病理學2015消化3肝硬化

肝硬化(Livercirrhosis)

Review:StructureofLiverLobuleStructureofLiverLobule典型病例(case)男,48歲,浮腫,腹脹兩年加重一周入院。全身疲乏,食欲差10年前患肝炎腹膨隆(蛙腹)(potbelly)腹壁靜脈曲張(海蛇頭,caputmedusae)蜘蛛痣(spidernevi)肝掌(liverpalm)入院10天后突發(fā)大嘔血昏迷(coma)死亡肝硬化的由來(originofcirrhosis)Kirroscirrhosis彌漫性假小葉形成(diffusenodulartransformation)肝小葉結構/血循環(huán)途徑被改建和破壞(disturbanceofhepaticandvasculararchitecture)Completelossofarchitecture肝結構紊亂肝內循環(huán)紊亂Whatiscirrhosisofliver?肝硬化是各種原因引起肝細胞變性壞死、纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生并形成假小葉為特征的慢性肝病主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓世界第五大死亡原因,70萬/年中國日本歐美均高發(fā),17.1/10萬Formationoflivercirrhosis肝細胞變性壞死(necrosis)纖維組織增生(fibrosis)肝結節(jié)狀再生(nodularregeneration)肝變形、變硬、形成肝硬化反復交錯進行Howtounderstandcirrhosisofliver?全肝性彌漫性損害(diffuselesion)病變本質:假小葉形成肝小葉結構破壞和血管改建(Hepaticlobuleandvasculararchitectureareentirelydestroyed)大體特點:肝變形變硬,結節(jié)形成

(diffusenodulartransformation)慢性,進行性,不可復性,肝終未期疾病

(chronicirreversibleend-stageliverdisease)病因分類

(Etiologicalclassification)病毒肝炎性(post-hepatitiscirrhosis):HBV,HCV酒精性(alcoholiccirrhosis

):80g/10y膽汁性(biliarycirrhosis

):膽汁淤積隱源性(idiopathiccirrhosis

):unknown形態(tài)分類

(morphologicalclassification)大結節(jié)型肝硬化(macronodulartype):>1-3cm小結節(jié)型肝硬化(micronodulartype):3-5mm,<1cm混合型肝硬化(mixedtype)不全分隔型肝硬化(incompleteseptatype)綜合分類

(Generalclassification)門脈性肝硬化(portalcirrhosis)壞死后性肝硬化(postnecroticcirrhosis)膽汁性肝硬化(biliarycirrhosis)淤血性肝硬化(congestivecirrhosis)寄生蟲性肝硬化(parasite

cirrhosis)色素性肝硬化(pigmentcirrhosis)（一）門脈性肝硬化

(Portalcirrhosis)最常見

雷奈克(Laenec)肝硬化小結節(jié)型肝硬化臨床突出特點：門脈高壓Portalcirrhosis:etiology1.病毒性肝炎：HBV、HCV2.慢性酒精中毒：乙醛,脂肪變性3.營養(yǎng)缺乏：膽堿或蛋氨酸4.有毒物質：砷、四氯化碳、黃磷、黃曲酶毒素、二甲氨基偶氮苯、殺蟲劑Pathogenesis:

zonalnecrosis1.肝細胞壞死，尤其帶狀壞死\橋接壞死，引起纖維組織增生分隔破壞肝小葉2.肝界板破壞：碎片壞死，炎癥刺激小葉周邊纖維增生，向小葉內穿插伸延。Pathogenesis:

extensivepatchnecrosis3.肝細胞大片壞死,網狀支架塌陷,網狀纖維融合形成膠原纖維(無細胞硬化)4.肝細胞大片壞死,網狀支架塌陷,引發(fā)殘存肝細胞結節(jié)狀再生,形成再生結節(jié)(regeneratednodule）Pathogenesis:

diffusefibrosis5.肝小葉彌漫性纖維化，I,III型膠原蛋白沉積，使血管床閉塞減少、竇周纖維化6.貯脂細胞（Ito細胞,肝星狀細胞，竇狀隙,Disse腔)增生活躍，轉化為纖維母細胞,產生大量膠原

