臟器功能衰竭課件

多臟器功能障礙綜合征

（MODS）

【教學(xué)內(nèi)容】１．病因和發(fā)病機制２．病情評估３．救治與護(hù)理【目的要求】1．掌握：救治與護(hù)理措施措施。

2．熟悉：的病情評估。

3．了解：病因和發(fā)病機制。[概述]

多臟器功能障礙綜合征(MODS):由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)，機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的多個器官的功能障礙。損傷可波及心、肺、肝、腎、胃腸腸、腦、血細(xì)胞等組織器官。

強調(diào)：⑴原發(fā)病因是急性的；⑵致病因素不是導(dǎo)致器官損傷的直接動力；⑶表現(xiàn)為多發(fā)性、進(jìn)行性、動態(tài)的器官功能不全；⑷器官功能障礙是可逆的。二、誘發(fā)因素內(nèi)容1內(nèi)容2復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在的感染病灶持續(xù)存在的炎性病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡≥55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分ISS≥25營養(yǎng)不良倡導(dǎo)缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高乳酸血癥炎癥失控學(xué)說:（一）全身性炎癥反應(yīng)啟動

機體在嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷的因素直接或間接作用下，體內(nèi)的炎性細(xì)胞可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)：(1)細(xì)胞因子；(2)凝血和纖溶物質(zhì)；(3)花生四烯酸產(chǎn)物；(4)血管活性肽；(5)致炎因子(6)心肌抑制物及抑制因子等。廣泛作用于各個系統(tǒng)，有助于清除病原菌、組織修復(fù)等。三、發(fā)病機制（二）全身炎癥反應(yīng)的失控:

炎癥反應(yīng)在發(fā)揮保護(hù)功能的同時，也對機體造成傷害。炎性介質(zhì)可導(dǎo)致

1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙；

2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損；

3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機體的感染易感性,致新的炎癥反應(yīng)出現(xiàn),形成惡性循環(huán),機體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS。（二）全身炎癥反應(yīng)失控的原因:

1．兩次打擊和雙向預(yù)激假說

創(chuàng)傷、休克等（第一次打擊）炎癥反應(yīng)（即發(fā)狀態(tài)）再次出現(xiàn)致傷因素（第二次打擊）劇烈的炎癥和應(yīng)激反應(yīng)（二級反應(yīng)）……多級反應(yīng)（級聯(lián)反應(yīng)）炎癥反應(yīng)不斷發(fā)展MODS。３．應(yīng)激基因假說

應(yīng)激基因反應(yīng)是指一類由基因程序控制，能對環(huán)境應(yīng)激刺激作出反應(yīng)的過程。如熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)、急性期反應(yīng)等。它是細(xì)胞基本機制的一部分，促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。

應(yīng)激基因過表達(dá)則導(dǎo)致機體不再能對最初或以后的打擊作出反應(yīng)，而發(fā)生細(xì)胞功能和代謝障礙造成MODS。[病情評估]MODS的診斷依據(jù)①誘發(fā)因素（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、延遲復(fù)蘇以及大量壞死組織或凝血機制障礙等）。②全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）（膿血癥或免疫功能障礙的表現(xiàn)及相應(yīng)的臨床癥狀）。③多器官障礙（兩個以上系統(tǒng)或器官功能障礙）。

表：器官功能障礙、衰竭的標(biāo)準(zhǔn)（二）器官功能障礙評分標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭肺肝腎低血氧癥需機械呼吸支持至少3-5天

血清膽紅素≥34-50μmol/L，GOT、GPT≥正常值2倍少尿≤479ml/24h或肌酐上升≥177-27050μmol/L。進(jìn)行性ARDS，需呼吸末正壓通氣(PEEP)>0.98KPa和FiO2>

0.50臨床黃疸，膽紅素≥272-340μmol/L需腎透析器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭腸、胃血液中樞神經(jīng)心血管腹脹、不能耐受口進(jìn)食物>5天PT和PTT↑>25%或血小板<(50-100)×109/L意識混亂、輕度定向力障礙射血分值降低或毛細(xì)血管滲漏綜合癥應(yīng)激性潰瘍需輸血，無結(jié)石性膽囊炎DIC進(jìn)行性昏迷心血管系統(tǒng)對正性血管和心肌藥物反應(yīng)表：1995年重修MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器診斷依據(jù)評分外無血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)；1周尿量=40ml/h。低血壓時間持續(xù)4h以上。循無血容量不足：50mmHg<MAP<60mmHg,2環(huán)20ml/h<尿量<40ml/h;肢端冷或暖;無意識障礙。無血容量不足：MAP<50mmHg;3尿量<20ml/h;肢端濕冷或暖;多有意識恍惚。受累臟器診斷依據(jù)評分R:20~25bpm;PaO2(60~70mmHg);PaO2/FiO2≥3001肺mmHg;P(A-a)DO2(25~50mmHg);X線胸片正常。R:>28bpm;PaO2(50~60mmHg);PaCO2<35mmHg；2

PaO2/FiO2(200~300)mmHg;P(A-a)DO2

(100~200mmHg);胸片示實變≤1/2肺野臟

R:>28bpm,呼吸窘迫;PaO2(50~60mmHg);PaCO2

3>45mmHg;PaO2/FiO2≤200mmHg;P(A-a)DO2>200mmHg;胸片示實變≥1/2肺野受累臟器診斷依據(jù)評分

無血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。1無血容量不足;20ml/h<尿量<40ml/h;利尿劑沖2擊后尿量可增多;尿Na+20~30mmol/L;血肌酐

≤176.8μmol/L無血容量不足:無尿或少尿(<20ml/h持續(xù)6h以上);3

利尿劑沖擊后尿量不增多;尿Na+>

40mmol/L血肌酐>176.8μmmol/L;非少尿腎衰者;尿量>600ml/24h,但血肌酐>176.8μmmol/L,尿比重≤1.012。腎臟受累臟器診斷依據(jù)評分

ALT>正常值2倍以上;1mg/dl<血清總膽紅素1<2mg/dlALT>正常值2倍以上;血清總膽紅素>2mg/dl2肝性腦病3

胃腹部脹氣；腸鳴音減弱。

1

腸高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失。

2道麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項3中1項者即可確診）肝臟受累臟器診斷依據(jù)評分血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L;1血Na+<135mmol/L或>145mmol/L;代PH<7.33或>7.45。血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L;2血Na+<130mmol/L或>150mmol/L;謝PH<7.20或>7.50。血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；3血Na+<125mmol/L或>155mmol/LPH<7.10或>7.55;以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上。（三）MODS預(yù)后病死率極高：二個器官功能障礙者約59%，

三個器官功能障礙者為75%，

四個及以上功能障礙者幾乎達(dá)100%發(fā)生率：依次為肺功能障礙、胃腸功能障礙、腎功能障礙。臟器障礙死亡率：依次為腎功能障礙(79%)、肺功能障礙(68%)、胃腸功能障礙(59%)、肝功能障礙(55%)、凝血功能障礙(44%)。