危重病人病情的判斷、治療

危重病人病情的分析判斷及初期治療如何及時(shí)準(zhǔn)確地判斷病情的嚴(yán)重程度并恰如其分地做出相應(yīng)的處理，是一項(xiàng)基本功，也是醫(yī)務(wù)人員臨床工作的畢生追求和目標(biāo)。一、病情嚴(yán)重度的判斷和分析我們可以把判斷分析歸納為四個(gè)字：史，神，體，驗(yàn)。史，就是病史，就是病情發(fā)生的整個(gè)過程。起病及演變過程及對(duì)治療的反饋信息對(duì)評(píng)定病情嚴(yán)重度至關(guān)重要，有時(shí)可以起到舉足輕重的作用。分析：從病史來說，以下四種情況時(shí)傷情病情要更為嚴(yán)重些：一災(zāi)害事故傷。如嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)傷，車禍交通傷，爆炸傷，銳器傷，火器（彈道傷）傷，墜（落）毀傷，坍塌傷，雷電擊傷，溺水，大面積深度燒傷或呼吸道燒傷等。多發(fā)傷顧名思義是有多個(gè)臟器嚴(yán)重受損，且其中有一個(gè)是致命性的，故病情嚴(yán)重度不可小視。二是傷情病情急驟發(fā)生者。如各種休克，特別是持續(xù)低血壓，重度休克時(shí)間太長(zhǎng)，各種原因引起的呼吸心跳驟停，特重型的顱腦外傷，腦組織廣泛毀損，昏迷者，腦卒中，大面積心梗心肌缺血，急性心衰、心包壓塞、嚴(yán)重心律失常，急性機(jī)械性氣道梗阻（如上吊、掐陷氣道、異物堵塞引起窒息），急性中毒、嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿紊亂，肺動(dòng)脈栓塞。低血容量性休克：多見于嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的大血管損傷和肝脾破裂，股骨干、骨盆骨折，或者胃十二指腸潰瘍、門脈高壓食道靜脈曲張、宮外孕破裂大出血。也可見于液體補(bǔ)充不及時(shí)不夠量、高熱造成的超常量液體丟失，或者是創(chuàng)傷感染后毛細(xì)血管通透性增加引起的大量體液進(jìn)入第三間隙等情況，由于有效血容量的嚴(yán)重不足，使心排出量（CO）降低、CVP下降，血壓下降，脈搏增快。感染性或膿毒癥休克：是臨床上最多見、發(fā)病機(jī)制最復(fù)雜、病情變化最兇險(xiǎn)、死亡率很高的休克類型，是由病原體、毒素、抗體復(fù)合物等引發(fā)的循環(huán)障礙，是菌血癥、膿毒癥進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，與全身炎癥反應(yīng)中所釋放的炎性介質(zhì)有關(guān)。常以間歇性高熱伴寒戰(zhàn)起病，有的體溫不升，皮膚四肢厥冷，紫紺，可有少尿或無尿，休克出現(xiàn)較早且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，常見于革蘭氏陰性菌感染或內(nèi)毒素血癥。心原性休克：主要因心房心室充盈不足，射血無力，導(dǎo)致心排血量少、血壓下降、脈壓小、四肢冷并甲床充盈差。心臟過度充盈，如頸靜脈壓升高，外周水腫，肺有水泡音，心臟大，可有胸痛，ECG有缺血改變，X光片顯示心臟大并有肺上葉氣管擴(kuò)張和肺水腫等。過敏性休克：由于病人接觸了過敏性物質(zhì)，如青霉素、普魯卡因、異體蛋白、低分子右旋醣酐、油漆、花粉、皮毛等，產(chǎn)生了相應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)全身毛細(xì)血管的擴(kuò)張，血液淤滯在微循環(huán)中，有效血循環(huán)量銳減，低血壓狀態(tài)。神經(jīng)原性休克：在機(jī)體受到劇痛、腦脊髓損傷或麻醉后，或重大的精神打擊，將這種不良的刺激反應(yīng)，通過神經(jīng)體液傳遞全身，引起毛細(xì)血管的擴(kuò)張，大量體液滯留在微循環(huán)血管中，出現(xiàn)有效血循環(huán)量銳減，低血壓狀態(tài)?；杳詡T，因無法表述，全憑臨床表現(xiàn)來判定傷情，難度大，易誤診漏診。腦卒中或腦中風(fēng)（Stroke）的特點(diǎn)：多，發(fā)生率高，180~280/10萬人口，已經(jīng)成中老年人不得不備加小心的常見病。中國(guó)近10年每12秒卒中1人；每21秒死于卒中1人。急，絕大多數(shù)來勢(shì)兇猛，為急性起病?？欤M(jìn)展快，此一時(shí)彼一時(shí)，瞬息萬變。險(xiǎn)，尤其在急性期，病情兇險(xiǎn)，處理起來必須迅速、準(zhǔn)確、果斷。