食管癌治療的新進(jìn)展年

食管癌治療的新進(jìn)展年第1頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

食管癌最新分段第2頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三定位

以腫瘤上緣所在的位置決定

以上切牙到腫瘤上緣的距離來(lái)表示具體位置第3頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第4頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三頸段食管上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，前鄰氣管、兩側(cè)與頸血管鞘毗鄰，后面是頸椎，內(nèi)鏡檢查距門齒15厘米至＜20厘米。第5頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸上段食管上至胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，其前方由氣管、主動(dòng)脈弓及分支和大靜脈包繞，后面為胸椎。內(nèi)鏡檢查距門齒20厘米至＜25厘米第6頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸中段食管上至奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，前方是兩個(gè)肺門之間結(jié)構(gòu)，左鄰胸降主動(dòng)脈，右側(cè)是胸膜，后方為胸椎。內(nèi)鏡檢查距門齒25厘米＜30厘米。第7頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三胸下段食管及食管胃交界上至下肺靜脈水平，向下終于胃，由于這是食管的末節(jié)，故包括了食管胃交界。（Esophagogastricjunction,EGJ)其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動(dòng)脈，右為胸膜。該段食管穿越膈肌，在腹腔走行距離長(zhǎng)短不一，在某些情況如食管裂孔疝時(shí)，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。第8頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管胃交界癌與賁門癌EGJ上5厘米的食管遠(yuǎn)端與EGJ以下5厘米的胃近端是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的部位。新版TNM分期協(xié)調(diào)統(tǒng)一了食管癌TNM分期與胃癌TNM分期內(nèi)容，作出明確規(guī)定：凡腫瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4）胃近端5厘米內(nèi)發(fā)生的腺癌未侵犯EGJ者可稱賁門癌，連同胃其他部位發(fā)生的腫瘤，皆按胃癌的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期。第9頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的TNMG定義及分級(jí)第10頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管結(jié)構(gòu)及腫瘤進(jìn)展示意圖第11頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三原發(fā)腫瘤(primarytumor,T)Tx:原發(fā)腫瘤不能確定；T0:無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis:重度不典型增生；T1:腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層或粘膜下層；

T1a:侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；

T1b:侵犯粘膜下層；第12頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三T2:腫瘤侵犯食管肌層；T3:腫瘤侵犯食管纖維膜；T4:腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；

T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；

T4b:侵犯其他臨近結(jié)構(gòu)如主動(dòng)脈、椎體、氣管等。第13頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三區(qū)域淋巴結(jié)

（RegionalLymphNodes)Nx:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；N0:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1:1-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:3-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3:≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；注：必須將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄第14頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

（DistantMetastasis,M)M0:無(wú)遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移；M1:有遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移。第15頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三腫瘤分化程度

（HistologicGrade,G）Gx:分化程度不能確定---按G1分期G1:高分化癌G2:中分化癌G3:低分化癌G4:未分化癌----按G3分期第16頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位

0is001,x-ⅠA1001,x-ⅠB1002-3-2-3001,x下段，xⅡA2-3001,x中、上段

2-3002-3下段，xⅡB2-3002-3中、上段

1-210--第17頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的TNM分期（鱗癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--第18頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位

0is001,x-ⅠA1001-2,x-ⅠB1003-2001-2,x-ⅡA2003-ⅡB300--1-210--第19頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的TNM分期（腺癌）分期TNMG部位ⅢA1-220--310--4a00--ⅢB320--ⅢC4a1-20--4b-0---30--Ⅳ--1--第20頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

食管癌的引流淋巴結(jié)

分組及名稱第21頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管淋巴結(jié)第22頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱1鎖骨上淋巴結(jié)：位于胸骨上切跡與鎖骨上2R右上氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無(wú)名動(dòng)脈根部交角與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與肺尖之間3P后縱膈淋巴結(jié)：位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結(jié)第23頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱4R右下氣管旁淋巴結(jié)：位于氣管與無(wú)名動(dòng)脈根部交角與奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓頂與隆凸之間5主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)：位于主動(dòng)脈弓下、主動(dòng)脈旁及動(dòng)脈導(dǎo)管側(cè)面6前縱膈淋巴結(jié)：位于升主動(dòng)脈和無(wú)名動(dòng)脈前方7隆凸下淋巴結(jié)：位于氣管分叉的根部第24頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱8M中段食管旁淋巴結(jié)：位于氣管隆凸至下肺靜脈根部之間8L下段食管旁淋巴結(jié)：位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9下肺韌帶淋巴結(jié)：位于下肺韌帶內(nèi)第25頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱10R右氣管支氣管淋巴結(jié)：位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間10L左氣管支氣管淋巴結(jié)：位于隆凸與左上葉支氣管起始部之間11肺葉間淋巴結(jié)

12肺葉淋巴結(jié)13肺段淋巴結(jié)

