心內(nèi)一科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄科 室：心內(nèi)一年 度：2013心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長(zhǎng)：葛斌副組長(zhǎng)：靳鳳琳董炳慶 王質(zhì)控員：劉艷小組成員：劉鵬張斌 趙曉輝 高浩源平立二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。三、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組具體職責(zé)分工組長(zhǎng)：葛斌職責(zé)：（一）全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理及監(jiān)督工作。組織討論并確定本科室質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)、工作計(jì)劃，主持本科室月度質(zhì)量分析會(huì)，檢查督導(dǎo)促使工作落實(shí)到位。（二）指導(dǎo)副組長(zhǎng)布置、落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理具體工作副組長(zhǎng)：靳鳳琳董炳慶 王芳職責(zé)：（一）在組長(zhǎng)的安排指導(dǎo)下，帶領(lǐng)組員及時(shí)完成各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理工作。（二）定期和不定期檢查組員的工作完成情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)討論確定解決辦法，支持組員工作。（三）和組員一起匯總分析工作，提出整改措施，形成分析資料，月度質(zhì)量分析會(huì)上匯報(bào)工作。（四）負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)整改措施。質(zhì)控員：劉艷職責(zé)：（一）在組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)的安排指導(dǎo)下，認(rèn)真完成所承擔(dān)的科室質(zhì)量管理工作。（二）組織本科室人員學(xué)習(xí)質(zhì)量與安全管理制度、管理工具、質(zhì)控指標(biāo)。（三）準(zhǔn)備科室月度質(zhì)量與安全管理會(huì)議資料，在會(huì)議上提出改進(jìn)質(zhì)量與安全管-1-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE2-理工作意見工作意見和建議并做好月度質(zhì)量與安全管理會(huì)議記錄。（四）匯總分析月度質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，形成季度分析資料提出整改措施，向副組長(zhǎng)、組長(zhǎng)報(bào)告。小組成員：劉鵬張斌趙曉輝高浩源平立鳳職責(zé)：根據(jù)醫(yī)院《泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作質(zhì)量督查考核方案（修訂稿》下達(dá)掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時(shí)通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。組長(zhǎng)（科主任）簽字： 2013 年 8月 1 日科室質(zhì)量安全管理小組組長(zhǎng)：葛斌科室質(zhì)量安全管理小組組長(zhǎng)：葛斌副組長(zhǎng):靳鳳琳董炳慶王芳醫(yī)院感染管理小組臨床路徑單病種管理小組合培醫(yī)理訓(xùn)療用考質(zhì)藥核量管小管理組理小小組組組長(zhǎng)：葛斌組長(zhǎng)：劉鵬組長(zhǎng)：張斌王芳組員：劉艷組員：劉鵬組員：張斌高浩源平立鳳高浩源劉艷劉亞楠平立鳳心內(nèi)一科2013年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃時(shí)間1月月月月月月月月月月月月

工作重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)科室質(zhì)控小組人員職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)責(zé)任分工落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)會(huì)診制度抗菌藥物管理規(guī)范冠脈介入術(shù)后觀察落實(shí)醫(yī)患溝通制度、交接班制度病案質(zhì)量管理病情評(píng)估、患者身份識(shí)別制度的執(zhí)行情況特殊情況下醫(yī)患之間有效溝通會(huì)診制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全不良事件及疑難危重病歷討論病歷質(zhì)量、雙向轉(zhuǎn)診與術(shù)前討論制度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