難，處理上投入大、周期長(zhǎng)、見效慢，比較困難。差，效果不理想。由于病死率＞20%,病殘率＞50%，留給人們的不僅是家庭問題，而且是十分棘手的社會(huì)問題。三是傷情病情迅速惡化者。如嚴(yán)重感染，急性肺水腫，ARDS,MODS,哮喘，嚴(yán)重的低氧血癥，疾病危象（如高血壓、甲亢、重癥肌無力危象），持續(xù)的顱高壓癥，迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)。四是發(fā)生意外與醫(yī)原性損害者：藥物高敏或特異體質(zhì)致病人心跳呼吸停止、醫(yī)護(hù)操作中無法避開的并發(fā)癥（如大出血、栓子脫落、羊水栓塞、反射性心跳驟停）、麻醉意外（如硬膜外麻醉的全脊髓麻醉）、醫(yī)護(hù)治療失誤（如用錯(cuò)藥包括用藥的種類、劑量、途徑）等。神，就是病人的神情，對(duì)外界的反應(yīng)。分析：情緒平靜，表情安詳，神志清楚，對(duì)答流暢自如準(zhǔn)確，生命體征（血壓，脈搏，體溫，呼吸，）平穩(wěn)，表明病人目前病情穩(wěn)定，沒有緊急處理的情況。反之，病人表情痛苦，精神萎靡，心情急燥，淡漠無欲，萎靡不振，少氣懶言，面色蒼白或灰暗，是病情嚴(yán)重的外在表現(xiàn)和常見癥狀，多為重度休克或者重度感染病人。有的傷病員表現(xiàn)為極度的狂燥不安，譫語妄言，驚恐亂叫。除了疾病本身對(duì)機(jī)體損傷外，尚有精神上的強(qiáng)烈刺激。值得一提的是老年人和兒童。老年人記憶較差忘性大，有時(shí)表達(dá)不太準(zhǔn)確，因反應(yīng)遲鈍，麻木不仁，傷情嚴(yán)重度常超過自我表述。兒童耐受性差，對(duì)創(chuàng)傷的承受力較低，太小兒童欠表述力，易誤診。體，就是體征。包括神志，血壓，脈搏，體溫，呼吸，瞳孔，反射，休克指數(shù)，肢體運(yùn)動(dòng)，尿量，中心靜脈壓（CVP）,末稍循環(huán)，紫紺等。分析：在危重病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，迄今為止最常用的仍是心率、血壓、脈壓差和尿量，它們能早期、簡(jiǎn)潔、快速地判定有無休克，是指導(dǎo)復(fù)蘇的最常用的指標(biāo)，血壓及脈壓差的恢復(fù)對(duì)維持灌注和供氧極有意義。休克血壓:動(dòng)脈收縮壓〈12kPa（90mmHg）,國(guó)內(nèi)定為收縮壓〈80mmHg;脈壓〈20mmHg。高血壓患者收縮壓較原水平下降30%以上。診斷中應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)血壓。當(dāng)血壓〈90mmHg,脈壓差〈20mmHg時(shí)，表明回心血量嚴(yán)重不足。休克時(shí)通常有血壓下降，因此，低血壓是判定休克的重要指標(biāo)，但不是判定休克及休克程度的唯一標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榈脱獕翰灰欢ǘ际切菘耍獕赫２荒芘懦M織器官的低灌流。有些年輕傷員在失血達(dá)1500-2000ml時(shí)，血壓仍接近正常，而此時(shí)許多組織器官的血液灌流極差，已經(jīng)處于嚴(yán)重缺血缺氧的狀態(tài)；有些高血壓的病人，又伴有高張力性脫水，血壓亦常常偏高，可維持較長(zhǎng)時(shí)期的高血壓低灌流狀態(tài)，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的重要器官衰竭。另外，血壓本身也有不敏感的地方：實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)心排出量大幅度下降時(shí)，血壓至少40min后才見下降；而心排量尚未能完全恢復(fù)時(shí)，血壓卻最先恢復(fù)正常。相比之下，脈率、脈壓差和尿量等變化比血壓更敏感。高血壓是引發(fā)腦血管疾病的最危險(xiǎn)的因素，不論老年人還是中年壯年人，均有發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)，因?yàn)楦哐獕耗艽龠M(jìn)動(dòng)脈硬化，腦卒中的發(fā)生率或死亡率均與血壓成正比，不論出血壓性或是缺血性均與收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓（MAP）有關(guān)。