Kupffer細胞、肝星狀細胞與肝硬化慢性炎癥反應肝星狀細胞增生轉化為纖維母細胞,產生大量膠原肝小葉彌漫性纖維化竇周纖維化肝細胞變性壞死(纖維支架破壞)結節(jié)狀再生，纖維組織增生，網狀纖維膠原化，肝小葉纖維化,(尚未相互連接形成間隔)肝纖維化(可復性)小葉結構逐漸被改建血管改建(肝血循環(huán)紊亂)彌漫性假小葉形成肝硬化Macroscopy:portalcirrhosis圓形/橢圓結節(jié),直徑0.1-0.5cm,<1cm,彌漫性分布Macroscopy:portalcirrhosis切面黃褐色,島嶼狀結節(jié),纖維間隔包繞Microscopy:portalcirrhosis最基本病變:彌慢性假小葉形成假小葉(Pseudo-lobule):

肝小葉結構破壞，代之由廣泛增生的纖維組織所分割包繞的大小不一的肝細胞團Microscopy:

Pseudo-liver-lobular肝細胞索排列紊亂;周圍纖維組織增生包繞；中央靜脈缺如、偏位、增多或可見匯管區(qū)；肝細胞不同程度變性、壞死、淤膽。1.分隔性假小葉2.再生性假小葉肝細胞排列紊亂，胞體較大，核大深染，雙核肝細胞無中央靜脈再生結節(jié)(RegeneratingNodule)Summary:portalcirrhosis1.正常肝小葉結構被破壞和改建,彌漫性假小葉形成;2.肝細胞變性、壞死(活動期);3.彌漫性纖維組織增生;4.淋巴細胞浸潤;5.小膽管、假膽管增生,膽汁淤積;1.門脈高壓癥

Portalhypertension脾腫大、脾功能亢進：貧血、白細胞和血小板減少胃腸道淤血水腫：食欲不振、消化不良、腹瀉腹水：漏出液側枝循環(huán)開放：食道下靜脈曲張—嘔血痔靜脈叢曲張—黑便腹壁淺靜脈曲張—“海蛇頭”>1.96kPa(200mmH2O)食道靜脈曲張破裂出血Espionagevaricosis&veindisruption直腸靜脈曲張Pathogenesis:

portalhypertension肝小葉彌漫性纖維化，使肝竇閉塞，竇周纖維化，肝血管床減少（竇性）小葉下V、中央V、肝竇受壓（竇后）肝A與門V間形成吻合支（竇前）正常時肝內血液循環(huán)

肝硬化時肝內血管異常吻合Pathogenesis:portalhypertensionSummary:Pathogenesisofportalhypertension(門脈高壓)1.肝內廣泛的結締組織增生，使肝血竇閉塞,肝血管床↓(竇性阻塞)2.假小葉形成及肝實質纖維化→壓迫小葉下靜脈、小葉中央靜脈及肝靜脈竇→門靜脈回流受阻(竇后性阻塞)3.肝動脈與門靜脈間異常吻合→動脈血流入門靜脈→門靜脈壓力↑(竇前性阻塞)Summary:Pathogenesisofascites(腹水)1.門脈,肝竇高壓通透性液體漏出；2.合成白蛋白低蛋白血癥膠滲壓

3.激素滅活功能醛固酮,抗利尿激素水鈉潴留

4.肝淋巴液生成滲漏2.肝功能不全

Hepaticinsufficiency血漿白蛋白減少：球蛋白增多，A/G出血傾向：肝臟合成凝血酶原、凝血因子Ⅴ、纖維蛋白原下降，脾功能亢進，血小板破壞增多。黃疸：肝細胞性黃疸，膽色素代謝障礙雌激素滅活不全：男性乳腺發(fā)育，睪丸萎縮，蜘蛛痣，肝掌，月經不調。肝性腦病(肝昏迷)：高氨血癥，代謝紊亂，肝功衰竭導致精神神經綜合癥肝腎綜合征：直接與肝衰相關，形態(tài)變化不明顯Summary:Pathogenesisof

