X腎小球疾病概述

X腎小球疾病概述腎小球病概述2023/4/1822023/4/1832023/4/184腎小球病的特點(diǎn)1雙腎腎小球受累Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)性炎癥2臨床表現(xiàn)相似血尿蛋白尿水腫高血壓3病因發(fā)病機(jī)制病理改變病程預(yù)后不盡相同2023/4/185腎小球病的分類是全身各系統(tǒng)疾病的一部分發(fā)病原因不明除外繼發(fā)性及遺傳性遺傳變異基因所致的腎小球病原發(fā)性繼發(fā)性

遺傳性2023/4/186腎小球疾病分類（WHO,1995）移植后的腎小球病變終末期腎其他原因的腎小球疾病代謝性疾病所致的腎小球病變

原發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)疾病所致的腎小球腎炎血管病變相關(guān)的腎小球病變遺傳性腎病2023/4/187原發(fā)性腎小球病臨床分型急性腎小球腎炎

腎病綜合征慢性腎小球腎炎

無癥狀性血尿蛋白尿急進(jìn)性腎小球腎炎

2023/4/188原發(fā)性腎小球病的病理分型WHO1995輕微性腎小球病變局灶性節(jié)段性病變彌漫性腎小球腎炎未分類的腎小球腎炎2023/4/1892023/4/1810彌漫性腎小球腎炎1膜性腎病2增生性腎炎

3硬化性腎小球腎炎2023/4/1811增生性腎炎系膜增生性腎小球腎炎毛細(xì)管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)管性腎小球腎炎新月體性和壞死性腎小球腎炎2023/4/18122023/4/18132023/4/18142023/4/1815新月體性腎小球腎炎輕微性腎小球病變膜性腎病毛細(xì)管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎腎小球病的臨床分型急、慢性腎小球腎炎腎病綜合征2023/4/1816腎小球的基本組織學(xué)變化彌漫性：病變損害50%或以上腎組織；局灶性：病變損害50%以下腎組織；球性：病變損害一個腎小球的全部或大部分毛細(xì)管袢（病變超過一個腎小球切面的50%）節(jié)段性：病變損害腎小球的部分小葉2023/4/1817正常腎小球2023/4/18182023/4/1819膜性腎小球腎炎光鏡下膜性腎小球腎炎的表現(xiàn)。毛細(xì)血管袢明顯增厚。但細(xì)胞并不增多2023/4/1820膜性腎小球腎炎，顯微，jones銀染

腎小球的銀染突出了呈黑色的蛋白基底膜?？梢娔ば阅I小球腎炎時黑色的基底膜物質(zhì)突出于毛細(xì)血管袢周圍，呈特征性的“火焰”狀2023/4/1821膜性腎小球腎炎，免疫熒光顯微鏡

膜性腎小球腎炎是一種免疫介導(dǎo)的疾病。如本圖所見：IgG和補(bǔ)體沉積于基底膜，免疫熒光顯微鏡下呈彌散的顆粒2023/4/1822結(jié)節(jié)性腎小球硬化PAS染色

這是于糖尿病腎病的玻璃樣小動脈硬化的典型表現(xiàn)2023/4/1823局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎2023/4/18242023/4/1825腎小球節(jié)段袢壞死及小細(xì)胞性新月體

2023/4/1826腎小球的基本組織學(xué)變化細(xì)胞增多：計數(shù)細(xì)胞核>100；腎小球細(xì)胞滲出：

滯留（Trapping）--白細(xì)胞增多，積聚在小球毛細(xì)血管內(nèi)，浸潤(Infiltrate)------白細(xì)胞增多，滲出在小球毛細(xì)血管外；腎小球細(xì)胞增生:腎小球固有細(xì)胞增多；

