骨關節(jié)病的康復

骨關節(jié)病的康復第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三一、骨科康復新進展第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

★理念

現(xiàn)代醫(yī)學的組成：預防醫(yī)學保健醫(yī)學臨床醫(yī)學康復醫(yī)學現(xiàn)代醫(yī)學模式：生物-心理-社會醫(yī)學模式◆治療身、心疾病◆恢復身、心、社會功能第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三康復專業(yè)特點：集治病和功能恢復于一體充分體現(xiàn)以人為本的理念──人的生理、病理、功能

──整體、系統(tǒng)、全面◆治療疾病◆恢復功能第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三康復醫(yī)學的主要內(nèi)容功能評定ROM評定電診斷ADL評定肌力功能評定平衡能力評定認知能力評定物理治療電療法磁療法聲療法光療法水療法冷療法熱療法力療法作業(yè)治療作業(yè)療法ADL訓練言語訓練協(xié)調能力訓練平衡能力訓練耐力訓練認知能力訓練康復工程傳統(tǒng)療法針炙推拿導引中醫(yī)熏洗足療膏方第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三假肢矯形師康復醫(yī)學的工作模式康復護士PT師醫(yī)學社會工作者言語治療師OT師中醫(yī)治療師

心理醫(yī)生康復醫(yī)師康復梯隊（teamwork）第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

康復醫(yī)生的職責──

◆治病◆功能恢復醫(yī)療康復：物理療法藥物(中、西藥）手術社會康復：醫(yī)療康復…

教育職業(yè)社會第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

康復醫(yī)生需要：站在人的生命的高度辯證應用臨床醫(yī)學、功能康復的全面知識處理好人的結構、功能障礙問題將疾病的治療與功能的恢復貫穿于康復治療的全過程

第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

現(xiàn)代骨科康復觀念是使用各種骨科技術和康復治療手段，促使各種原因導致的生理的、心理的和功能障礙的傷病患者在身體上、心理上和社會參與能力得到全面恢復，提高生活質量。不僅僅針對骨病本身，而是疾病后身體功能、個體活動功能和社會參與功能的改善。

現(xiàn)代骨科康復的新理念第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨科康復學骨科治療新理念康復醫(yī)學新理念第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨科治療新理念1.不僅要救死扶傷,而且要防殘治療。2.不僅要重視急性骨科疾病的手術治療,而且也要重視慢性的、先天性的、退行性(變性)的非創(chuàng)傷性骨關節(jié)病的非手術和手術治療。3.不僅要重視手術過程,而且要重視其功能結果。4.不僅要重治療,而且要重康復。第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨科治療新理念5.不僅要靠手術者個人的技術和貢獻,而且也要依靠整個康復治療團隊的協(xié)作,促進患者功能的全面康復。6.不僅要從治療的觀點出發(fā),而且也要從預防(殘疾、功能障礙)的觀點出發(fā)設計手術術式。第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三康復醫(yī)學新理念1.不僅要對恢復后期或后遺癥期的患者進行康復,而且也要從臨床早期就開始進行康復治療。因此,要強化臨床康復意識。2.不僅要掌握康復治療專業(yè)本身的技術,也要熟悉相關疾患(如相關的骨科損傷和疾患)的臨床處理原則,以便配合進行康復。第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三康復醫(yī)學新理念3.要與骨科和其他相關臨床科的醫(yī)師緊密聯(lián)系,組成“跨科團隊”,為患者提供最佳的康復治療。4.不僅要充分發(fā)揮非手術康復療法在功能康復中的作用,而且也要充分認識必要的骨科手術對功能康復的價值和作用,及時介紹應做康復性手術的患者到骨科進行手術治療,糾正畸形,增進功能。第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨科康復學的發(fā)展趨向1.尋找和開發(fā)骨科康復患者適用的評價工具；2.深化骨科疾患的臨床生物力學的研究；3.研發(fā)新的輔助器具；第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨科康復學的發(fā)展趨向4、發(fā)展工傷康復；5、骨科康復從醫(yī)院走向社區(qū)和家庭；6、進一步探索和完善多學科合作的機理和工作方法第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三二、骨關節(jié)病的康復治療第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（一）骨關節(jié)病的定義