引入MAP的概念，MAP=舒張壓+1/3脈壓差腦血流量（CBF）=腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CPP）=平均動(dòng)脈壓（MAP）—顱內(nèi)壓（ICP）所以，CBF二（MAP—ICP）/CVR我們知道，CPP正常值：70~90mmHg,。ICP正常值：5~15mmHg；當(dāng)ICP>50mmHg（如嚴(yán)重腦水腫、顱內(nèi)巨大血腫、急性腦腫脹等）時(shí)，死亡率可達(dá)70%；而ICP>60mmHg時(shí)，腦灌注壓（CPP）可為零，腦血流趨于停止。在搶救中，如何降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注壓，提高腦血流灌注，是問題的核心。心率是最簡(jiǎn)明、快捷的指標(biāo)，通過心率可以判斷休克病情，指導(dǎo)調(diào)節(jié)補(bǔ)液和血管活性藥物的治療。尿量是判斷腎臟等內(nèi)臟系統(tǒng)灌流的重要指標(biāo)，尿量正常值0.5?1ml/kg/h，或者成人24h尿量不應(yīng)V700ml,每小時(shí)不應(yīng)V30ml。它常先于血壓的降低而降低，又后于血壓的升高而升高。尿量充裕，至少可以說明三點(diǎn)：一是抗休克的措施是有效的。休克時(shí)，腎灌流量二腎小球?yàn)V過壓（，影響到原尿的生成，尿量/反之尿量（也可以說有可能腎灌流量（，提示血壓不足，休克未得到根本性改善。二是包括腎臟在內(nèi)的重要臟器的灌注是良好的。灌注不好，何來尿液？三是目前尚未發(fā)生少尿性腎衰。在腎功能衰竭時(shí)，除了有Cr、Bun的增高外，尚有尿量的改變，如尿比重V1.010,尿量V400ml/day,或者多尿。中心靜脈壓（CVP）：它反應(yīng)右心房的壓力和回心血流容量，是右心前負(fù)荷的指標(biāo)。心功能正常的情況下，CVP受循環(huán)量、右心功能、胸腔負(fù)壓和靜脈張力這四個(gè)因素的影響。如果沒有血?dú)庑亍]有呼吸機(jī)、沒用升壓藥及血管擴(kuò)張藥，那么決定CVP就受循環(huán)量和右心功能的影響。CVP的動(dòng)態(tài)觀察的趨勢(shì)比較單一測(cè)定的數(shù)值更有意義。正常值為8—12cmH20。若CVPV3cmH20，血壓也低，示血容量不足，應(yīng)擴(kuò)容。CVP>15cmH20說明有右心衰竭可能，或者三尖瓣關(guān)閉不全、心包壓塞、補(bǔ)液過大過快，要控制輸液、利尿。若不能行深靜脈插管測(cè)CVP，則觀察頸靜脈怒張，如有頸靜脈怒張說明CVP>15cmH20。休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）休克指數(shù)在正確判斷估計(jì)丟失血容量上有重要意義。休克指數(shù)正常值為0.54±0.021。失血量在有效血容量的1/4以下（約〈1000ml）,休克指數(shù)V1；失血量達(dá)有效血容量的1/4-~1/3時(shí)（約1000~1500ml），休克指數(shù)"1；失血量>1/3（約1500~2500ml），休克指數(shù)>1；失血在有效血容量三1/2以上（約三2500ml）,休克指數(shù)三2。休克指數(shù)適用于低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克的診斷。在大批傷員的情況下，可將休克指數(shù)1作為優(yōu)先救治傷員的指標(biāo)。介紹一種判定休克的簡(jiǎn)單方法：血壓脈壓差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50,0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克，0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，〈50為重度休克。腦功能評(píng)分（GCS計(jì)分法）是國(guó)際上通用的一種判定腦神經(jīng)功能的方法，簡(jiǎn)潔明快，準(zhǔn)確方便。由三部分組成，分別評(píng)估記分，三部分小分之和即為總計(jì)分（正?？傆?jì)分15分），當(dāng)計(jì)分W7分為昏迷。通過GCS計(jì)分法可評(píng)估腦實(shí)質(zhì)損害的嚴(yán)重程度，當(dāng)計(jì)分=3分表明腦實(shí)質(zhì)受到極嚴(yán)重的損害。腹部體征：有無腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀。