短暫性腦缺血發(fā)作TIA課件

腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)

短暫性腦缺血發(fā)作

0短暫性腦缺血發(fā)作被認(rèn)為是腦血管病的危險(xiǎn)信號(hào)越來(lái)越受到重視，它是腦卒中的先兆、前驅(qū)或危險(xiǎn)因素，是可干預(yù)的危險(xiǎn)因素已成共識(shí)。為此，許多學(xué)者對(duì)該綜合征進(jìn)行探討及研究進(jìn)展。

1一、TIA的概念

短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks簡(jiǎn)稱TIA）是一種陣發(fā)性、短暫性（不超過(guò)24小時(shí)）、反復(fù)發(fā)作性、可逆性的局部或全腦急性腦血循環(huán)障礙出現(xiàn)局部神經(jīng)癥狀，于短時(shí)間內(nèi)不留任何痕跡而恢復(fù)正常的一種病態(tài)，TIA不是疾病名稱。

2TIA和腦梗死之間并沒(méi)有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過(guò)程的不同階段。懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為T(mén)IA。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念—即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對(duì)癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。4

新分類(lèi)的TIA與伴有或不伴腦梗塞無(wú)關(guān)，純屬?gòu)募膊〉臅r(shí)間經(jīng)過(guò)提出作為臨床診斷的名稱，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)為T(mén)IA；神經(jīng)系統(tǒng)體征持續(xù)24小時(shí)以上，3周以內(nèi)恢復(fù)者稱可逆性缺血性神經(jīng)系統(tǒng)缺損（RIND）；發(fā)病系統(tǒng)體征持續(xù)3周以上稱為完全型卒中。

TIA分型

TIA是一種綜合征。這些綜合征按病理生理變化分為三種亞型：

1.大動(dòng)脈低血流量TIA（真正的TIA）；

2.栓塞性TIA，可能是動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞，或是由于心臟主動(dòng)脈來(lái)源的栓塞或是其它來(lái)源栓塞；

3.腔隙或小的穿通動(dòng)脈TIA。5

美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)，TIA發(fā)作期限5分鐘內(nèi)占24%，15分鐘內(nèi)39%，半小時(shí)內(nèi)50%，一小時(shí)內(nèi)60%，若一次發(fā)作持續(xù)1-2小時(shí)以上可能留下神經(jīng)損害，CT顯示梗塞現(xiàn)象。有學(xué)者（Julien1984）將TIA分真正TIA和短暫體征性腦梗塞。隨著CT和MRI的普及，對(duì)TIA可能會(huì)有新的認(rèn)識(shí)。6

TIA常常作為完全型腦卒中的前兆出現(xiàn)，所以在臨床上，它作為腦卒中的危險(xiǎn)信號(hào)有很大意義，對(duì)預(yù)防腦卒中起著非常重要的作用。7

二、病因及發(fā)現(xiàn)機(jī)理

目前，對(duì)于TIA較流行“多病因?qū)W說(shuō)”，不同年齡段，不同的病因起主導(dǎo)作用。觀察了＜45歲和＞45歲的兩組TIA病人的病因。＞45歲組中常見(jiàn)的病因有高血壓、吸煙、缺血性心臟病及周?chē)懿?。兩組中多病因占60%，動(dòng)脈硬化是TIA最常見(jiàn)病因（＞45歲占74%，＜45歲占37%）。＜45歲組中其他常見(jiàn)的病因有偏頭痛、心瓣膜病、頸動(dòng)脈發(fā)育不全、二尖瓣發(fā)育不全和口服避孕藥。年輕人發(fā)生TIA主要是非栓塞性良性血管異常所致，僅15%有動(dòng)脈硬化。TIA發(fā)作特點(diǎn)、預(yù)后及可能機(jī)制與有先兆性偏頭痛難于鑒別。9

（一）腦動(dòng)脈的狹窄或閉塞

頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的某一支或數(shù)支狹窄或閉塞，在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，病灶側(cè)腦組織可依靠側(cè)枝循環(huán)勉強(qiáng)從對(duì)側(cè)得到足夠的血液供應(yīng)，臨床上不出現(xiàn)癥狀，當(dāng)血壓降低時(shí)，腦灌流壓下降，即可出現(xiàn)代償不足，發(fā)生短暫的腦局部缺血。局部動(dòng)脈狹窄可在生理血壓和血流上產(chǎn)生“收縮期壁塌陷”。這一現(xiàn)象在理論上解釋了動(dòng)脈硬化斑塊引起動(dòng)脈高度狹窄（超過(guò)70%），從而使TIA和卒中發(fā)生率升高。