與手術(shù)安全核查單病種、臨床路徑、臨床輸血、危急值報(bào)告制度落實(shí)情況落實(shí)死亡病歷討論制度30制度、落實(shí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)及應(yīng)急演練患者健康教育與隨訪、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)管理、新技術(shù)新項(xiàng)目管理各種診療規(guī)范指南的落實(shí)情況醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)落實(shí)情況及持續(xù)改進(jìn)的效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字：2013年1月2日組長(zhǎng)（科主任）簽字：2013年1月2日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組月度質(zhì)量分析會(huì)會(huì)議記錄時(shí)間：2013年08月31日 地點(diǎn)：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公主持人（簽名： 參加人員（簽名：會(huì)議記錄人（簽名：一、通報(bào)7月份本科室質(zhì)量與安全目標(biāo)完成情況斌主任今天召開質(zhì)量小組會(huì)議，研究醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，我先總結(jié)一下月的工作情況。病床使用率(%)病床周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住危重癥患者比使用藥品金額使用比例(%)血率(次)院 日數(shù)(例)例(%)金額目標(biāo)值85%-93%(日)8.93>17%100%7月份74.792.939.2769.686399.08201075.2531.53%工作質(zhì)量與數(shù)量:7798475.36PCI1152013年6、7月份出入院、收入分析2013年6、7月份出入院、收入分析1201008060406月7月2006月7月8579出院患者8684（萬(wàn)）104.2475.36病歷質(zhì)量：71348次查房記錄,2412錄、更改治療方案及重要醫(yī)囑記錄、診療操作記錄、病情變化記錄；入院8首次病程記錄；PCI記錄。三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范，常規(guī)會(huì)診當(dāng)日均能完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，會(huì)診醫(yī)師有主治醫(yī)師以上人員承擔(dān)。嚴(yán)格執(zhí)行值班、交班制度，嚴(yán)格一二線班坐班制度。本月無(wú)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者。1事件發(fā)生，無(wú)壓瘡及跌倒事件。病人滿意度高，無(wú)投訴。臨床路徑：臨床路徑入組615100%。62－6STIII-IV）10重點(diǎn)病種：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、高血壓病。(7)重點(diǎn)手術(shù)管理：71合理用藥：7二、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報(bào)7月份本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動(dòng)情況（一）隨訪工作：A組出院總?cè)藬?shù)B組出院總?cè)藬?shù)A組隨訪人數(shù)B組隨訪人數(shù)A組隨訪率B組隨訪率A組有效隨訪率B隨訪率7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%趙曉輝主治醫(yī)師：經(jīng)過(guò)院、科兩級(jí)的督導(dǎo)及培訓(xùn)，全科各級(jí)醫(yī)師對(duì)出院患者的隨訪有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，從7月份病人的總隨訪率及有效隨訪率都有了巨大的提高，目前科室內(nèi)總隨訪率達(dá)70.3%較6月份13.6%有了根本性的提高，通過(guò)隨訪加深了與患者及家屬的聯(lián)系，能夠及時(shí)掌握患者的病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與社區(qū)醫(yī)療一起，做到了對(duì)患者的持續(xù)醫(yī)療作用，使患者得到更好的治療，同時(shí)也增加了門診的患者就診率，提高了科室的社會(huì)效益。盡管患者隨訪有了明顯的改善，但隨訪工作需有一定的問(wèn)題，首先隨訪率與目標(biāo)值仍有差距，仍有提高范圍，需要各級(jí)醫(yī)師繼續(xù)努力，提高認(rèn)識(shí)，相互監(jiān)督，首先做好出院患者的隨訪登記工作，盡量爭(zhēng)取對(duì)出院所有的患者都能做到隨訪。