毛細(xì)血管內(nèi)增生毛細(xì)血管外增生2023/4/1827腎小球的基本組織學(xué)變化腎小球硬化：

系膜硬化--系膜基質(zhì)增多，系膜區(qū)變寬血管袢硬化--小球縮小，袢塌陷，基膜增厚皺曲系膜內(nèi)硬化結(jié)節(jié)形成纖維化：小球內(nèi)有多量膠原纖維出現(xiàn)玻璃樣變：細(xì)胞或組織內(nèi)出現(xiàn)均勻、半透明物質(zhì)血管壁、細(xì)胞內(nèi)、腎小管腔、結(jié)締組織纖維素樣變：結(jié)締組織、血管壁內(nèi)出現(xiàn)不定形、深染的伊紅色物質(zhì)2023/4/1828腎小球的基本組織學(xué)變化腎小球增大、縮小腎小球袢腔變化：微動脈瘤形成、腔狹窄腎小球袢壞死：纖維素樣壞死腎小球袢腔內(nèi)容物病理變化：

血細(xì)胞成分、血栓--脂蛋白--纖維蛋白--巨大沉積物--其他--2023/4/1829發(fā)病機(jī)制腎小球疾病免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)非免疫機(jī)制的作用遺傳易感性自身免疫？2023/4/18302023/4/1831體液免疫反應(yīng)l原位免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物2023/4/1832循環(huán)免疫復(fù)合物滯留所致腎小球免疫沉積物循環(huán)性免疫復(fù)合物沉積：抗原在循環(huán)血液中與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物，其中中等大小免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)流經(jīng)腎臟時沉積于腎小球，通過炎性介質(zhì)的作用導(dǎo)致?lián)p傷。一般認(rèn)為循環(huán)免疫復(fù)合物僅能沉積于系膜區(qū)和（或）內(nèi)皮下。

血循環(huán)中可測到免疫復(fù)合物。

見于急進(jìn)性腎炎Ⅱ型、急性鏈球菌感染后腎炎、系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎。2023/4/1833循環(huán)免疫復(fù)合物2023/4/1834循環(huán)免疫復(fù)合物2023/4/1835循環(huán)免疫復(fù)合物沉積2023/4/1836體液免疫反應(yīng)一、腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是腎小球自身的結(jié)構(gòu)成分腎小球內(nèi)可有腎小球基膜和抗腎小球基膜抗體組成的免疫復(fù)合物沉積血循環(huán)中有抗腎小球基底膜抗體見于急進(jìn)性腎炎Ⅰ型、肺出血-腎炎綜合征2023/4/1837原位免疫復(fù)合物2023/4/1838原位免疫復(fù)合物2023/4/1839非腎小球抗原所致的原位免疫沉積物

抗原是非腎性的，這些抗原對腎組織具有親合力，能“植入”到腎小球毛細(xì)血管壁，與腎組織結(jié)合在一起形成“植入”抗原，在腎小球原位形成免疫沉積物。一般認(rèn)為上皮細(xì)胞側(cè)的免疫復(fù)合物皆為原位免疫復(fù)合物。血循環(huán)中沒有抗腎小球基底膜抗體，也沒有循環(huán)免疫復(fù)合物。見于膜性腎病。

2023/4/18402023/4/1841細(xì)胞免疫反應(yīng)腎炎動物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)細(xì)胞免疫在某些類型腎炎（如微小病變型腎?。┌l(fā)病機(jī)制中的作用得到認(rèn)可2023/4/1842炎癥反應(yīng)血管活性肽血管活性胺補(bǔ)體、活性氮單核–吞噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞血小板系膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)2023/4/1843嗜中性白細(xì)胞→釋放溶酶體→腎小球酶解滲出顆粒性損傷纖維素沉積↑

↓

血小板→釋放促凝因子→腎小球毛細(xì)血管腎小球內(nèi)細(xì)胞增生（內(nèi)皮細(xì)胞微血栓形成系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞增生