10（二）微栓塞現(xiàn)在微小栓子學(xué)說(shuō)，已成為主要學(xué)說(shuō)。微小栓子主要來(lái)源于血管性或心源性，各頸部大動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的潰瘍部位的碎片所致。在美國(guó)頸部顱外動(dòng)脈的病變較多，而在日本顱內(nèi)動(dòng)脈病變較多。但最近隨著飲食的歐美化，頸部顱外血管粥樣硬化的發(fā)生率正在增加。來(lái)源于心源性的如心臟瓣膜病、心肌梗塞、心房纖顫、左房粘液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等引起的TIA。由于體內(nèi)溶纖維系統(tǒng)的作用，很快把栓子溶解或側(cè)枝循環(huán)的形成，腦供血恢復(fù)，癥狀消失。12（三）血液動(dòng)力學(xué)障礙（腦血管功能不全）

TIA發(fā)作是在腦動(dòng)脈粥樣硬化、管腔狹窄的基礎(chǔ)上，當(dāng)全身性或腦局部血壓驟然下降，特別是腦灌流壓下降，使腦血流降到閾值以下，則該灌流區(qū)域神經(jīng)功能受損，出現(xiàn)腦局部缺血局限性癥狀，在腦發(fā)生永久性損害之前，血流動(dòng)態(tài)恢復(fù)，該區(qū)域O2和Glu的供給能恢復(fù)，則受損的神經(jīng)功能可逆，癥狀也隨之消失。TIA主要是低灌注時(shí)間長(zhǎng)，只是尚未達(dá)到引起梗塞的程度。應(yīng)用PET掃描證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA與相應(yīng)和遠(yuǎn)隔腦區(qū)血流低灌注有關(guān)。臨床上常見(jiàn)的原因有各種心臟機(jī)能障礙或血壓過(guò)低，如嚴(yán)重的心律失?；蛐膭?dòng)過(guò)速、過(guò)緩、急性心肌梗塞、急性心源性腦缺血（阿-斯氏綜合征）、直立性體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇過(guò)敏、休克、失血、以及應(yīng)用過(guò)量降壓藥物及血管擴(kuò)張藥物等。13（四）腦血管痙攣

是引起腦血液循環(huán)障礙原因之一。臨床常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、急進(jìn)型高血壓、偏頭痛發(fā)作、子癇、以及腦血管造影注射藥物等，常伴有腦血管痙攣現(xiàn)象。

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TIA發(fā)作的因素是多方面的，常為幾方面因素綜合作用的結(jié)果，這些常見(jiàn)因素有①動(dòng)脈粥樣硬化②血壓的改變，過(guò)低或過(guò)高③血液粘稠度的改變④血液攜氧能力的改變等16三、臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作的臨床癥狀較復(fù)雜，但它有共同的規(guī)律，亦有某血管供血不足的特征。1990年美國(guó)（特別專業(yè)）委員會(huì)發(fā)表最新的腦血管疾病分類(lèi)，其中將TIA分為五項(xiàng)：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；②椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)；③前兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)；④部位不明；⑤可疑為T(mén)IA。17（一）共同特點(diǎn)：1．突然發(fā)?。喊l(fā)病前可能與某種誘因，如體位改變，起床、站立，排尿、排便，體力活動(dòng)過(guò)多、情緒激動(dòng)、飲酒、頸部屈曲、過(guò)伸或轉(zhuǎn)頸，過(guò)度疲勞，血壓下降等。2．時(shí)間短暫：多數(shù)發(fā)作持續(xù)2-15分鐘，有時(shí)可達(dá)1或數(shù)小時(shí)，但一般不超過(guò)24小時(shí)。3．反復(fù)發(fā)作：可每天發(fā)作數(shù)次或一年發(fā)作一次，間歇期從數(shù)月至數(shù)年，較頻繁發(fā)作者易導(dǎo)致腦梗塞，尤其頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA。4．不遺留任何永久缺損。18表1TIA的主要癥狀

20表2TIA的不典型癥狀

212．伴有TIA癥狀的疾病

參見(jiàn)表322

3．下列癥狀不應(yīng)考慮為T(mén)IA，美國(guó)（特別專業(yè)）委員會(huì)制定下列癥狀不應(yīng)考慮為T(mén)IA。參見(jiàn)表

4。

24表

4下列癥狀不應(yīng)考慮為T(mén)IA

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5．鑒別診斷和病因診斷的檢查

表6列舉了應(yīng)與TIA相鑒別的疾

28表6應(yīng)與TIA相鑒別的疾病29

TIA可因各種各樣病因所致，為預(yù)防其真的成為腦梗塞，須進(jìn)行病因診斷。作為是否為T(mén)IA的診斷，最低限度必須檢查的有：尿常規(guī)、血常規(guī)、血清生化檢查、心電圖、腦電圖、胸部X線，為了除外腦出血須進(jìn)行CT檢查。相當(dāng)多的TIA病例，CT及MRI上可見(jiàn)小梗塞灶。心臟超聲、頸動(dòng)脈多普勒、腦血管造影等病因?qū)W基礎(chǔ)疾病診斷中不可缺少的檢查項(xiàng).

