骶骨腫瘤的手術(shù)治療1課件

骶骨腫瘤的手術(shù)治療骶骨腫瘤系中軸骨腫瘤中較難處理的腫瘤聯(lián)合軀干與骨盆涉及下肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能涉及直腸與膀胱功能歸結(jié)：站立、行走、排尿和排便功能正常人的基本生活要求骶骨腫瘤發(fā)病率種類：良性、惡性常見腫瘤：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫本院病例：1985～2002年40例

良性：神經(jīng)纖維瘤骨母細(xì)胞瘤ABC骨囊腫硬纖維瘤51111惡性：惡性神經(jīng)纖維瘤脊索瘤骨巨細(xì)胞瘤惡性脊膜瘤223（58％）41

骶骨腫瘤的治療原則原發(fā)骶骨腫，低度惡性腫瘤或良性腫瘤脊索瘤骨巨細(xì)胞瘤，廣泛切除瘤體，術(shù)后放療化療、放療敏感：Ewing氏瘤，惡性淋巴瘤高分化的軟骨肉瘤，化療、放療，酌情考慮手術(shù)單發(fā)骶骨轉(zhuǎn)移瘤，切除或刮除，放療與化療術(shù)前準(zhǔn)備全身狀況影像學(xué)診斷影像學(xué)分析腫瘤分期依據(jù)腫瘤的組織學(xué)和腫瘤的局部侵襲性以確定腫瘤的生物力學(xué)行為Enneking分期系統(tǒng)：依據(jù)臨床表現(xiàn)，X線形態(tài)，CT、MRI和組織學(xué)檢查，將良性腫瘤分為三期，將局限性原發(fā)惡性腫瘤分為四期。WBB(Weistein,Boriani,Biagini〕手術(shù)分期，描述腫瘤的范圍，為制定手術(shù)計(jì)劃，交換信息和評(píng)定治療與療效的關(guān)系提供一種參考工具。Weistein手術(shù)分區(qū)：以解剖結(jié)構(gòu)分區(qū)Enneking分期（S2）（活動(dòng)期）B良性腫瘤生長緩慢，有輕度癥狀腫瘤位于椎骨骨內(nèi)呈擴(kuò)張性改變。腫瘤為一層薄的包囊及一層骨包繞。X線平片示腫瘤呈清晰的膨脹性改變，MRI顯示清晰.同位素掃描核素濃聚，腫瘤擴(kuò)張部分有新生血管。Enneking分期（S3）（侵襲期）C、良性腫瘤呈侵襲性快速生長，常因壓迫脊髓或病理骨折引起癥狀腫瘤包膜不完整，非常薄或缺如。腫瘤侵及鄰近間隔可見反應(yīng)性血管豐富的假性包囊組織，有時(shí)腫瘤樣突起物血管內(nèi)侵入。核素掃描呈高濃聚現(xiàn)象。X線平片骨邊界模糊。CT示侵入組織間隔，MRI示假性腫瘤被膜，與神經(jīng)結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。Enneking分期（S3）（侵襲期）J.N.Weinstein分區(qū)I區(qū)：棘突、下關(guān)節(jié)突II區(qū)：上關(guān)節(jié)突、橫突、椎弓III區(qū)：椎體前3/4IV區(qū)：椎體后1/4A：骨內(nèi)B：骨外C：遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查各種腫瘤典型影像學(xué)檢查骶骨和盆腔的解剖動(dòng)脈骶骨和盆腔的解剖骶骨和盆腔的解剖靜脈骶骨和盆腔的解剖韌帶骶骨和盆腔的解剖內(nèi)臟麻醉全麻，低溫（34~35℃）低壓（收縮壓80~90mmHg）鎖骨下靜脈插管，中心靜脈壓測(cè)定橈動(dòng)脈穿刺心功能監(jiān)護(hù)病理檢查術(shù)前術(shù)中手術(shù)步驟切口髂內(nèi)血管的處理骶骨背側(cè)的暴露骶骨前側(cè)的暴露手術(shù)步驟腫瘤的處理根治性切除邊緣性切除腫瘤瘤內(nèi)切除骶1、2神經(jīng)的保護(hù)穩(wěn)定性重建體位未行血管栓塞側(cè)臥位行血管栓塞俯臥位一側(cè)墊高30度，部分骶骨切除切口（行血管栓塞）“工”字切口，全骶骨切除“人”形切口，部分骶骨切除“”形切口，部分骶骨切除骶骨切除術(shù)（未行血管栓塞）大麥?zhǔn)锨锌谧髠?cè)顯露雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，結(jié)扎阻斷顯露腹主動(dòng)脈，臨時(shí)阻斷后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之間，下方尾骨尖外5cm部分骶骨切除術(shù)骶棘肌由遠(yuǎn)端S3、4止點(diǎn)向近端游離暴露骶尾骨后面骶3以下腫瘤，近骶骨處切除骶棘韌帶，骶結(jié)節(jié)韌帶和梨狀肌梨狀肌上緣能捫及S3神經(jīng)于骶尾交界處側(cè)方向前鈍性分離將直腸推向前方正常部位暴露椎管，分離硬膜囊，在S3以下切斷結(jié)扎硬膜囊。于正常骶骨處截?cái)圜竟侨〕瞿[瘤部分骶骨切除術(shù)全骶骨切除術(shù)骶棘肌由S3、4遠(yuǎn)端止點(diǎn)向近端游離翻轉(zhuǎn)，至L4平面在臀大肌髂嵴止點(diǎn)處向外游離臀大肌肌瓣至坐骨切跡處在腰三角處沿髂嵴向髂骨深面分離髂肌至坐骨切跡處在骶3以下近骶骨處切斷梨狀肌，骶結(jié)節(jié)韌帶和骶棘韌帶。于骶骨側(cè)方向向前鈍性分離，將直腸推向前方在坐骨切跡處，將髂骨一側(cè)或兩則截?cái)?，在骶髂關(guān)節(jié)平面處將髂骨取出此可清晰見到腫瘤處之S1～S3神經(jīng)暴露腰骶椎管，顯露硬膜囊及S1～S3神經(jīng)根。沿側(cè)前方所顯示之S1～S3神經(jīng)，腫瘤向近端游離至椎管內(nèi)所顯之腫瘤包繞之神經(jīng)。沿腫瘤上極向遠(yuǎn)端搔刮，切除瘤體遠(yuǎn)端之骶骨腫瘤切除后保留骶1者將切下之髂骨塊用螺釘重新固定于骶髂關(guān)節(jié)面。髂骨用騎縫釘固定。全骶骨切除，用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，于L4、L5和