心電圖診斷心肌梗死困難,需進(jìn)一步檢查確立診斷。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物,但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性,如肝臟疾病(通常ALT>AST)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影響其特異性。肌紅蛋白可迅速從梗死心肌釋放而作為早期心肌標(biāo)記物,但骨骼肌損傷可能影響其特異性,故早期檢出肌紅蛋白后,應(yīng)再測定CK-MB、肌鈣蛋白I(cTnI)或肌鈣蛋白T(cTnT)等更具心臟特異性的標(biāo)記物予以證實。心電圖表現(xiàn)可診斷AMI,在血清標(biāo)記物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷意義,早期血液化驗結(jié)果為陰性,但臨床表現(xiàn)高度可疑,則應(yīng)以血清心肌標(biāo)記物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2～4h、6～9h、12～24h采血,要求盡早報告結(jié)果,或采用快速床旁測定,以迅速得到結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死,則應(yīng)連續(xù)測定存在時間短的血清心肌標(biāo)記物,例如肌紅蛋白、CK-MB及其他心肌標(biāo)記物,以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。非ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征反映了從慢性穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的AMI的一個連續(xù)病理過程。缺血性胸痛表現(xiàn)為非ST段抬高者,包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛,后者也可發(fā)展為ST段抬高的心肌梗死,血清心肌標(biāo)記物對評估危險性可提供有價值的信息。血清心肌標(biāo)記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。非ST段抬高的不穩(wěn)定性心絞痛患者,約30%cTnI或cTnT升高,可能為非Q波心肌梗死而屬高危患者,即使CK2MB正常,死亡危險性也增加。肌鈣蛋白水平越高,預(yù)測的危險性越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預(yù)后。治療通過健康宣教,對大眾普及有關(guān)心血管疾病預(yù)防和急救知識,可縮短AMI患者就診延遲所耽誤的時間。應(yīng)幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力,以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急救措施:(1)停止任何主動活動和運動;(2)立即舌下含服硝酸甘油1片(0.5mg),每5min可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話,由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護(hù)車,將其運送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后,醫(yī)生應(yīng)迅速作出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在10～20min內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者,應(yīng)在30min內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)開始溶栓,或在90min內(nèi)開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時,絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時間。ST段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI的住院治療：AMI患者來院后應(yīng)立即開始一般治療,并與其診斷同時進(jìn)行,重點是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。一般治療包括：1.監(jiān)測:持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動力學(xué)異常和低氧血癥。2.臥床休息:可降低心肌耗氧量,減少心肌損害。對血流動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3d,對病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間應(yīng)適當(dāng)延長。3.建立靜脈通道:保持給藥途徑暢通。4.鎮(zhèn)痛:AMI時,劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮,產(chǎn)生心動過速、血壓升高和心肌收縮功能增強,從而增加心肌耗氧量,并易誘發(fā)快速性室性心律失常,應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。可給嗎啡3mg靜脈注射,必要時每5min重復(fù)1次,總量不宜超過15mg。副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制,可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之。5.吸氧:AMI患者初起即使無并發(fā)癥,也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧,以糾正因肺瘀血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫和并有機械并發(fā)癥的患者,多伴有嚴(yán)重低氧血癥,需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。6.硝普鈉、多巴胺、離子（鉀、鎂、鈉等）。7.抗血小板：阿斯匹林、波利維8.飲食和通便:AMI患者需禁食至胸痛消失,然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐步過渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑,以防止便秘時排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。9.降血脂，穩(wěn)定斑塊：立普妥10.抑制心肌重構(gòu)：ACEI、安體舒通11.β受體阻滯劑12.抗凝治療再灌注治療1.溶栓治療20世紀(jì)80年代以來的研究表明,在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成,使冠狀動脈急性閉塞,是導(dǎo)致ST段抬高的AMI的原因。而冠狀動脈急性閉塞至心肌透壁性壞死有一時間