其次，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看兩組患者的有效隨訪需進(jìn)一步提高，一些患者不能有效隨訪的原因主要有兩個(gè)1.隨訪電話無(wú)人接聽2.登記時(shí)病人電話錯(cuò)誤，再次，隨訪時(shí)預(yù)約診療時(shí)間大部分患者未門診隨診。最后個(gè)別患者隨訪時(shí)間未再2周內(nèi)完成。（二）介入治療工作董炳慶副主任醫(yī)師：我將7月份介入治療的相關(guān)情況匯報(bào)一下：71145.87351610.251.44，7原因：1.我院地理位置不利，影響病人就診。2.我院職工醫(yī)保的病人較少。我們出院病人隨診工作欠佳，門診預(yù)約較少。7（三）抗菌藥物專項(xiàng)整治工作張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下抗菌藥物的情況：泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院抗菌藥物抗菌藥物科室名稱 出院人數(shù)藥物人數(shù)強(qiáng)使用率（%）率（%）度強(qiáng)度檢率(DDDs) （DDDs）全院2588112843.596036.7440817心內(nèi)一科841922.622022.071516心內(nèi)二科一組47714.892015.48158心內(nèi)二科二組3226.25208.56158我們科室自行統(tǒng)計(jì)07月份抗生素：163例1321例。59731111例。改進(jìn)之處：抗生素使用指征進(jìn)一步嚴(yán)格，使用率下降聯(lián)合用藥數(shù)下降標(biāo)本送檢率提高存在問(wèn)題：抗生素使用率及使用強(qiáng)度較醫(yī)院目標(biāo)及兄弟科室仍有一定差距。原因分析：大。抗生素。夏繼安院外膽系感染入院，增加我科抗生素使用率。院外應(yīng)用抗生素，導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低。5.8月份病人總數(shù)較少，導(dǎo)致DDDS增高。（四）病歷質(zhì)量管理71.存在問(wèn)題缺陷內(nèi)容未簽字病程缺陷乙級(jí)病歷首不范程規(guī)首頁(yè)填寫告知書缺陷出院記錄無(wú)或不具體規(guī)范次數(shù)11321518721扣分153.5-7-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE10-缺陷及次數(shù)、扣分缺陷及次數(shù)、扣分20181614121086420次數(shù)扣分簽未字程病缺陷歷級(jí)乙病規(guī)范頁(yè)首缺陷具體規(guī)范程首不知告書或不不錄無(wú)黏貼單院出記驗(yàn)化78程專項(xiàng)檢查，再次是未簽字，其他內(nèi)容有病程內(nèi)容不豐富、評(píng)估表缺項(xiàng)、入院錄不規(guī)范、出院記錄784人，未簽字扣分比13.09%6月減少，但首頁(yè)填寫錯(cuò)誤較前有增加。2、根因分析：質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)劃不規(guī)范醫(yī)師診療計(jì)劃缺對(duì)出院病歷監(jiān)管不力未及時(shí)簽名乏質(zhì)管醫(yī)師未足夠重上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病視斷打印不及時(shí)、漏打歷書寫缺乏質(zhì)管首程缺陷大量復(fù)制入院錄病歷書寫培訓(xùn)不夠首程病史提或過(guò)簡(jiǎn)書寫培訓(xùn)不足。質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師首頁(yè)診斷不全或不準(zhǔn)確對(duì)出院病歷監(jiān)管不力未及時(shí)簽名重要輔助檢查上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病未及時(shí)補(bǔ)充診打印不及時(shí)、漏打歷書寫缺乏質(zhì)管首頁(yè)缺陷醫(yī)師重視不足首頁(yè)填寫培訓(xùn)不夠輔助檢查需寫入手術(shù)操作首頁(yè)其他問(wèn)題：手術(shù)操作填寫漏項(xiàng)等加。三、討論分析（一）出院隨訪工作：趙曉輝：出院隨訪工作進(jìn)一步改進(jìn)措施：患者隨訪登記第一步。者的依從性，出院期間確認(rèn)電話的準(zhǔn)確性濟(jì)獎(jiǎng)懲。（二）抗菌藥物專項(xiàng)整治：葛斌主任：我們突出的問(wèn)題是，我們的數(shù)據(jù)較醫(yī)院給科室的要求仍有較大差距，7月較以前我科有改善趨勢(shì)。分析原因及改進(jìn)措施：1.7月份是我們科室病人較少的時(shí)間，我們要通過(guò)各種途徑增加收治病人的數(shù)量，包括增加出院病人隨訪率等方面。合理使用抗菌藥物，把握好適應(yīng)癥，選擇合適時(shí)機(jī)停用更為重要，過(guò)早停用可能征。DDD低的抗菌藥物，以進(jìn)一步減少其使用強(qiáng)度。標(biāo)本陽(yáng)性率過(guò)低原因與標(biāo)本采集不合格、已經(jīng)使用抗菌藥物、醫(yī)師重視程度不夠標(biāo)本，爭(zhēng)取在抗菌藥物使用前留取標(biāo)本。