胃腸道是機(jī)體一個(gè)十分重要而又容易被忽略的器官，并且是機(jī)體中對(duì)缺氧最不耐受的器官之一。腹痛的原因可以很多，特別是肝膽胰腺胃腸道等重要臟器的嚴(yán)重病變，可以引發(fā)危及生命的并發(fā)癥。更有甚者，由于諸多原因的存在，可產(chǎn)生急性腹腔間室綜合征（IAH），造成多個(gè)系統(tǒng)和臟器功能紊亂，這將是威脅性極大的損害。如果機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，胃腸道便會(huì)因缺血缺氧而發(fā)生功能紊亂，釋放大量的炎性介質(zhì)，啟動(dòng)全身炎性介質(zhì)反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致MODS的產(chǎn)生和發(fā)展。同時(shí)，在危重病應(yīng)激狀態(tài)或應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素情況下，胃腸道極易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，可以出現(xiàn)致命性的全消化道大出血。所以必須提高對(duì)胃腸功能的觀察和監(jiān)測(cè)。驗(yàn)，就是化驗(yàn)室結(jié)果。如氧合指數(shù)，PaO2，SaO2，PaCO2，PH值，Hb,HcT，心肌酶譜，淀粉酶，肝功能，腎功能等。分析：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2 氧分壓/吸入氧濃度）正常值三300mmHg（40kPa），因計(jì)入FiO2故比單獨(dú)用PaO2或SaO2能更客觀準(zhǔn)確反映氧合狀態(tài)及氧彌散的水平。當(dāng)PaO2/FiO2V300mmHg示有肺損傷、呼衰；當(dāng)Pa02/Fi02V200mmHg，示有ARDS。嚴(yán)重低氧血癥時(shí)，要警惕ARDS發(fā)生?？赏ㄟ^血?dú)夥治隽私馑釅A平衡和PaO2及PaCO2情況，單純酸堿失衡有四種形式。乳酸的測(cè)定乳酸酸中毒是組織低灌流的主要指標(biāo)。休克時(shí)低灌流的組織在無氧酵解下生成大量乳酸，同時(shí)因肝臟化解合成功能下降，因此動(dòng)脈血乳酸含量升高，成為評(píng)估組織低灌流和缺氧程度的可靠指標(biāo)，間接地反映了休克的嚴(yán)重程度，也是判定休克病人預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)。血球壓積和血色素HCT代表紅血球所占的比例，同時(shí)反映著血液粘稠度,正常值HCT35?45%；Hb代表攜氧載體，Hb正常值12?14g%。HCTI，HbI時(shí)，示貧血，繼續(xù)出血，大補(bǔ)液后血液稀釋。HCT、Hb過低，示紅血球總數(shù)太少，氧運(yùn)載體不夠，影響到氧的攜帶和運(yùn)輸。HCTf，Hbf時(shí)，示脫水，血液濃縮，過量輸血，補(bǔ)液不足。HCT、Hb過高時(shí)，血液粘稠血流緩慢，易發(fā)生心腦血管栓塞和深靜脈血栓，不利組織灌注和氧供。血小板計(jì)數(shù)：有凝血障礙和DIC時(shí)，血小板因消耗有不同程度的下降，它可估計(jì)循環(huán)內(nèi)的凝血狀態(tài)和監(jiān)控DIC的發(fā)生。輔助檢查：X線檢查：對(duì)顱腦骨折、血?dú)庑?、心包填塞、氣腹等診斷有幫助。B超：對(duì)診斷胸腹腔積氣積液（含心包積液）及肝、脾、腎的形態(tài)變化有意義。CT、MRI對(duì)顱腦傷、脊髓傷、肝、脾、胰傷等的判定有幫助。通過對(duì)病史、神情、體征和化驗(yàn)結(jié)果的綜合判斷和分析，可以對(duì)病情的嚴(yán)重程度做出比較準(zhǔn)確的定位。二、初期治療治療理念可歸納概括為“一個(gè)中心，兩個(gè)重點(diǎn)，三個(gè)環(huán)節(jié)|，四個(gè)注意”。一個(gè)中心：以原發(fā)灶的處理為中心；兩個(gè)基本點(diǎn)：迅速補(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)，合理的氧供；三個(gè)環(huán)節(jié)：抗菌素，激素和血管活性藥物的合理應(yīng)用；四個(gè)注意：血糖的調(diào)節(jié)、抗凝劑的合理應(yīng)用、酸堿失衡的糾正和CRRT的應(yīng)用。一個(gè)中心，就是病因?qū)W的治療。此為治本之舉，治源之策。原發(fā)病灶不清除，就不能阻止遏制疾病向ARDS和MODS發(fā)展。