肥大細(xì)胞嗜鹼性→釋放血管→腎小球毛細(xì)血管白細(xì)胞增生、活性胺壁通透性↑ 加劇腎小球

炎性損傷免疫復(fù)合物/抗腎小球 基膜抗體沉積腎小球纖維化2023/4/1844非免疫非炎癥機(jī)制作用剩余腎單位血液動力學(xué)改變：殘存腎小球內(nèi)血液灌注、跨膜壓力、濾過壓的“三高”現(xiàn)象促使腎小球硬化。大量蛋白尿：高脂血癥：高血糖2023/4/1845腎小球病的臨床表現(xiàn)腎功能損害2023/4/1846蛋白尿正常人尿蛋白定性陰性，24小時尿蛋白定量<150mg。尿蛋白量>150mg/d，尿蛋白定性陽性，稱蛋白尿。尿蛋白>3.5g/d稱大量蛋白尿。2023/4/1847正常腎小球濾過膜能允許分子量<4萬道爾頓的蛋白質(zhì)順利通過，原尿中的蛋白質(zhì)主要為小分子蛋白質(zhì)。經(jīng)腎小球濾過的蛋白質(zhì)約2~4g/d，95℅又被近曲小管重吸收，因此正常人終尿中蛋白含量極微，<150mg/d。腎小球濾過膜由腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成。2023/4/1848腎小球濾過膜2023/4/1849腎小球濾過膜屏障作用１、分子屏障：腎小球濾過膜僅允許一定大小的蛋白分子通過。２、電荷屏障：內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，基底膜含硫酸類肝素，它們共同組成了腎小球濾過膜的多價陰電荷層，通過同性電荷相斥原理，阻止含負(fù)性電荷的血漿蛋白（如白蛋白）通過。2023/4/1850上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿。微小病變型腎病患者大量蛋白尿主要為電荷屏障損傷所致；當(dāng)分子屏障被破壞時，尿中出現(xiàn)較多除白蛋白以外的更大分子的血漿蛋白，提示腎小球濾過膜呈較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷。2023/4/1851①腎小球性蛋白尿：②腎小管性蛋白尿：③溢出性蛋白尿：④分泌性蛋白尿：⑤組織性蛋白尿2023/4/18522023/4/1853血尿離心尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞>３個為血尿。１升尿含１毫升血即呈現(xiàn)肉眼血尿2023/4/1854腎小球性血尿特點(diǎn)１、無痛性、全程性血尿２、可呈鏡下或肉眼血尿３、持續(xù)性或發(fā)作性４、可為單純性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿，如伴較大量蛋白尿和（或）管型尿（特別是紅細(xì)胞管型），多提示腎小球源性血尿。2023/4/1855腎小球源性血尿產(chǎn)生的原因腎小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫擠出時受損；受損的紅細(xì)胞通過腎小管各段,

又受不同滲透壓和pH作用，使紅細(xì)胞變形，容積變小，甚至破裂。2023/4/1856幫助區(qū)分血尿來源的檢查新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查：腎小球源性血尿：變形紅細(xì)胞為主非腎小球源性血尿：紅細(xì)胞為均一性尿紅細(xì)胞容積分布曲線：腎小球源性血尿：呈不對稱曲線非腎小球源性血尿：呈對稱曲線2023/4/1857尿紅細(xì)胞容積分布曲線BACD紅細(xì)胞容積細(xì)胞數(shù)量2023/4/18582023/4/18592023/4/18602023/4/18612023/4/18622023/4/1863水腫腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時水腫可分為腎病性水腫和腎炎性水腫。2023/4/1864腎病性水腫長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫；有效血容量減少，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，抗利尿激素分泌增加；原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起一定作用。

2023/4/1865腎病性水腫組織間隙蛋白含量低，<1g/L，水腫多從下肢開始。2023/4/1866腎炎性水腫球-管失衡：腎小球濾過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”；腎小球濾過分?jǐn)?shù)（腎小球濾過率/腎血漿流量）下降，導(dǎo)致水鈉潴留；毛細(xì)血管通透性增加、高血壓等因素使水腫持續(xù)和加重。2023/4/1867腎炎性水腫組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。2023/4/1868高血壓發(fā)生率：腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現(xiàn)高血壓。危害：持續(xù)存在的高血壓會加速腎功能惡化。2023/4/