婦產科病歷書寫的幾個問題課件

婦產科病歷書寫的幾個問題說明醫(yī)務科

分娩是生理現(xiàn)象，但卻是個多變的過程產科問題往往總是來勢兇猛,危害嚴重瞬息萬變不是都能預料的產科處理得好－－順、健、樂－－喜事產科處理不好－－傷、殘、死－－喪事產科是醫(yī)療糾紛的高發(fā)區(qū)婦產科醫(yī)師處在醫(yī)療糾紛的前沿

一旦治療結果與主觀愿望不符甚至有不良結局時不理解鬧糾紛經濟賠償人身傷害耗在醫(yī)療糾紛上的人力財力太多太大

生理產科填寫《表格式產科入院記錄》

仍須寫首次病程記錄表格式病歷僅在格式上列出具體內容，不能漏項并非降低書寫質量由住院醫(yī)生在孕婦入院后24小時內完成尤其適用于基層醫(yī)療單位表格式病歷

醫(yī)院病室 床號 住院號

姓名性別年齡民族婚姻出生地職業(yè)孕產入院時期年月日時分病史陳述者主訴現(xiàn)病史末次月經預產期早孕反應胎動產檢次數血壓胎位、胎心實驗室檢查腹陣脹痛月日時分陰道見紅月日時分陰道流水月日時分色量大小便及飲食、睡眠孕期其他病史既往史健康狀況疾病史預防接種史手術史外傷史食物、藥物過敏史輸血史時間醫(yī)院傳染病史個人史吸煙史飲酒史毒物及疫水接觸史放射性物質接觸史冶游史其他月經、婚姻史初潮歲間隔天數天行經天數天月經量痛經結婚年齡歲配偶健康狀況孕產流存家族史父母、兄弟、姐妹、健康狀況家族遺傳傾向疾病

體格檢查

T℃P次/分R次/分BPmmHg體重公斤身高米體位發(fā)育面色營養(yǎng)神志瞳孔對光反射皮膚鞏膜氣管甲狀腺全身淺表淋巴結心肺腹部肝脾脊柱四肢水腫病理反射 乳房檢查乳腺乳頭乳暈產科檢查宮高cm腹圍cm胎先露﹙s﹚胎方位入盆宮縮胎心破膜羊水性狀量肛查或陰指宮口容受開大cm，位置（前、中、后）質地（軟、中、硬）髂前上棘間徑cm髂嵴間徑cm骶恥外徑間徑cm坐骨結節(jié)間徑cm輔助檢查血細胞分析尿液分析生化檢查心電圖B超胎心監(jiān)護其他初步診斷:醫(yī)師簽名：年月日時分主治醫(yī)師簽名：年月日時分病理妊娠及有合并癥、并發(fā)癥的孕產婦及婦科病歷，一律寫入院記錄及病程記錄

病理產科及婦科

腫塊大小要用cm3表示，不能以實物大小比喻

宮口開大以cm表示，不能用×指來描述

宮縮以間歇及持續(xù)時間表示，不能以稀、強表達孕中晚期子宮大小用宮高腹圍﹙cm﹚表示，不能以臍上、臍下×指來描述?？魄闆r

生理和病理產科都可用《產科出院記錄》凡有特殊情況，應另外書寫出院記錄出院記錄

凡頭位妊娠，臨產后就由助產士繪制產程圖，醫(yī)師寫病程記錄分析產程

產程圖

產程圖

那些產婦要上產程圖?產程圖僅限用于，不論是初產婦還是經產婦如是多胎妊娠若最低的胎兒是頭位者，也要上產程圖問題之一頭位妊娠陰道分娩剖宮產

誰畫產程圖?

產程圖由繪制，醫(yī)師分析產程圖后，如有異常應作相應處理，并動態(tài)觀察產程變化，寫好病程記錄

所見記錄都要及時，不可等分娩已結束，再補繪產程圖或記錄病誌問題之三助產士

入產房宮口開全的產婦要上產程圖嗎?

入產房宮口已開全，產程圖

但要按制度觀察和處理產程，并及時做好記錄問題之四可不上正確的描繪錯誤的描繪

宮口開全了，怎樣記錄產程?

宮口開全后，助產士每15’記錄一次胎心、宮縮、羊水及一般情況

問題之六另填產程記錄表

產前產時觀察記錄表宮口大小前后有誤

縮宮素靜滴引產或催產都需由醫(yī)師開出醫(yī)囑

護士或助產士觀察并填寫《縮宮素滴注記錄表》縮宮素靜滴

產科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應資職的醫(yī)師負責簽署

二類以上（包括二類）婦產科手術都要有術前討論

擇期剖宮產寫了手術記錄就不需再填《分娩記錄》表，而臨產后的剖宮產除了寫手術記錄外，還要由手術醫(yī)師填寫《分娩記錄》表

手術有關規(guī)定

產科難產手術（包括產鉗、胎吸、剖宮產）都要寫手術記錄

人工流產、診斷性刮宮、穿刺（穹窿穿刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剝離胎盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術記錄，但要有包含手術經過在內的詳細病程記錄。由手術醫(yī)師在24小時內完成記錄手術有關規(guī)定

產科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應資職的醫(yī)師負責簽署《陰道分