（三）有關(guān)介入工作：靳鳳琳副主任：支架數(shù)的控制，首先我們要按指南的要求做，我們病人數(shù)量較少，如何選擇病人，我們要更加嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，增加造影的數(shù)量，對(duì)于多支病變建議冠脈搭橋術(shù)。葛斌主任：第二季度我科支架數(shù)量控制較好，要繼續(xù)保持，對(duì)于收治病人較少，原因是多方面的。下一步改進(jìn)措施：門診病人量，盡量增加收住院率。2個(gè)時(shí)，請(qǐng)心外科會(huì)診。（四）有關(guān)病歷質(zhì)量：劉艷副主任醫(yī)師：首程的整改措施：能力。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。發(fā)生，更為及時(shí)辦理出院，減少病歷歸檔延遲。葛斌主任：有關(guān)首頁(yè)整改措施：注意提高各種文書書寫規(guī)范。嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房，注意病程記錄、首頁(yè)填寫要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。10元錢。以減少簽字不及時(shí)發(fā)生。各組員之間相互監(jiān)督、提醒，盡量減少發(fā)生錯(cuò)誤。質(zhì)控員簽名：2013年08月31日組長(zhǎng)（科主任）簽名：2013年08月31日泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動(dòng)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全工作

2013-08-15 檢查人員簽名 葛斌、靳鳳琳、劉三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)情況，危急值報(bào)告制度落實(shí)情況三級(jí)醫(yī)師查房落實(shí)欠佳，抽查10份病歷，大部分病歷均未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師修改質(zhì)控；危急值報(bào)告制度存在問(wèn)題：金士祥，住院號(hào)296618，主管醫(yī)師：靳鳳琳發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題20138813:10296583，主管醫(yī)師：劉艷201381609:57危急值有登記，病程記錄不及時(shí)。原因分析改進(jìn)措施

三級(jí)醫(yī)師查房均可按要求查房，但病程記錄未體現(xiàn)原因：上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷質(zhì)控不及時(shí)。作。危急值報(bào)告記錄不全，原因：危急值培訓(xùn)不到位，醫(yī)師對(duì)危急值記錄要求欠清楚。改進(jìn)措施：近期再次進(jìn)行核心制度、病歷書寫的培訓(xùn)。嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，切實(shí)落實(shí)核心制度在病歷中的體現(xiàn)。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)危急值記錄的要求，加強(qiáng)督導(dǎo)。正。改進(jìn)措施初步 8月28日 抽查10分病歷危急值記錄均符合要求效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽名： 2103年8月28日 組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2103年8月28日-11-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（11次）檢查日期主要（包括患者任人等）

2013-08-15檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷根據(jù)《ft東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版》病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和《泰ft（科室用質(zhì)控與評(píng)價(jià)。質(zhì)控評(píng)價(jià)要求：1、對(duì)出院病歷質(zhì)控時(shí)，按《泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用分，乙級(jí)病歷76～90分，丙級(jí)病歷≤75、對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控時(shí)只記錄問(wèn)題，不評(píng)分。存在問(wèn)題及分析（包括出院病歷評(píng)分及等級(jí)匯總：劉岱英，295695，主管醫(yī)師：趙曉輝首頁(yè)質(zhì)控護(hù)士未簽字宿樹菊，295963，宿樹莉，295965，主管醫(yī)師：張斌李強(qiáng)，296898，主管醫(yī)師：張斌周松立，296224，主管醫(yī)師：張斌4原因：引起首程質(zhì)量缺陷主要原因是上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。后，使得缺陷例數(shù)更為增加。措施：嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。病程記錄當(dāng)天記錄，當(dāng)天打印，立即簽字，否則給予經(jīng)濟(jì)處罰，每缺一處手簽字，扣10歷歸檔延遲。歷書寫。-12-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE13-改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)