特別強(qiáng)調(diào)的是感染的控制、膿腫的引流和傷口的清創(chuàng)等。如膽道阻塞引起膽汁瘀滯性肝損害，進(jìn)一步可發(fā)展為肝功能衰竭，影響到凝血系統(tǒng)，發(fā)生DIC和胃腸功能障礙。絞窄性腸梗阻，大量的毒素的吸收和大量的體液的丟失可造成感染性休克合并低血容量性休克，重要臟器受毒素侵蝕和缺氧低灌注可很快序貫出現(xiàn)臟器衰竭，彼此間的因果關(guān)系是十分清晰的。病因?qū)W不明確就會(huì)延誤治療，誤診誤治，就會(huì)造成極嚴(yán)重性的后果。二個(gè)重點(diǎn)，1、 迅速補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克改善微循環(huán)，實(shí)際上就是液體復(fù)蘇的問題。危重病人中常常存在有嚴(yán)重感染和休克情況，病人的靜脈血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加是重要的病理生理特征。靜脈血管的擴(kuò)張使容量血管的容積明顯增加,毛細(xì)血管通透性增加使大量的血漿滲漏到血管外組織間隙和第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。因此,在病程早期,應(yīng)該大容量的液體復(fù)蘇（心原性休克除外）,每日的液體輸入量高于出量（即正平衡）。迅速補(bǔ)液擴(kuò)容改善微循環(huán)，勢(shì)在必行，刻不容緩。微循環(huán)障礙持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)、程度愈重，對(duì)臟器的損害愈大、復(fù)蘇的效果愈差。2、 合理的氧供充分合理氧供的重要性不言而喻。危重病人如果伴有貧血，就會(huì)直接影響到氧輸送和氧利用，若有誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，就出現(xiàn)氧的彌散受阻，低氧血癥在所難免。根據(jù)DO=1.39XHbXCOXSaO（氧輸送=1.39X血色素X心排出量X動(dòng)脈血氧飽和度），可在22提高Hb、CO、SaO上下功夫，如通過有效止血和輸血糾正貧血（提高Hb），通過保持良好2的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提咼心排血量（CO）,（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提咼前負(fù)荷呈正相關(guān)、與降低后負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)），通過改善肺的通氣、氧合環(huán)境提高SaO。如果存在ARDS時(shí)，就存在肺泡萎陷，2肺泡和肺間質(zhì)水腫，微血栓形成，必須應(yīng)用呼吸機(jī)正壓通氣，使萎陷的肺泡重新復(fù)張，將存留的水分“壓”出肺臟，提高肺泡的氧分壓，加強(qiáng)氧的彌散。另一方面要靠合適的PEEP維持復(fù)張的肺泡，糾正V/Q比值的失調(diào)，從而增加功能殘氣量和改善肺泡的順應(yīng)性，有利于氧的彌散，能提高paO2。故PEEP是治療ARDS不可缺少的模式。三個(gè)環(huán)節(jié)|1、抗菌素的合理應(yīng)用首先應(yīng)進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)，獲得病源學(xué)的證據(jù)。懷疑血源性感染時(shí),至少留取2次血培養(yǎng)。當(dāng)患者有血管內(nèi)導(dǎo)管時(shí),還必須經(jīng)留置導(dǎo)管留取血標(biāo)本。若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體,則該病原體很可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的致病菌。如果導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性比外周血出現(xiàn)陽性早2h,則提示導(dǎo)管感染可能是嚴(yán)重感染的原因。適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。確定感染灶是取樣和進(jìn)一步引流的前提。可通過X線胸片、CT掃描、B超、超聲心動(dòng)圖等檢查手段,尋找可疑的感染灶。