胰腺術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與診治共識(shí)解讀課件

《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》美國(guó)1998-2003年統(tǒng)計(jì)資料279,445例

入院診斷胰腺癌39,463(14%)手術(shù)切除平均圍手術(shù)期死亡率5.9%1998年：7.8%2003年：4.6%(P=0.0001)Jamesetal,

AnnSurg

2007;Aug,246:246–253德國(guó)1454例胰腺手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道JGASTROINTESTSURG2005;9:1080–1087國(guó)際上2005前無(wú)一致定義和分級(jí)JAmCollSurg2007;204:356–364.發(fā)布《專家共識(shí)》的背景—

國(guó)際上術(shù)后并發(fā)癥定義和分級(jí)趨于一致胰腺術(shù)后并發(fā)癥的定義和分級(jí)先后發(fā)布國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)上各類胰瘺定義引流液淀粉酶含量>1000U／L引流液淀粉酶高于正常3倍，>50ml/d，連續(xù)3d以上、或經(jīng)放射學(xué)方法確診引流液淀粉酶>300U／L(比色法)，>50ml/d，持續(xù)5d以上引流液淀粉酶大于血淀粉酶3倍，>30ml/d、持續(xù)4d以上，并結(jié)合影像學(xué)手段引流液淀粉酶至少為血淀粉酶的3倍、>10ml/d、持續(xù)>4d為了促進(jìn)國(guó)內(nèi)和國(guó)際間學(xué)術(shù)交流客觀評(píng)價(jià)各醫(yī)院間術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)狀客觀評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥的防治措施提高我國(guó)胰腺切除術(shù)后圍手術(shù)期外科常見(jiàn)并發(fā)癥的防治水平編寫(xiě)《胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療的專家共識(shí)》《專家共識(shí)》涵蓋的范疇胰腺手術(shù)：以胰十二指腸切除術(shù)為代表的各類胰腺手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥：胰瘺、術(shù)后出血、腹腔內(nèi)感染、胃排空延遲、膽瘺圍手術(shù)期：術(shù)后30天以內(nèi)《專家共識(shí)》的形成，最大限度地利用了現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)資料胰瘺的分級(jí)分級(jí)依據(jù)A級(jí)B級(jí)C級(jí)臨床表現(xiàn)良好較好較差針對(duì)性治療無(wú)可能需要需要經(jīng)超聲或CT治療無(wú)可能需要需要術(shù)后3周持續(xù)引流否可能是是再次手術(shù)否否是與術(shù)后胰瘺相關(guān)死亡無(wú)無(wú)可能有感染征象無(wú)有有敗血癥無(wú)無(wú)有再次入院否是/否是/否注：適用于術(shù)中放置引流的患者分級(jí)是動(dòng)態(tài)變化的，最終分級(jí)可能要患者出院后才能最終確定

胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之一123名Whipple手術(shù)患者，A級(jí)胰瘺15%，B級(jí)胰瘺12%，C級(jí)胰瘺3%AnnSurg2007;245:443–451胰瘺分級(jí)的合理性—證據(jù)之二胰瘺的治療非手術(shù)治療：絕大多數(shù)患者(A、B級(jí))可治愈引流通暢、必要時(shí)CT或超聲引導(dǎo)下重置引流管控制感染飲食控制和營(yíng)養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡生長(zhǎng)抑素減少胰腺外分泌手術(shù)治療：引流不暢或伴有嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染的患者重置引流、控制感染根據(jù)具體情況：殘胰切除、空腸造口等手術(shù)生長(zhǎng)抑素在防治胰瘺中的價(jià)值-

循證醫(yī)學(xué)資料5項(xiàng)RCT比較了術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類制劑預(yù)防腹腔并發(fā)癥的結(jié)果3項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素類制劑未能降低術(shù)后胰瘺和總的并發(fā)癥發(fā)生率2項(xiàng)研究認(rèn)為在高危病人中，生長(zhǎng)抑素可有效降低胰腺殘端相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。生長(zhǎng)抑素對(duì)高?；颊咭嚷┑念A(yù)防作用

