心血管系統(tǒng)常見疾病-林毓課件

血管檢查

脈搏脈率脈律緊張度與動脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱波形脈搏觸診：橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈兩側(cè)對比：縮窄性大動脈炎或無脈癥脈率、脈律竇性心律不齊：吸氣時快，呼氣時慢脫落脈：早搏或房室傳導(dǎo)阻滯時，脈搏脫漏房顫：脈搏絕對不齊，強(qiáng)弱不等，脈率小于心率---脈搏短絀脈搏

強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓、外周血管阻力相關(guān)

脈搏增強(qiáng)且振幅大，稱洪脈，見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏減弱而振幅低，稱細(xì)脈，見于心力衰竭、主動脈瓣狹窄與休克等。脈搏

脈波

正常脈波

由升支（叩擊波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分構(gòu)成。脈搏脈波

交替脈(pulsus

alternans)

左室收縮力強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征之一。見于高血壓性心臟病、急性心肌梗塞和主動脈瓣關(guān)閉不全等。脈搏脈波

奇脈(oparadoxicalpulse)

心臟壓塞或心包縮窄時，吸氣時由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，因而左室排血也減少，形成脈搏減弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”。

脈搏脈波

無脈(pulseless)

見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動脈炎。血壓血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓水平的定義和分類（18歲以上成人）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓（“中度”）160-179100-1093級高血壓（“重度”）≥

180≥110單純收縮期高血壓14090

亞組：臨界收縮期高血壓140-14990血壓血壓變動的臨床意義

高血壓：至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg。

低血壓：血壓低于90/60mmHg。

雙側(cè)上肢血壓差別顯著：差別達(dá)10mmHg

上下肢血壓差異異常：正常下肢血壓高于上肢血壓20-40mmHg。

脈壓改變：脈壓40mmHg，為脈壓增大；脈壓30mmHg，為脈壓減小。血壓下肢血壓小于上肢血壓：見于主動脈縮窄、大動脈炎等雙上肢血壓差增大：見于多發(fā)性大動脈炎或先天性動脈畸形脈壓明顯增大：甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈硬化脈壓明顯減少：主動脈瓣狹窄、嚴(yán)重心衰、心包積液血管雜音及周圍血管征靜脈雜音靜脈壓力低，血流緩慢，不易出現(xiàn)渦流，故一般不出現(xiàn)雜音頸靜脈雜音：頸根部近鎖骨處，無臨床意義。頸靜脈血液快速流入上腔靜脈所致，屬無害性雜音門脈高壓腹壁靜脈曲張雜音：臍周靜脈雜音：低調(diào)柔和連續(xù)營營聲血管雜音及周圍血管征動脈雜音動脈雜音多見于周圍動脈、肺動脈和冠狀動脈甲亢時甲狀腺側(cè)葉的連續(xù)音多發(fā)性大動脈炎時狹窄部位的收縮期雜音腎動脈狹窄時，上腹或腰背部的收縮期雜音肺內(nèi)動靜脈瘺時，胸部相應(yīng)部位的連續(xù)性雜音冠狀動脈瘺時，胸骨中下部的連續(xù)性或雙期雜音周圍血管征

槍擊音(pistolshotsound):于股動脈輕放聽診器膜型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。Duroziez雙重雜音：聽診器鐘型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Durozies雜音。毛細(xì)血管搏動(capillarypulsation)水沖脈（waterhammerpluse）血管雜音及周圍血管征二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄(mitralstenosis)主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，極少數(shù)為先天性。好發(fā)于女性。

二尖瓣狹窄左室充盈減少左房壓力增高、左房增大肺靜脈回流障礙肺淤血肺動脈高壓和右心室增大右心衰竭二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積為4～6cm2當(dāng)各種因素造成二尖瓣口開放受限，面積小于2cm2按狹窄程度，可分為輕度狹窄（瓣口面積小于2cm2），中度狹窄（瓣口面積小于1.5cm2），重度狹窄（瓣口面積小于1.0cm2）

二尖瓣狹窄臨床分期LA代償期：LA肥厚擴(kuò)張，常無癥狀LA失代償期：LA壓力升高，肺瘀血，呼吸困難右心衰竭期：肺動脈高壓，右心衰竭二尖瓣狹窄

體征

視診：二尖瓣面容；右心室增大—心尖搏動左移

觸診：心尖可觸及舒張期震顫

叩診：左房、肺動脈及右心室增大與增寬，心濁音界可呈梨形

二尖瓣狹窄

聽診：有心尖部局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音，于舒張晚期遞增，左側(cè)臥位更為清晰心尖內(nèi)側(cè)可聞及開瓣音，提示為單純二尖瓣狹窄或二尖瓣狹窄為主，瓣葉彈性及活動尚好。心尖區(qū)S1亢進(jìn)，肺動脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency)二尖瓣的正常關(guān)閉依賴于二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌）結(jié)構(gòu)與功能的完整性，其中任一部分發(fā)生異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全左房、左室容量負(fù)荷過重左心衰竭肺淤血肺動脈高壓和右心衰竭二尖瓣關(guān)閉不全癥狀