應(yīng)明確五點(diǎn)，一是當(dāng)細(xì)菌學(xué)的依據(jù)不明確時(shí)，先經(jīng)驗(yàn)性用藥，如剛?cè)朐旱纳鐓^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。對(duì)極嚴(yán)重的感染可首選泰能，它具有減少內(nèi)毒素釋放的特點(diǎn)。其次,早期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素,以覆蓋所有可能的致病菌,這點(diǎn)對(duì)預(yù)后影響很大。能顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率。第三,應(yīng)了解抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué),以保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度，同時(shí)減少耐藥的發(fā)生。一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，lh以內(nèi)立即靜脈給予針對(duì)性強(qiáng)的抗生素治療，變經(jīng)驗(yàn)性治療為目標(biāo)治療。四是要不斷追蹤細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，不斷調(diào)整抗菌素，因?yàn)殡S著治療的不斷延續(xù)，致病菌的類型和對(duì)抗菌素的敏感度也發(fā)生相應(yīng)的變化，不能一成不變。五是對(duì)久病臥床又長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素的病人要警惕霉菌感染的發(fā)生。對(duì)一般性病人切忌應(yīng)用高檔抗生素作為預(yù)防感染性用藥。對(duì)老年病人在病原學(xué)不明確時(shí)不要草率的使用“泰能+馬斯平”，易造成真菌性感染。另外盡量減少發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的機(jī)會(huì)，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需則不一定放置，能不用時(shí)盡量不用，一旦懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染及早拔管，留取標(biāo)本細(xì)菌學(xué)追蹤。呼吸機(jī)及呼吸機(jī)管道的定期消毒。加強(qiáng)危重病人的口腔護(hù)理，因?yàn)橐恍l件致病菌在機(jī)體抵抗力下降的時(shí)候也會(huì)引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌等。大量高檔廣譜抗菌素的應(yīng)用，深部真菌感染的發(fā)生率很高，繼而腸道菌群失調(diào)，腸源性感染在所難免，故建議對(duì)此類病人可試用乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌產(chǎn)品（如培菲康等），它們對(duì)平衡腸道菌群、營(yíng)養(yǎng)吸收，腸粘膜屏障保護(hù)，常有非常積極的效果。2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，有利于抑制過度炎癥反應(yīng)保護(hù)各臟器功能，同時(shí)又具有抑制免疫、增加糖原異生和蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病變，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者，在極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克時(shí)，推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素，氫化可的松200?300mg/d,分3?4次或持續(xù)給藥，持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。無休克的全身性感染患者，不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3、血管活性藥物的合理應(yīng)用目的：1提高血壓。2改善內(nèi)臟器官灌注。