骨關節(jié)病，又名骨關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎，其特征是關節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變化，關節(jié)的邊緣有骨刺（骨贅）形成。因退行性病發(fā)部位不同，病名中多以病變部位命名，如肥大性脊柱炎等。第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（二）病因及臨床分類1、原發(fā)性骨關節(jié)病病因不清，病人沒有創(chuàng)傷、感染或先天畸形的病史，無遺傳缺陷，無全身代謝及內(nèi)分泌異常。多見于中老年肥胖者。第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三2、繼發(fā)性骨關節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡

主要原因有：（1）關節(jié)的先天畸形，如先天性馬蹄內(nèi)翻足；（2）創(chuàng)傷，如關節(jié)內(nèi)骨折；（3）關節(jié)面后天性不平整，如骨缺血性壞死；（4）關節(jié)畸形引起的關節(jié)面對合不良；（5）關節(jié)不穩(wěn)定，如韌帶、關節(jié)松弛等；（6）醫(yī)源性因素，如長期不恰當?shù)膶嵱闷べ|激素，可引起關節(jié)軟骨病變等。（二）病因及臨床分類第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（三）臨床表現(xiàn)主要癥狀是疼痛，開始為鈍痛，以后逐步加重；由于軟骨下充血，病人會感到在靜止時疼痛，稍加活動后疼痛反而減輕，成為‘休息痛’。如果活動太多，有局部摩擦感、僵硬并疼痛。關節(jié)活動不靈活，特別是晨起或休息后，關節(jié)有僵硬感，活動后可逐漸緩解。關節(jié)活動時可伴有摩擦音，有時會發(fā)生關節(jié)絞索第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（三）臨床表現(xiàn)體檢顯示關節(jié)腫脹，有中度滲透，關節(jié)周圍肌肉萎縮，有不同程度的活動受限和肌痙攣。壓痛、摩擦音。X線片顯示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)邊緣有骨贅形成，軟骨下骨硬化和有囊腔形成。到后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平，邊緣骨質明顯增生。第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三?腰椎： 疼痛、活動受限 刺激、壓迫神經(jīng)根，引起下肢放射性痛 感覺、運動、反射障礙

?髖關節(jié)： 疼痛、跛行、活動受限 患髖輕屈曲、外旋、內(nèi)收，髖前、內(nèi)收肌痙攣、壓痛

X線：股骨頭塌陷、變扁、變粗、變短,髖臼緣

骨質增生，關節(jié)變形，關節(jié)面硬化

?頸椎:

頸椎病，頸椎間盤病變

?手指：

末節(jié)，疼痛、腫脹，Heberden結節(jié) 關節(jié)粗大變形第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

?膝關節(jié)疼痛、交鎖、無力、腫脹、浮髕（+）（-）

髕周壓痛、股四頭肌萎縮

X線：關節(jié)間隙變窄、髁間嵴增生變尖、邊緣骨質增生、髕骨緣骨質增生、游離體

?髕股關節(jié)病——髕骨半脫位 蹲立、上下樓梯痛尤重、股內(nèi)側肌肌力減弱

X線軸位相：髕骨外移，內(nèi)側間隙增大第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

診斷要點：

*年齡較大、體胖、創(chuàng)傷史*發(fā)病緩慢，局部關節(jié)改變*癥狀：疼痛、摩擦感、僵硬*體征：腫脹、壓痛、摩擦音、肌肉萎縮、關節(jié)活動受限*影像檢查：關節(jié)間隙變窄、腔內(nèi)游離體、邊緣骨質增生、骨內(nèi)囊性變關節(jié)面硬化

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三(四）康復評定1.疼痛的評定

可采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定，治療前后進行比較。2.關節(jié)活動度的評定

可利用量角器或方盤量角器進行測定。3.肌力測定

常用方法為徒手肌力檢查法、等長肌力測定法和等速肌力定試法，其中等速肌力測定法可定量評定肌肉功能。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三四、康復評定4.日常生活能力評定

嚴重骨關節(jié)炎常影響其日常生活能力，應進行ADL評定，以了解患者的日常生活活動能力水平。

5.Lysholm膝關節(jié)分系統(tǒng)