-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析JAmCollSurg.2007Oct;205(4):546-57危險(xiǎn)因素：胰腺質(zhì)地軟、胰管細(xì)乳頭、十二指腸、囊性腫瘤失血量大227例Whipple，55%有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防）；無(wú)危險(xiǎn)組（預(yù)防-不預(yù)防）總胰瘺發(fā)生率26.4%無(wú)危險(xiǎn)因素：胰瘺率17%（14%-21%，P=0.3），術(shù)后應(yīng)用7天生長(zhǎng)抑素浪費(fèi)了781美元高危病組：胰瘺率34%，（20%vs35%，P=0.062)，人均節(jié)約11849美元術(shù)后出血的分級(jí)和治療分級(jí)出血時(shí)間出血部位嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)A早期多見(jiàn)腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度良好B早期/遲發(fā)性腸內(nèi)/腹腔內(nèi)輕度/重度較好/極少進(jìn)展迅速C遲發(fā)性多見(jiàn)腸內(nèi)/腹腔內(nèi)重度危重、危及生命分級(jí)診斷策略治療策略A觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲或CT不需要B觀察、復(fù)查血常規(guī)、超聲、CT或內(nèi)鏡輸血（液）、內(nèi)鏡治療、血管栓塞、早期出血可再次手術(shù)、ICU觀察C血管造影術(shù)、CT、內(nèi)鏡檢查確定出血位置、血管造影栓塞，內(nèi)鏡/再次手術(shù)，ICU觀察早期和遲發(fā)性出血的治療策略早期出血：術(shù)中確切止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查輕度早期出血--非手術(shù)治療中重度早期出血或非手術(shù)治療后出血加重--手術(shù)胃腸道出血--首選內(nèi)鏡治療，失敗則手術(shù)止血遲發(fā)性出血：防治吻合口瘺和感染是關(guān)鍵在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的情況下，可行血管造影（栓塞）、內(nèi)鏡檢查（治療）懷疑嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺腐蝕血管造成的出血，在積極的非手術(shù)或介入治療手段不能控制的情況下，應(yīng)手術(shù)探查1669例胰腺手術(shù)術(shù)后出血分析

EmreF.Yekebas,

AnnSurg2007,August;246:269–280術(shù)后出血發(fā)生率5.7%(n=87)腫瘤（n=40）和慢性胰腺炎（n=47）各占一半死亡14例（16%）,與死亡密切相關(guān)的因素胰瘺，13/14例血管腐蝕或假性動(dòng)脈瘤，12/14例遲發(fā)性出血，14/14例胰腺質(zhì)地軟（慢性胰腺炎組無(wú)出血死亡?。┲委熛莱鲅獌?nèi)鏡治療成功率20（3/15例）血管介入治療成功率80%（20/25例）60例手術(shù)治療，33例直接探查，27例其他治療失敗中轉(zhuǎn)中山胰腺腫瘤專業(yè)組的資料2001年1月到2007年12月：508例胰十二指腸切除術(shù)11例術(shù)后出血（2.2%）、死亡5例（45.5%）5例術(shù)后早期出血：死亡1例（20%）6例是遲發(fā)性出血：死亡4例（67.7%）早期出血2例內(nèi)窺鏡治療，2例手術(shù)治療成功遲發(fā)性出血5例手術(shù)，一例未手術(shù)兩組病人的死亡率有顯著差異樓文暉等，中華普通外科雜志，2008，23（11）817-8186例遲發(fā)性出血，4例有“哨兵出血”，平均出血時(shí)間早于大出血3.5天遲發(fā)性出血均合并有吻合口瘺或感染術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后致死的主要原因。“哨兵出血”對(duì)遲發(fā)性出血有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。積極手術(shù)探查是治療術(shù)后出血的主要手段。胃排空延遲定義：術(shù)后需置胃管時(shí)間超過(guò)3d、或拔管后因嘔吐等原因再次置管、或術(shù)后7d仍不能進(jìn)食固體食物（排除腸梗阻、吻合口狹窄等機(jī)械性因素）國(guó)內(nèi)此前的定義：①無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻

、②停止胃腸減壓或改為半流質(zhì)后出現(xiàn)上腹飽脹、膨隆、惡心嘔吐等癥狀，或胃引流量>800ml／d，持續(xù)超過(guò)10d、③無(wú)明顯水電解質(zhì)平衡失調(diào)、④未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物胃排空延遲的分級(jí)分級(jí)表現(xiàn)A術(shù)后置胃管4~7d、術(shù)后3d拔管后需再次置管，術(shù)后7d不能進(jìn)食固體食物，可伴嘔吐，可能需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物B術(shù)后置胃管8~14d、術(shù)后7d拔管后需再次置管，術(shù)后14d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物C術(shù)后置胃管>14d、術(shù)后14d拔管后需再次置管，術(shù)后21d不能進(jìn)食固體食物，伴嘔吐，需應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物胃排空延遲的治療無(wú)成熟的治療模式和方法維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物疏導(dǎo)患者情緒、鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)等紅霉素對(duì)防止DGE的價(jià)值小劑量紅霉素應(yīng)用可防治胰十二指腸術(shù)后胃癱JohnsHopkins:紅霉素200mgIV,Q6h,2到10天。

CharlesJ.Yeo,AnnSurg,1999,Vol.229:613–624日本學(xué)者報(bào)道紅霉素

(1mg/kg)in50mL生理鹽水,15分鐘滴注，Q8h,1到14天

MasajiTani,AnnSurg2006;243:316–320膽瘺的定義和診斷膽瘺可能：術(shù)后出現(xiàn)高熱、腹痛、腹脹、黃疸和腹膜刺激癥狀，B超或CT發(fā)現(xiàn)膽腸吻合口周?chē)蚋骨粌?nèi)積液確診膽瘺：診斷性腹腔穿刺或腹腔引流液發(fā)現(xiàn)膽汁或膽汁性液體膽瘺的預(yù)防和治療預(yù)防膽總管內(nèi)徑較細(xì)、吻合口張力大、吻合有困難時(shí)，建議在膽腸吻合口內(nèi)放置支撐管外引流，并在吻合口周?chē)胖靡?。治療：關(guān)鍵是建立通暢的引流保持吻合口周?chē)鞴芎湍懩c吻合口內(nèi)支撐管通暢B超、CT引導(dǎo)下或再次剖腹，重置有效引流通常可以進(jìn)食或接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常規(guī)術(shù)后處理要點(diǎn)術(shù)前膽道引流（PBD）胰腺手術(shù)前是否需膽道引流尚存爭(zhēng)議依據(jù)具體情況，建議如下：膽汁淤積、膽管炎引起發(fā)熱者應(yīng)行PBDPBD首選ERCP放置引流或內(nèi)支架；其次PTCDPBD時(shí)應(yīng)注意患者的凝血功能，調(diào)整抗生素應(yīng)用方案，預(yù)防出血、感染等并發(fā)癥諸多因素導(dǎo)致術(shù)前膽道引流爭(zhēng)議

期待規(guī)范的前瞻性研究TB到達(dá)多少引流？各臨床研究不一致采用何種方法？支架？PTCD?并發(fā)癥定義不一致TB在40-250umol/L(2.3-14.6mg/L)間減黃塑料支架減黃持續(xù)4-6周202名患者隨機(jī)分成二組，結(jié)果直接手術(shù)組并發(fā)癥39%，減黃組74%NEnglJMed2010;362:129-37預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性抗生素能顯著降低手