化瘀行水驗方延緩慢性腎功能衰竭適宜技術(shù)講稿課件

化瘀行水驗方延緩慢性腎功能衰竭概述

慢性腎臟疾病是世界范圍的公共健康問題。

美國腎臟基金會的研究表明，在過去幾十年中，慢性腎臟疾病的腎衰竭、心血管疾病和過早死亡等，可以被避免或延緩。概述2001年美國腎臟病基金會，將透析病人生存質(zhì)量指導(dǎo)（DOQI）擴(kuò)展為慢性腎臟病進(jìn)展監(jiān)測與防治指南（K/DOQI）。2002年的國際會議決定：共享K/DOQI資源，著手準(zhǔn)備全球性慢性腎臟病臨床實踐指導(dǎo)意見。這種進(jìn)展的要旨：注重在進(jìn)行腎臟替代治療之前，積極延緩CKD的進(jìn)展和防治其并發(fā)癥。

腎小球高濾過的主要機(jī)制

其產(chǎn)生的機(jī)理主要是:殘余腎單位入球小動脈較出球小動脈擴(kuò)張更加顯著所致。一般認(rèn)為:①擴(kuò)血管物質(zhì)分泌過多；②對血管緊張素Ⅱ敏感程度不及出球動脈；③本病時存在血抗利尿激素分泌過多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收，使流入致密斑部位NaCl濃度降低，增加腎小球濾過率。

腎小球高濾過學(xué)的損害

在腎小球處于高壓力、高灌注、高濾過的血流動力學(xué)狀態(tài)下，腎小球可顯著擴(kuò)展，進(jìn)而牽拉系膜細(xì)胞。可以使系膜細(xì)胞膠原、纖維連接蛋白和層粘連蛋白的合成，通過這些細(xì)胞外基質(zhì)增加，腎小球肥大在某種程度內(nèi)得到緩沖并減輕了腎小球壓力。同時，細(xì)胞外基質(zhì)積聚，加以高血流動力學(xué)引起腎小球細(xì)胞形態(tài)和功能的異常，又會使腎小球進(jìn)行性損傷，最終發(fā)展為不可逆的病理改變即腎小球硬化。

慢性腎功能衰竭的損害（右）非透析治療慢性腎功能衰竭的西醫(yī)干預(yù)針對原發(fā)疾病低蛋白飲食等血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等控制血壓、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制貧血等

慢性腎臟疾病流行病學(xué)

國內(nèi)專家推算我國CKD患者數(shù)可能為1億左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透析療法綜合治療。中醫(yī)對CRF的認(rèn)識根據(jù)CRF的常見臨床癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐，疲倦乏力，面色蒼白，夜尿清長、頻數(shù)或小便不利，肢體腫脹，皮膚瘙癢，眩暈頭痛等，中醫(yī)分別在關(guān)格、虛癆、水腫、癃閉和溺毒和等病證中論述了與CRF相關(guān)的多種調(diào)整機(jī)體狀態(tài)的證型治法。中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭

近年來，中醫(yī)對本病主要從“虛、濁、瘀、毒”等認(rèn)識其病機(jī)，許多醫(yī)者注重扶正固本、通腑泄?jié)帷?/p>

對中醫(yī)治療CRF的再聚焦

我在文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和臨床診治的重復(fù)中，逐漸將治療重心聚焦到瘀血阻絡(luò)。

瘀血與CRF

一、腎病多瘀

慢性腎臟疾病從起病之初，尿有離經(jīng)之血（瘀血之癥），病程遷延，尿血屢見，病趨關(guān)格、虛癆、溺毒等后，痛有定處、肌膚甲錯等瘀血證候愈顯。瘀血病證通常貫穿CKD發(fā)病、進(jìn)展的全程。

瘀血與CRF

三、瘀致虛生毒

腎絡(luò)血瘀滯澀，腎失濡養(yǎng)，舊血不去，新血不生，病久虛痿。《景岳全書》記載：“水道不通，則上犯脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，犯及中焦則為嘔，再及上焦則為喘，數(shù)日不通則奔迫難堪，必致危殆”?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗分赋觯骸澳缍救胙旧夏X之侯，頭痛而暈，視力朦朧，耳鳴耳聾，惡心嘔吐呼吸帶有溺臭……”慢性腎功能衰竭與瘀血