8月份下半月出院病歷32份，僅2份有首頁(yè)存在問(wèn)題1份首程無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字質(zhì)控員簽名： 2013年8月31日 組長(zhǎng)（科主任）簽名： 2013年8月31日8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全自查與持續(xù)改進(jìn)記錄（醫(yī)療質(zhì)量管理小組）月中活動(dòng)記錄檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量安全工作改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)

2013-08-28 檢查人員簽名 葛斌、靳鳳琳、劉臨床輸血，死亡病例討論落實(shí)情況本月輸血病例有1人，張召才，297296，主管醫(yī)師：趙曉輝1血液制品種類、數(shù)量、醫(yī)師簽名正確及時(shí)，執(zhí)行時(shí)間正確。1，283762，1輸血管理的缺陷原因：輸血質(zhì)控員對(duì)輸血患者的監(jiān)督不足。握欠佳，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)配合欠佳。改進(jìn)措施：繼續(xù)培訓(xùn)輸血相關(guān)知識(shí)?？剖抑贫ǜ鼮榫唧w的輸血流程，以方便查閱。輸血質(zhì)控員加強(qiáng)督導(dǎo)。輸血病歷1份，無(wú)明顯缺陷。質(zhì)控員簽名： 2013年09月04日組（科主任簽名： 2013年09月04日泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE15-8月份科室醫(yī)療質(zhì)量安全小組病歷檢查記錄表（12次）檢查日期主要（包括患者任人等）改進(jìn)措施初步效果評(píng)價(jià)

2013-08-28檢查人員簽名葛斌、靳鳳琳、劉艷根據(jù)《ft東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版》病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和《泰ft（科室用質(zhì)控與評(píng)價(jià)。質(zhì)控評(píng)價(jià)要求：1、對(duì)出院病歷質(zhì)控時(shí)，按《泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院病歷評(píng)分表（科室用分，乙級(jí)病歷76～90分，丙級(jí)病歷≤75、對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控時(shí)只記錄問(wèn)題，不評(píng)分。存在問(wèn)題及分析（包括出院病歷評(píng)分及等級(jí)匯總：抽查10份病歷均為甲級(jí)病歷。王文勇，297641，主管醫(yī)師：趙曉輝1.主訴中缺標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；2.一般情況缺體重情況描述；3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄無(wú)鑒別診斷內(nèi)容；4.病程中未描述心電圖ST-T變化。席祝翠，292193，主管醫(yī)師：靳鳳琳月經(jīng)婚育史缺標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；2.家族史父母死因未描述；3診與叩診的內(nèi)容不符；3.病程中抗菌藥物應(yīng)用無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房病情評(píng)估，無(wú)使用頻度；4.會(huì)診單無(wú)申請(qǐng)醫(yī)師簽名。原因：1.引起病程質(zhì)量缺陷主要原因是上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的督導(dǎo)不夠。2.抗菌藥物記錄不規(guī)范，與醫(yī)師重視程度不夠有關(guān)。措施：1.進(jìn)一步培訓(xùn)病歷書寫規(guī)范，并進(jìn)行考核，切實(shí)注意提高病歷書寫能力。2.嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房，注意病程記錄要規(guī)范。質(zhì)控醫(yī)師嚴(yán)把3..逐漸規(guī)范其病歷書寫。4.