內(nèi)臟器官血流灌注減少是主要病理生理原因，即使休克患者的血壓被糾正，內(nèi)臟器官依然可能缺氧，可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，改善內(nèi)臟器官灌注，逆轉(zhuǎn)組織缺血，才是休克復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用的關(guān)鍵。去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。多巴胺兼有血管收縮和血管擴(kuò)張的雙重作用，依劑量不同，效應(yīng)亦不同：3~5pg/kg.min,可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴(kuò)張；6~15pg/kg.min，可心肌收縮力增強(qiáng)；超過15~20Mg/kg.min，則起全身血管收縮的作用。在實(shí)際應(yīng)用中，多巴胺應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)實(shí)際效應(yīng)調(diào)整，可逐漸增大（當(dāng)停藥時(shí)，也應(yīng)逐漸減小）。需要指出，應(yīng)用血管活性藥物血壓仍不回升，存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,可以增加使用升壓藥的劑量以維持生命和器官灌注。具體操作：如果呈重度休克，充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注,則應(yīng)立即應(yīng)用高濃度的升壓藥物，把血壓提上來，以保證心腦肝腎等重要臟器不缺血不缺氧，與此同時(shí)，一定快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。在血容量得到有效的補(bǔ)充、休克糾正后，逐步的將高濃度血管收縮藥物降下來，確保不發(fā)生藥源性的腎功能損害，最后達(dá)到完全不用升壓藥物，僅靠少量的輸液就可以維持正常的血壓。四個(gè)注意：1、血糖的調(diào)節(jié)高血糖對(duì)機(jī)體的傷害已是不爭(zhēng)的事實(shí)，危重癥患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L（150mg/dl）。因此，對(duì)于院前搶救的休克病人只有明確有低血糖時(shí)才能注入50%的葡萄糖。若屬有高血糖的患者則不應(yīng)再輸葡萄糖，而應(yīng)使用胰島素把血糖調(diào)節(jié)在理想的范圍。不適宜地輸入高滲糖有害無益，因此，必須進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)。對(duì)治療中應(yīng)用葡萄糖，應(yīng)掌握其濃度和速度，一般認(rèn)為控制血糖不超過ll.lOmmol/L較為安全合適。可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30?60min測(cè)定一次血糖，穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次。2、 抗凝劑的應(yīng)用出血是感染性休克病人中晚期常見現(xiàn)象，若是DIC出血，則應(yīng)抗凝活血化瘀。在病因不清楚之前，可采用補(bǔ)充凝血因子、低右、丹參和局部止血等中性治療。抗凝劑以低分子肝素為佳，500u/h，靜脈泵注，注意勿過量。3、 酸堿失衡的糾正組織灌注不良所造成的乏氧代謝和少尿均可引起體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積而導(dǎo)致酸血癥，尤其當(dāng)pH〈7.10時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，使其處停滯狀態(tài)難以維持生命。因此，糾正酸中毒是休克復(fù)蘇的主要措施之一。糾正酸中毒應(yīng)采取綜合措施，對(duì)于嚴(yán)重的代謝酸中毒，補(bǔ)充5%的碳酸氫鈉，可根據(jù)公式計(jì)算補(bǔ)其需要量的先補(bǔ)一半，以后再根據(jù)pH值決定是否繼續(xù)補(bǔ)充。目前主張“略酸勿鹼”，因?yàn)槁运岬沫h(huán)境有益于氧與血紅蛋白的解離從而增加向組織釋放氧，對(duì)復(fù)蘇有利。研究表明，pH值降至7.25時(shí)，對(duì)心血管系統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響，因此，對(duì)于pH值〉7.20時(shí)可不必補(bǔ)鹼糾正。