14肺次段淋巴結(jié)第26頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌、肺癌的引流淋巴結(jié)分組及名稱15橫膈淋巴結(jié)：位于膈肌膨隆面與膈腳之間16賁門周圍淋巴結(jié)：位于胃食管交界周圍的淋巴結(jié)17胃左淋巴結(jié)：位于胃左動(dòng)脈走行區(qū)18肝總淋巴結(jié)：位于肝總動(dòng)脈走行區(qū)19脾淋巴結(jié)：位于脾動(dòng)脈走行區(qū)20腹腔淋巴結(jié)：位于腹腔動(dòng)脈周圍第27頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌治療現(xiàn)狀第28頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌的流行趨勢(shì)中國(guó)是食管癌發(fā)病大國(guó)，發(fā)病率和死亡率居第4位全球每年死于食管癌約30萬(wàn)人（中國(guó)占半數(shù)以上）特殊地理分布發(fā)病模式，河南林縣等地區(qū)高發(fā)中國(guó)食管癌仍占絕大多數(shù)，近年發(fā)病率有所下降第29頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌目前治療狀況初診時(shí)約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機(jī)會(huì)目前食管癌以外科為主的綜合治療，但總的食管癌五年生存率＜10%手術(shù)切除后總5年生存約30%，Ⅰ期食管癌5年五年生存率約70—90%食管癌的預(yù)后取決于就診時(shí)的TNM分期第30頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三我國(guó)食管癌外科治療結(jié)果年代作者病例數(shù)吻合口瘺率手術(shù)死亡率5年生存率（%）（%）（%）1994邵令方64283.62.340.41996許廣照28761.32.142.31998李保田22011.61.030.01998張汝剛54983.83.530.42001佘志廉2301.71.340.92003彭林3560.80.055.52006呂英義5761.90.349.22009吳昌榮16902.20.254.8第31頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早期食管癌外科治療結(jié)果

年代作者病歷數(shù)5年生存率10年生存率（%）（%）2001邵令方20492.671.62002王國(guó)清30784.172.92005平育敏32971.163.6第32頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律

例數(shù)LN轉(zhuǎn)移率（%）原位癌760.0粘膜癌1261.4粘膜下癌3415.6T13423.5T28248.8T330461.8T44582.2第33頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)5年生存率的影響

年代作者LN(—)LN(+)LNM﹥31995孫克林二野44.912.80（﹥5）2008張合明二野53.917.52.9（﹥4）2001佘志廉二野41.814.5

三野67.324.02006朱宗海二野62.230.2第34頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌外科治療模式比較

左后外側(cè)一切口一不完全二野清掃，不能清掃右上縱膈淋巴結(jié)和右側(cè)氣管食管溝，導(dǎo)致術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率33．9％，其中下頸上縱膈淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占64．0％(佘志廉)；頸部和胸部淋巴結(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為19．7％和27．8％(肖澤芬)

第35頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌外科治療模式比較

普通三切口——較完全的二野清掃。右后外側(cè)開(kāi)胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴結(jié)清掃右后外側(cè)開(kāi)胸+上腹部正中切口+頸部U形切口——完全三野淋巴結(jié)清掃。國(guó)內(nèi)外資料證實(shí)二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（10~20%），減少局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（33·9~9·7）。

第36頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌外科治療模式選擇

右后外側(cè)三切口+三野清掃手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對(duì)早期和晚期食管癌益處不大，只適合胸段中晚期食管癌懷疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人。

第37頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管癌外科治療模式選擇

右后外側(cè)二切口+二野清掃適合胸中下段中晚期食管癌不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人

左后外側(cè)一切口是否可以考慮逐漸被放棄?第38頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三新技術(shù)在外科治療中的應(yīng)用第39頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、早期食管癌的內(nèi)鏡下治療

食管鏡下食管粘膜切除術(shù)(Endoscopicesophagealmucosectomy)

第40頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管鏡下食管粘膜癌組織燒灼破壞技術(shù)：氬離子束凝固術(shù)、光動(dòng)力學(xué)治療(Photodynamictherapy，PDT)、

內(nèi)鏡激光治療、局部藥物注射等第41頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管粘膜切除術(shù)的適應(yīng)征

·病灶長(zhǎng)度小于3cm，寬度小于1／2食管周徑；食管粘膜上皮內(nèi)癌(m1癌)，粘膜內(nèi)癌(mm癌)未侵及粘膜下層，不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；食管上皮重度不典型增生及Barrett’s食管粘膜高度腺上皮不典型增生。

第42頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三食管粘膜切除術(shù)(EMR)優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，療效好，恢復(fù)快，費(fèi)用低，不影響患者的生活質(zhì)量。

缺點(diǎn)：不能清掃淋巴結(jié)

第43頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三早期食管癌的內(nèi)鏡診斷我國(guó)把早期食管癌分成充血型糜爛型斑塊型乳頭型第44頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三充血型第45頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三充血型第46頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三糜爛型

第47頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三斑塊型

第48頁(yè)，共57頁(yè)，2023年，2月20日，星期三斑塊型

第49頁(yè)，共57頁(yè)，