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的記錄規(guī)范，質(zhì)控員加強(qiáng)監(jiān)管。10程記錄書寫規(guī)范，無(wú)越級(jí)使用抗菌藥物。質(zhì)控員簽名： 2013年09月15日組（科主任簽名： 2013年09月15日心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組第三季度質(zhì)量分析會(huì)會(huì)議記錄時(shí)間：2013年10月02日 地點(diǎn)：心內(nèi)一科醫(yī)生辦公主持人（簽名： 參加人員（簽名：會(huì)議記錄人（簽名：一、質(zhì)量與安全管理小組各任務(wù)組匯報(bào)本年度第三季度本任務(wù)組質(zhì)量安全管理活動(dòng)情況葛斌主任：本次會(huì)議我們將就以下五個(gè)議題進(jìn)行分析討論：出院病人隨訪工作、抗菌藥物專項(xiàng)整治、介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析、病歷質(zhì)量分析、單病種管理。（一）出院病人隨訪工作趙曉輝：我首先總結(jié)以下2013年第三季度出院隨訪的情況：A 組B 組出院出院A 組B 組出院出院A組隨B組隨A組隨訪人數(shù) 訪人數(shù) 訪率B組隨訪率A組有效隨B 組A 組B 組有效門診門診總數(shù)人總數(shù)人訪率隨率訪預(yù)約預(yù)約7月563545（4）29（6）80.4%82.9%73.2%65.7%008月442640（35）26（26）90.9%100%77.8%100%009月573355（51）32（31）96.5%97.0%89.5%93.9%03兩組隨訪率趨勢(shì)圖兩組隨訪率趨勢(shì)圖120.00%100.00%訪60.00%80.00%隨A組隨訪率B組隨訪率40.00%20.00%0.00%7月8月9月兩組有效隨訪率趨勢(shì)兩組有效隨訪率趨勢(shì)120.00%100.00%率80.00%訪隨效60.00%有A組有效隨訪率B組有效隨訪率40.00%20.00%0.00%7月8月9月總結(jié)：總結(jié)：我科第三季度A78月95%以上，成績(jī)較為突出。996.7%，AB97.0%,A8組仍有1A4例未實(shí)現(xiàn)有效117月份經(jīng)科室有效培訓(xùn)，全科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到隨訪工作的重要性，必要性，我科隨訪工作996.7%，目前我科隨訪工作得到每一位醫(yī)師的重視，全科積極參與，基本能做的對(duì)所分管患者定時(shí)隨訪。目前隨訪工作存在的問(wèn)題：2訪率的調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)院統(tǒng)計(jì)我科隨訪率偏低。出院患者門診預(yù)約率較低，A組患者未有出院時(shí)門診預(yù)約，B3個(gè)。(二)抗菌藥物專項(xiàng)整治張斌主治醫(yī)師：下面我總結(jié)一下第三季度抗菌藥物的使用情況：檢查結(jié)果出院人數(shù)使用抗菌藥物抗菌藥物使用率目標(biāo)使用實(shí)際使用強(qiáng)度目標(biāo)使用強(qiáng)微生物送檢例人數(shù)（%）（%）(DDDs)數(shù)2013.7841922.622022.0715162013.8671116.422013.8815132013.98877.95203.291510泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE18-909080706050403020102013.72013.82013.90人數(shù)出院人數(shù) 使用率（%使用率（%）(DDDs) （DDDs）送檢例數(shù)目標(biāo)數(shù)據(jù)分析：通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)本季度在出院人數(shù)大致相等的前提下，使用抗生素比例有了明顯下用情況發(fā)生，本季度共應(yīng)用特殊使用級(jí)抗生素1例，程序符合醫(yī)院要求，取得了良好的效果。3．原因分析：抗生素使用指證掌握進(jìn)一步嚴(yán)格?？剖铱股毓芾碛行?。上級(jí)部門督導(dǎo)有力醫(yī)師協(xié)作加強(qiáng)，能夠互相提醒，控制療程。醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心加強(qiáng)。管理因素 個(gè)人因素規(guī)章制度落實(shí)增強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)完善

意識(shí)提高 責(zé)任心增