經(jīng)典學(xué)說認(rèn)為瘀血也是致病因素。而導(dǎo)致瘀血的成因是：①氣虛致瘀；②氣滯致瘀；③血寒致瘀；④血熱致瘀；⑤津虧致瘀。

慢性腎功能衰竭與瘀血

對中醫(yī)藥治療CRF而言，我對近十年關(guān)于中醫(yī)藥治療CRF臨床研究的meta-分析顯示：沒有證實以補氣、行氣，溫陽散寒，清熱或養(yǎng)陰益液為主治療CRF的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。幾乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄?jié)崴幬铮欢糜谕ǜ瓰a濁的大黃，恰恰又具活血祛瘀之功效。

中藥治療CRF的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義

進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在延緩CRF進(jìn)展的作用，形成作用互補中醫(yī)藥與現(xiàn)代治療技術(shù)的綜合治療方案，意義重大。按照四川省現(xiàn)在的醫(yī)療收費價格估算，每延緩1例CRF患者進(jìn)入透析或移植1年，可減少醫(yī)療費用支出5萬元左右。提高非透析療法效果的衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟(jì)價值巨大。

慢性腎臟疾病診斷要點

具備以下2項之一：

1、腎損害≥3個月（出現(xiàn)蛋白尿、血尿等尿成分異常或腎臟病理檢查或影像削檢查異常）

2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月。慢性腎臟病分為5期：GFR正常（＞90ml/min）的病程分為1期；其它，2～5期分別與慢性腎功能衰竭分期近似。慢性腎功能衰竭分期

1、腎功能不全代償期血（肌酐＜133μmol/L)；此期患者一般無CRF的臨床癥狀。

2、腎功能不全失代償期(血肌酐為133～221μmol/L)；患者可出現(xiàn)輕度貧血，腹脹、食欲不振，乏力、疲勞，夜尿增多，血壓升高等。

3、腎功能衰竭期（血肌酐為222～442μmol/L）；前一期臨床表現(xiàn)加重，并出現(xiàn)中、重度貧血，惡心、嘔吐，疲倦乏力，頭痛，煩躁，皮膚瘙癢，夜尿增多，血壓升高，肢體水腫，血磷增高，血鈣降低等。

4、腎功能衰竭終末期（血肌酐＞442μmol/L）。

慢性腎功能衰竭的診斷有慢性腎臟疾病或累及腎臟的系統(tǒng)性疾病病史；腎功能減退的臨床表現(xiàn)（夜尿頻數(shù)、清長，納差、惡心，面色萎黃，眩暈，水腫，等）貧血和電解質(zhì)紊亂（血紅蛋白減少、血鈣降低，血磷增高，甲狀旁腺激素增高等）。腎功能減退和酸中毒（GRF＜50ml/min

或血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳結(jié)合力降低，等）5、影像學(xué)檢查：雙腎縮小等形態(tài)學(xué)改變。辯證要點

1、瘀血阻絡(luò)腰身疼痛、痛有定處，肢體水腫，納差泛惡，離經(jīng)之血或尿紅細(xì)胞增多和或潛血陽性，肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。

2、主要兼癥①濕濁內(nèi)藴：納差、腹脹，惡心，水腫，舌苔厚膩。②脾腎氣虛：面色不華，倦怠乏力，夜尿頻多，舌淡苔白。方解

痛有定處、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，經(jīng)典瘀血癥候尿血所見，離經(jīng)之血肢體水腫，瘀血流住，血瘀成水納差泛惡，溺溲不通，瘀生濕濁，而致關(guān)格肢體麻木，瘀血阻滯，失于濡養(yǎng)久病及腎，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，新血不生方解