4、 CRRT的應(yīng)用它通過建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行的體外血液循環(huán)，利用濾器，清除血液中的溶質(zhì)，不僅有腎臟替代治療（CRRT）,而且起到凈化血液的作用、可調(diào)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。特別對(duì)內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子具有吸咐、濾過和排出作用，故是必不可少的治療方法。它具有連續(xù)性、簡(jiǎn)便性、穩(wěn)定性的特點(diǎn)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，每小時(shí)濾出液幾十毫升—兩千毫升，特別在循環(huán)不穩(wěn)、呼吸衰竭的肝衰、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素清除、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)方面更發(fā)揮了不可替代的作用；可在床邊直接進(jìn)行、電腦程序化操作，省人省力；實(shí)用性：通過清除炎性介質(zhì)和其它代謝產(chǎn)物，治療膿毒血癥、SIRS、MODS等疾?。话踩裕壕邆渫暾陌踩珗?bào)警和液體平衡控制系統(tǒng)，所以應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)可開展多種危重病的救治。三、三個(gè)觀點(diǎn)1、盡早蘇復(fù)。一旦臨床診斷嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇，力爭(zhēng)6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8?12cmH20;平均動(dòng)脈壓三65mmHg;尿量三0.5ml?kg-1?h-1;中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（Scv02或Sv02）三0.70。若能在嚴(yán)重感染發(fā)生6h內(nèi)實(shí)現(xiàn)復(fù)蘇目標(biāo)，對(duì)嚴(yán)重感染性休克早期實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向治療具有重要的臨床意義。、2、適度調(diào)節(jié)，不以獲得最大理論指標(biāo)為目標(biāo)，而以盡量減少臟器受損為最大目的。例如在ARDS治療中，采取了PHC（允許高碳酸血癥）的策略：嚴(yán)格限制了高潮氣量和高氣道壓，允許CO2逐步潴留（PCO上升速度5~10mmHg/h以內(nèi)）和血PH值的適度降低，這種不把血?dú)庹Ｗ鳛橥庵?療的目標(biāo)，而偏重于重要臟器功能的保護(hù)，使其免受VALI，乃是通氣策略和觀念上的突破。3、全面診斷，動(dòng)態(tài)觀察，前后對(duì)比。典型病例：病史：一37歲女性患者在工作車間昏倒，隨之心跳呼吸停止，緊急心肺復(fù)蘇后送我院ICU。查體:中度昏迷，呼之不應(yīng)，GCS計(jì)分7分,血壓90/50mmHg,脈搏細(xì)弱，130次/min,呼吸微弱，體溫36。0雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4.0mm,光反射遲鈍。心音較低，無病理性雜音，心界不大，雙肺聽診呼吸音較弱，32次/min，四肢活動(dòng)存在，四肢末稍有輕度紫紺，肌張力低。血像：WBC16.0X109/L，血?dú)夥治觯篜H7.20,Pa0250mmHg,Sa0275g%,PaC0270mmHg，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）230mmHg,肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)均增高。乳酸脫氫酶（LDH）350》；谷草酶（GOT）250p。胸部攝片：雙肺肺紋理略增多，余（—）。初診：氣體中毒，心肺復(fù)蘇后，休克（低血容量性？感染性？中毒性？），多臟器功能不全（心、肺、肝、腎、腦），急性肺損傷。初期處理：補(bǔ)液擴(kuò)容（晶：膠=2：1，入量150?