30總的原則是為防止TIA復(fù)發(fā)和腦梗塞的發(fā)生，尤其是對(duì)發(fā)作頻繁或持續(xù)時(shí)間超過(guò)一小時(shí)的患者，可以按著急性腦梗塞的治療原則處理。

四、治療31

TIA的治療是綜合性的治療，除了基礎(chǔ)疾病治療外，還需對(duì)癥治療。（一）

病因治療這是根本的主要措施（二）

對(duì)癥治療32

1．防止灌流壓下降腦的灌流壓是全身與顱內(nèi)壓（腦靜脈壓）之差。如有直立性低血壓者進(jìn)行急速體位轉(zhuǎn)換時(shí)須要注意，穿彈性長(zhǎng)筒襪子亦有幫助。若是糖尿病所致，則應(yīng)治療糖尿病。如有高血壓應(yīng)防止血壓過(guò)度下降。頸椎病患者因頸部轉(zhuǎn)動(dòng)壓迫椎動(dòng)脈，產(chǎn)生椎基底動(dòng)脈供血不足，可用硬領(lǐng)限制頸部運(yùn)動(dòng)，亦可根據(jù)癥狀對(duì)頸椎進(jìn)行外科手術(shù)。33

2．對(duì)心臟的對(duì)策

治療心律不齊、缺血性心臟病，不僅僅是防腦栓塞所致的TIA，也能防止心律不齊和心衰所致的腦灌注量下降。34

3．動(dòng)脈硬化的治療

動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素有高齡、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、高脂蛋白血癥、高尿酸血癥、吸煙、肥胖、應(yīng)激、缺少運(yùn)動(dòng)等，最近已證明凝血-纖溶系因子、血管內(nèi)皮素、前列腺素、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）等諸多因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)。動(dòng)脈硬化的治療，首先是糾正危險(xiǎn)因素，其次對(duì)高脂血癥，除應(yīng)用飲食療法及藥物療法外，還可行血漿交換療法及吸附療法。

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4．改善腦血流的藥物TIA發(fā)作時(shí)或發(fā)作后可早期靜點(diǎn)低分子右旋糖酐或金納多，亦可用血管擴(kuò)張藥物，罌粟鹼、地巴唑、菸酸、弟哥靜等。還可用鈣離子阻斷劑如尼莫地平、心腦通、心腦康、必可通等。36

5．抗血小板療法、抗凝療法:微栓子是導(dǎo)致TIA的主要原因，所以治療TIA的主要方法常用阿斯匹林（100-300mg/d）或噻氯匹啶（抵克立得）（250mg/d）及氯吡格雷（波立維）（75mg/d）和潘生?。?00mg/d）等抗血小板藥物及華法令、肝素等抗凝藥物。特別是低分子肝素（速避凝）0.4ml，皮下注射，晨八時(shí)，晚八時(shí)各一次，10天一個(gè)療程。37近來(lái)有學(xué)者用小劑量尿激酶（UK）聯(lián)合低分子肝素療法，即UK25萬(wàn)U加生理鹽水100ml，在30分鐘內(nèi)靜點(diǎn)完畢，1次/d×10d；低分子肝素0.4ml，皮下注射、1-2次/d×10d。

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6.基礎(chǔ)疾病的治療患者有貧血、脫水、紅細(xì)胞增多癥、高纖維蛋白原血癥、異常蛋白血癥、血小板增多癥、血液異常等疾病時(shí)須給予治療。

7.腦細(xì)胞代謝賦活劑常用腦活素、培磊能、思爾明、都可喜、ATP、CoA、胞二磷膽鹼等。

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8．中醫(yī)治療本病屬于中風(fēng)類(lèi)，為中經(jīng)絡(luò)。主要以活血化瘀通絡(luò)補(bǔ)氣為主，選方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療。方劑組成：黃芪、川芎、赤芍、生地、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍等。以眩暈癥狀為主者用鎮(zhèn)眩湯：方劑組成：黃芪、川芎、赤芍、生地、當(dāng)歸、柴胡、桂枝、白術(shù)、云苓、澤瀉、天麻、菟絲子、女貞子、杞子等。

9．高壓氧治療。

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10．低能量Hai-Nai激光鼻腔內(nèi)照射和腦反射治療等療法。