雞血藤（替代熟地）既能活血，又可補血，宜用于血瘀血虛病證；重用量大，切中病機(jī)為本方君藥。當(dāng)歸、紅花祛瘀養(yǎng)血，并與桃仁、川芎相須而祛瘀；丹參乃活血化瘀之要藥（一位丹參散，功能四物湯）；以赤芍替白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣輔君藥，針對主證、增宏藥效，為本方臣藥。酒軍既助活血化瘀之用，又兼顧通腑瀉濁，用為佐藥。全方無通利水濕之藥。然，對此病癥化瘀可消水，祛邪而正安，小便自利。兼癥加減濕濁內(nèi)藴加：藿香15g蘇葉10g黃連10g脾腎氣虛加：黃芪30g山茱萸10g

冬蟲夏草3g

（冬蟲夏草可用金水寶膠囊代替蟲草）CRF的基礎(chǔ)治療（飲食營養(yǎng)）

1、低蛋白飲食（0.6g/kg·d）主要補充富含必須氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白；盡量少用豆類等植物蛋白含量高的食物。經(jīng)濟(jì)條件好的患者，可服復(fù)方α-酮酸（開同）12片/d。注意：原有營養(yǎng)狀況較差，年齡過高或合并有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白飲食不宜采用。2、高熱量、多種維生素、低脂肪、低鹽、低磷、飲食CRF的基礎(chǔ)治療（電解質(zhì)、酸堿平衡

）

維生素D碳酸鈣（鈣爾奇）600mg/d

如果血鉀＞5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排鉀利尿劑等予以糾正可口服口服碳酸氫鈉（小蘇打）3g/dCRF的基礎(chǔ)治療（血壓控制）

1、血肌酐＜265μmol/L，首先使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如，依那普利10～20mg/d）。對其咳嗽不能耐受者，改用血管緊張素受體1拮抗劑；如，厄貝沙坦150～20mg/d。2、根據(jù)血壓控制情況，酌情聯(lián)合使用氫氯噻嗪

12.5～25mg/d；硝苯地平緩釋片10～20mg/d；美托洛爾（貝他樂克）25～50mg/d；哌唑嗪3～

8mg/d。注意：患者血肌酐＞265μmol/L患者，不再選用

ACEI或ARB比較安全。③血壓應(yīng)盡可能控制在

110～130/70～80mmHg。ACEI或ARB

對CRF的作用1、血液動力學(xué)改善高濾過2、非血液動力學(xué)

拮抗腎組織纖維化CRF的基礎(chǔ)治療（糾正貧血

）

每周注射促紅細(xì)胞生成素6000～10000u

口服力蜚能150mg/d（鐵劑）

使血色素保持在110g/L左右。

CRF的基礎(chǔ)治療（腸道清除）

藥用炭（愛西特）15片/d，等。

CRF的基礎(chǔ)治療（可逆因素控制

）

1、原發(fā)病控制2、感染控制；3、血容量不足的補充4、解除尿路梗阻5、避免使用腎毒性藥物和造影劑，等。療效評價

對中藥聯(lián)合西藥治療組與單純西藥對照組的臨床研究的資料分析初步顯示：治療組肌酐倍增時間為28.2±8.7個月，對照組為16.7±5.1個月。

34例慢性腎炎致CRF病人,病因為,隨機(jī)分兩組,對照組16例。病程0.8～10年,血清肌酐605±244umol/L,采用低蛋白飲食,對癥等治療;觀察組18例,病程1.2～11年,血清肌酐590±210umol/L,與對照組比較無顯著差異,除低蛋白飲食、對癥等治療外,加用復(fù)方大黃湯治療。臨床研究療效評價

對現(xiàn)有經(jīng)非透析治療后轉(zhuǎn)透析治療的Meta-分析資料顯示：中藥治療組與單純西醫(yī)治療組比較，在一定的時期內(nèi)進(jìn)入透析的CRF患者減少有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。我院的臨床研究，與此結(jié)果一致。

注意事項

1、進(jìn)入終末期腎臟病患者，不是適合中醫(yī)藥治療的時期，通常應(yīng)轉(zhuǎn)為透析或腎移植治療；其應(yīng)掌握的指證主要是：①血肌酐＞7