慢性二尖瓣關(guān)閉不全者，可經(jīng)歷多年無癥狀期，隨后由于左心容量負(fù)荷過重而出現(xiàn)心悸及勞力性呼吸困難，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出現(xiàn)乏力，晚期表現(xiàn)為明顯左心衰竭。急性二閉病情常短期內(nèi)迅速加重—急性左心衰竭、急性肺水腫，甚至發(fā)生心源性休克二尖瓣關(guān)閉不全體征視診：心尖搏動向左下移位，搏動強(qiáng)，發(fā)生心力衰竭后減弱。

觸診：心尖搏動有力，可呈抬舉樣，在重度關(guān)閉不全患者可捫及收縮期震顫。

叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。

聽診：單純二尖瓣關(guān)閉不全者心尖第一心音減弱，可聞及響亮3/6級以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。

主動脈瓣狹窄成年人主動脈瓣口面積大于等于3.0cm2當(dāng)瓣口面積減少到小于等于1.0cm2時，左室收縮壓明顯升高，跨主動脈瓣壓力階差顯著增加（>50mmHg）導(dǎo)致左室射血阻力增加，左室后負(fù)荷加重等一系列血流動力學(xué)障礙

主動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄(aorticstenosis)主要病因有風(fēng)濕性、先天性及老年退行性主動脈瓣鈣化。風(fēng)心病極少發(fā)生單純主狹，常合并主閉和二尖瓣損害主動脈瓣狹窄左室射血負(fù)荷增加前向性排血阻力增高冠狀動脈及腦動脈血流減少左心室向心性肥厚左心衰竭主動脈瓣狹窄癥狀

由于腦缺血及心肌供血不足常出現(xiàn)頭暈、暈厥反復(fù)發(fā)作或心悸、心絞痛發(fā)作以及由于左心功能減退而發(fā)生勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難。主動脈瓣狹窄體征

視診：心尖搏動增強(qiáng)，位置可稍移向左下。觸診：心尖搏動有力，呈抬舉樣。胸骨右緣第二肋間可捫及收縮期震顫。叩診：心濁音界正?；蚩缮韵蜃笙略龃?。主動脈瓣狹窄聽診：在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級以上收縮期粗糙噴射性雜音伴震顫，向頸部放射。主動脈瓣第二心音減弱，由于左室射血時間延長，可有第二心音反常分裂。心尖區(qū)有時可聞及S4。主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣關(guān)閉不全(aorticinsufficiency)可由風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性病因（先天性、瓣膜脫垂、感染性心內(nèi)膜炎等）引起。舒張期主動脈瓣血液返流左室容量負(fù)荷過重左心擴(kuò)大與左心衰竭舒張壓降低而脈壓差增大

主動脈瓣關(guān)閉不全癥狀

心悸、頭暈，晚期可有左心衰竭癥狀。主動脈瓣關(guān)閉不全體征

視診：心尖搏動向左下移位，部分重度關(guān)閉不全者頸動脈搏動明顯，并可有隨心搏出現(xiàn)的點(diǎn)頭運(yùn)動。觸診：心尖搏動移向左下，呈抬舉樣搏動。有水沖脈及毛細(xì)血管搏動等周圍血管征。叩診：心界向左下增大而心腰不大，因而心濁音界輪廓似靴形。主動脈瓣關(guān)閉不全體征

聽診：主動脈瓣區(qū)或主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及柔和嘆氣樣雜音，以前傾位最易聽清。如有相對性二尖瓣狹窄則心尖區(qū)可聞及舒張中期隆隆樣雜音，稱AustinFlint雜音。周圍血管可聽到槍擊聲和Duroziez雙重雜音。心包積液

心包積液(pericardialeffusion)指心包腔內(nèi)積聚過多液體（正常心包液約50ml)，包括漿液性、漿液纖維蛋白性、膿性和血性等。病因包括感染性（結(jié)核、病毒、化膿性）與非感染性（風(fēng)濕性、腫瘤轉(zhuǎn)移、出血、尿毒癥性）心包腔內(nèi)壓力增高心臟舒張受阻影響靜脈回流心室充盈及排血均降低急性心包壓塞心包積液癥狀

心前區(qū)悶痛、呼吸困難或腹脹，以及原發(fā)病的癥狀，如結(jié)核的低熱、盜汗，化膿性感染的畏寒高熱等。心包壓塞時可出現(xiàn)休克。心包積液體征

視診：心尖搏動明顯減弱甚至消失。

觸診：心尖搏動弱而不易觸到，如能明確觸及則在心相對濁音界之內(nèi)側(cè)。

叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且隨體位改變；臥位時心底部濁音界增寬，坐位則心尖部增寬。心包積液體征

聽診：早期由炎癥引起的少量心包積液可在心前區(qū)聞及心包摩擦音，積液量增多后消失。心率較快，心音(S1、S2)弱而遠(yuǎn)，偶然可聞心包叩擊音。大量積液時，由于靜脈回流障礙，可出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝腫大。還可由于左肺受壓出現(xiàn)Ewart征，即左肩胛下區(qū)語顫增強(qiáng)、叩診濁音并聞及支氣管肺泡呼吸音?？沙霈F(xiàn)奇脈和脈壓差減小。心力衰竭癥狀：

左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排血量降低的表現(xiàn)為主，主要癥狀是不同程度的呼吸困難。

右心衰竭：以體循環(huán)淤血的表現(xiàn)為主，主要癥狀是水腫和臟器淤血左心衰竭體征

視診：不