評定內(nèi)容包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限，都是膝關節(jié)相關韌帶和半月板損傷以及膝軟骨疾病所出現(xiàn)的癥狀，Lysholm評分簡單、明了、直接、全面地評述了患者的局部功能。

第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

骨關節(jié)的結構及功能關節(jié)軟骨———傳載、緩震、潤滑、抗磨軟骨下骨———承重滑膜———潤滑粘液囊———潤滑關節(jié)囊———保護肌腱、韌帶———穩(wěn)固、活動第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

關節(jié)軟骨的結構及功能位于關節(jié)面四層：淺表層——關節(jié)面 中間層深層鈣化層——與軟骨下骨相連組織成分：軟骨細胞細胞外基質第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三*軟骨細胞細胞外基質的膠元網(wǎng)絡中，由間充質細胞分化形成分泌膠元纖維、蛋白多糖*細胞外基質水、膠元纖維、蛋白多糖

?膠元纖維：集束走行，纖維拱形結構、網(wǎng)絡 淺表層：與關節(jié)面平行、連骨膜纖維 中間層：噴射狀 鈣化層：與軟骨下骨連接面參差不齊，緩沖壓力，防止軟骨層分離

?蛋白多糖：膠元網(wǎng)絡中，與膠元纖維結合、穩(wěn)定、固化、與水結合，膨脹、抗壓

?水：營養(yǎng)、代謝、抗壓、緩震、潤滑關節(jié)面第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三軟骨損傷的惡式循環(huán)

軟骨細胞受損←↖ ↓↑ 膠元纖維減少 蛋白多糖減少↑ ↓ ↑ 膠元網(wǎng)絡破壞 ↓ ↑ 軟骨細胞失保護→↗ ↓ 軟骨退變

第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三軟骨退變—關節(jié)炎的病理過程 關節(jié)應力不均、磨損

↓ 軟骨退變

↓ 彈性降低脆性增高

↓

表面粗糙、裂紋

↓

沿膠元網(wǎng)絡向深層發(fā)展 滑液侵入軟骨基質

↓ 蛋白多糖中軟骨素硫酸脂鏈被消化

↓

第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

↓

表面粗糙、裂紋 ↓ 沿膠元網(wǎng)絡向深層發(fā)展 滑液侵入軟骨基質 ↓ 蛋白多糖中軟骨素硫酸脂鏈被消化 ↓軟骨碎裂、關節(jié)面缺損 ↓ ↘ 軟骨下骨組織外露 ↘ ↙ ↘ ↘中央?yún)^(qū)骨重建密度↑硬化周邊軟骨增生肥厚、骨贅 ↓ ↓ ↘骨內(nèi)假囊腫 脫落進關節(jié)腔游離體第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

↙ ↙ ↘↘

滑囊炎關節(jié)囊炎癥韌帶炎肌腱炎肌肉痙攣（充血滲出→肥厚纖維化增厚鈣化）↓↓肌肉萎縮關節(jié)變形↘ ↙

功能障礙

第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三五、康復治療1、緩解疼痛骨關節(jié)炎急性發(fā)作期間可口服非激素類抗炎藥、鎮(zhèn)靜劑，如非普拉宗、消炎痛等藥物。2、功能鍛煉疼痛緩解后要合理活動，癥狀加重時可適當限制。（1）關節(jié)活動度訓練即使病情處于急性期，病變的關節(jié)每日也要進行1~2次允許范圍內(nèi)的關節(jié)活動，防止關節(jié)粘連。第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三五、康復治療（2）肌力訓練每日應做等長收縮訓練，隨著疼痛減輕，肌肉由等長收縮轉為等張收縮訓練，最后轉為抗阻等動力訓練運動，以增加肌力。（3）日常生活能力訓練主要包括進食動作、更衣動作、洗漱動作（如洗臉、刷牙、梳頭等動作，可使用自助具）；在家務勞動方面，盡可能簡化家務勞動和縮短患者必須移動的距離。第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三五、康復治療3.物理療法（1）溫熱療法如熱袋療法、石蠟、泥熱敷等。急性期滲出明顯，有發(fā)熱等情況不可使用該療法。（2）電療法包括低頻電療法如直流電離子導入療法和低頻脈沖電療法、干擾點療法、調制中頻正弦電療法、高頻電療法。（3）水療和寒冷療法（4）磁療法（5）光療法包括紅外線、紫外線、激光療法第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三五、康復治療4、推拿治療采用不同手法進行局部的被動治療，有改善局部血液循環(huán)、消腫止痛的作用。5、助步器及輪椅的使用助步器用于步行困難的肢體殘疾者，包括具有支撐體重、保持平衡，使下肢免于負荷的作用。當患者在使用輔助工具也難以實際步行時，可以使用輪椅。第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三骨關節(jié)炎康復治療原則：●宜早治，出現(xiàn)癥狀立即治療，盡早阻斷軟骨損傷的惡式循環(huán)●宜綜合治療 物理因子治療（多種物理因子的應用）與運動療法，藥物手術綜合應用 ●宜針對性強●宜確實方法、劑量、時間●宜多療程 ●忌濫用第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三三、膝關節(jié)炎的康復治療