實(shí)際使用強(qiáng)度下降互相提醒上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)醫(yī)師因素（三）介入手術(shù)數(shù)據(jù)分析董炳慶副主任醫(yī)師：我將今年第三季度介入治療的相關(guān)情況匯報(bào)一下：相關(guān)數(shù)據(jù)：橈動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈造影支架支架數(shù)平均支并發(fā)癥途徑途徑介入架數(shù)2013.710112202013.8426561.212013.90000000合計(jì)527681.3317765432102013.72013.82013.9途徑途徑影造入數(shù)數(shù)癥動(dòng)橈脈介動(dòng)股脈架支架支架均平支發(fā)并數(shù)據(jù)分析第三季度數(shù)據(jù)顯示經(jīng)橈動(dòng)脈途徑病例數(shù)逐漸增加，股動(dòng)脈途徑逐漸減少；人均支架數(shù)逐漸減少，已達(dá)到省衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)一例明顯并發(fā)癥。介入病人較少原因分析8現(xiàn)的介入相關(guān)并發(fā)癥，從而影響了介入工作。術(shù)的開展。89月份我科無(wú)手術(shù)。（四）病歷質(zhì)量劉艷副主任醫(yī)師：我總結(jié)一下三季度病歷質(zhì)量相關(guān)情況：經(jīng)過(guò)心內(nèi)一科醫(yī)療質(zhì)量與安全小組的質(zhì)控活動(dòng)，我科第二季度的病歷質(zhì)量已有較大改幾個(gè)方面：A.結(jié)果分析病歷缺陷總結(jié)：月份病程缺陷入院記錄缺陷未簽字首程缺陷首頁(yè)缺陷輔助檢查缺陷7月321015188月462339月20222276心內(nèi)一科第三季度病歷缺陷總結(jié)心內(nèi)一科第三季度病歷缺陷總結(jié)252015107月8月9月50陷陷字陷陷陷程病缺錄缺簽未缺缺缺院入記程首頁(yè)首查助輔檢2013年心內(nèi)一科第三季度病歷缺陷趨勢(shì)圖2013年心內(nèi)一科第三季度病歷缺陷趨勢(shì)圖25病程缺陷20入院記錄缺陷15未簽字10首程缺陷5首頁(yè)缺陷輔助檢查缺陷07月8月9月9其次為首頁(yè)填寫不規(guī)范、輔助檢查缺陷，與醫(yī)院及科室對(duì)病歷質(zhì)控更為細(xì)化、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題更多有關(guān)。二、根因分析泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院現(xiàn)病史缺項(xiàng)現(xiàn)病史缺項(xiàng)體格檢查不規(guī)范上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病引用既往入院病歷規(guī)范認(rèn)識(shí)不足歷書寫缺乏質(zhì)管錄模板上級(jí)醫(yī)師帶教不夠醫(yī)療文書培訓(xùn)不夠查體欠規(guī)范專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)不足出入院記錄質(zhì)控員質(zhì)控缺陷醫(yī)師重視不足對(duì)既往史、家族不嚴(yán)史內(nèi)容掌握不全傳閱過(guò)程中丟失史缺項(xiàng)缺出院記錄由以上資料及魚骨圖分析，引起出入院記錄缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力，尤其增加了新規(guī)定后，使得缺陷例數(shù)更為增加。質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控醫(yī)師對(duì)運(yùn)行病歷監(jiān)管不力未及時(shí)簽名上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病打印不及時(shí)、漏打歷書寫缺乏質(zhì)管病程缺陷醫(yī)師重視不足重要輔助檢重要醫(yī)囑改查未分析動(dòng)未分析重復(fù)引用上級(jí)醫(yī)師病情分析不夠病程標(biāo)題與病程中醫(yī)師不一致由以上資料及魚骨圖分析，引起首頁(yè)質(zhì)量缺陷的原因主要為質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師監(jiān)管不力、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的文書書寫質(zhì)管不力、首頁(yè)填寫培訓(xùn)不夠有關(guān)。-21-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院五．單病種管理劉鵬副主任醫(yī)師：下面我總結(jié)第三季度的單病種情況:呈下降趨勢(shì)有關(guān)。-22-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院度下降，提示改進(jìn)有效。臨床路徑環(huán)節(jié)質(zhì)控方面：-23-泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泰ft醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院--PAGE24-由圖可見，第三季度急性心肌梗死、心力衰竭患者部分質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)較前有改善，部分指標(biāo)尚需改善。根因分析：醫(yī)師對(duì)單病種的質(zhì)