Hepaticinsufficiency(肝功能不全)

假小葉取代正常小葉，肝實質不可逆性破壞和改建正常肝血管系統(tǒng)關系被破壞，肝內血循環(huán)紊亂門脈高壓導致側支循環(huán)建立，經門脈入肝血量銳減，血液分流不經肝解毒作用臨床病理聯(lián)系(Clinicopathologicalcorrelation)門脈高壓(Portalhypertension)肝功能減退(Hypofunctionofliver)脾腫大(淤血),脾亢胃腸淤血腹水側支循環(huán)形成:海蛇頭,食道靜脈曲張出血傾向蜘蛛痣,肝掌睪丸萎縮，男子乳腺發(fā)育黃疸肝昏迷(肝性腦病)Outcome&complication1.相對穩(wěn)定狀態(tài)(強大代償能力)2.肝功能衰竭肝性腦病,肝昏迷3.上消化道大出血(食管下段靜脈叢破裂)4.肝腎綜合癥5.感染：腹膜炎肺炎敗血癥6.肝癌(二)壞死后性肝硬化（PostnecroticCirrhosis）基本特征(features)屬大結節(jié)型或大小結節(jié)混合型；亞急性重型肝炎、慢性活動性肝炎發(fā)展而來或藥物及化學物質中毒所致；肝功能不全為主要表現癌變率高,進展快,病程短,預后較差。postnecroticcirrhosis結節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔postnecroticcirrhosis結節(jié)>1厘米(6厘米),寬闊的纖維間隔Microscopy:

postnecroticcirrhosis假小葉形態(tài)懸殊；寬大的纖維間隔；肝細胞變性壞死嚴重；膽管增生和淋巴細胞、漿細胞浸潤顯著。PostnecroticcirrhosisFibrosisRegeneratingNodule(三)膽汁性肝硬化

（biliarycirrhosis）因膽道阻塞淤膽而引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化：膽石,先天膽道畸形,腫瘤肝外膽道阻塞膽汁淤積膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化(慢性非化膿性破壞性膽管炎):自身免疫Macroscopy:

biliarycirrhosis早期大，晚期略小細顆粒狀，結節(jié)較小,纖維間隔細深綠或綠褐色不全分割型Macroscopy:billiarycirrhosisBilliarycirrhosis膽栓形成,膽汁湖形成羽毛狀壞死(網狀壞死)假小葉形成晚,不典型,不全分割Microscopy:biliarycirrhosis原發(fā)性肝癌

(PrimaryCarcinomaofLiver)肝細胞或肝內膽管上皮發(fā)生的惡性腫瘤發(fā)病率較高(中國13萬/年，占全球42%)惡性度大,中位生存期4-6月,癌中之王進行性消瘦，肝區(qū)痛，肝區(qū)包塊，黃疸，腹水，破裂出血早期肝癌（小肝癌）

(earlyhepatocarcinoma)單個癌結節(jié),直徑3cm2個結節(jié),直徑總和<3cm小肝癌手術治療5年生存率69.4%中晚期肝癌

(advancedhepatocarcinoma)1.巨塊型(largemasstype)：實性巨塊,衛(wèi)星病灶,不或少伴肝硬化；2.多結節(jié)型(multinodulartype)：多個散在結節(jié),伴肝硬化；3.彌漫型(diffuseType)：彌漫分布無明顯結節(jié)巨塊型(largemasstype)多結節(jié)型(multinodulartype)彌漫性肝癌組織學類型

(histologicaltypes)1.肝細胞癌(hepatocellularcarcinoma):90%--纖維板層型肝癌:預后好中位生存32-68月2.膽管上皮癌(cholangicarcinoma)：5%腺管3.混合細胞性肝癌(Mixedbileductandlivercellc