第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三(一)膝關節(jié)炎的定義膝關節(jié)退行性改變和慢性積累性關節(jié)磨損引起膝關節(jié)軟骨變性，關節(jié)軟骨面反應性增生，骨刺形成導致膝關節(jié)疼痛，活動受限伴關節(jié)活動彈響及摩擦音的一種病癥。主要病理特點關節(jié)軟骨退行性改變&繼發(fā)骨贅增生中老年發(fā)病，50～60歲多發(fā)，肥胖女性較多見此病。分為原發(fā)性膝關節(jié)炎和繼發(fā)性膝關節(jié)炎第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

局部解剖膝關節(jié)是由股骨內(nèi)外側髁、脛骨內(nèi)外側髁和髕骨共同構成。關節(jié)囊廣闊松弛，前壁是髕骨和髕韌帶，外側是腓側副韌帶，內(nèi)側是脛側副韌帶。第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三

局部解剖是骨質增生好發(fā)部位之一。第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（二）病因病理

主要與膝關節(jié)積累性機械性損傷和膝關節(jié)退行性改變有關。

1.損傷：膝關節(jié)超負荷→關節(jié)軟骨面、相鄰軟組織積累性損傷→關節(jié)腔變窄→關節(jié)內(nèi)容物相互摩擦→炎癥→關節(jié)腔內(nèi)壓力↑→刺激血管和神經(jīng)，使之反射性地調節(jié)減弱，形成作用于關節(jié)的應力和對抗應力的組織性能失調。

2.退變：老年人軟骨基質中粘多糖↓，纖維成分↑→軟骨的彈性↓，遭受力學傷害產(chǎn)生退行性改變。第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（三）病理變化早期：關節(jié)軟骨變薄或消失，肌肉痙攣后期：軟骨呈象牙狀骨質增生，肌肉萎縮，關節(jié)囊形成纖維化、增厚，滑膜充血、腫脹肥厚。第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（四）病變部位膝關節(jié)骨質增生好發(fā)于脛骨平臺髁間突，其次為髕骨邊緣。髁間突增生與膝關節(jié)長期超負荷支撐、過度運動、交叉韌帶的起止部反復機械牽拉有關。髕骨邊緣增生與股四頭肌、髕韌帶以及膝關節(jié)脛、腓側支持韌帶牽拉損傷有關。第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（五）臨床表現(xiàn)（癥狀）發(fā)病緩慢，多見于中老年肥胖女性。膝關節(jié)疼痛，特點是發(fā)作性，勞累及夜間加重，上下樓梯疼痛明顯。關節(jié)僵硬典型“休息痛”、“晨僵”（30min內(nèi)）“痛—輕—重”規(guī)律功能障礙活動受限，下蹲困難。膝關節(jié)活動時內(nèi)有彈響摩擦音。第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三（五）臨床表現(xiàn)（體征）1.關節(jié)間隙有壓痛。2.關節(jié)伸屈活動受限。3.炎癥滲出明顯者兩側膝眼腫脹。4.膝髕處明顯壓痛，股四頭肌萎縮。血沉（ESR）正常，抗“O”及類風濕因子陰性，關節(jié)液為非炎性。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期三X片檢查X片：脛骨髁間突變尖