高血壓性腦出血的治療進(jìn)展

高血壓性腦出血的治療進(jìn)展第1頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二高血壓病是引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血即原發(fā)性或自發(fā)性腦出血（ICH）的主要原因.近年來的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡明顯提前.高血壓腦出血因其極高的致殘率與死亡率，一直以來是醫(yī)學(xué)界面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn).第2頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二1病因與病理：

1.1發(fā)病機(jī)制：多發(fā)生在腦內(nèi)大動(dòng)脈直接分出來的穿通小動(dòng)脈(如圖1)。其發(fā)生主要有三個(gè)因素：腦血管的解剖特點(diǎn)；血管壁的病理變化；血壓驟升。

第3頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖1大腦中動(dòng)脈的分支前外側(cè)中央動(dòng)脈（豆紋動(dòng)脈）是高血壓腦出血的常見部位第4頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二解剖特點(diǎn)：穿通小動(dòng)脈管壁薄且以90度角分出承受較多的血液和較大的壓力

病理變化：長(zhǎng)期高血壓

血管壁發(fā)生玻璃樣變性或纖維樣變性，微小出血、缺血或壞死，微小囊狀動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成管壁在血壓波動(dòng)時(shí)更易破裂

血壓驟升：慢性高血壓腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)代償功能常喪失，當(dāng)患者情緒激動(dòng)或從事體力活動(dòng)時(shí)血壓突然升高血管壁破裂而出血

第5頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二

1.2病理生理：腦出血周圍組織的繼發(fā)性損傷是影響患者預(yù)后的主要因素之一

腦內(nèi)血腫的病理作用：以往認(rèn)為活動(dòng)性腦出血多是一次性的，很少持續(xù)1小時(shí)以上。Brott,Kazui,Delbigio等的研究表明：血腫擴(kuò)大多發(fā)生在病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是超急性期內(nèi)（3~4小時(shí)內(nèi)），但亦有病后第2~14天內(nèi)由于血腫擴(kuò)大而致病情加重的報(bào)道血腫繼續(xù)擴(kuò)大多發(fā)生于年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等情況的病例血腫擴(kuò)大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發(fā)腦室出血第6頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二腦出血后除血腫本身的占位性損害外，尚有周圍腦組織血液循環(huán)障礙、代謝紊亂如酸中毒、血管運(yùn)動(dòng)麻痹、血腦屏障受損及血液分解產(chǎn)物釋放多種生物活性物質(zhì)對(duì)腦組織的損害。另外，病灶中強(qiáng)烈的嗜中性反應(yīng)產(chǎn)生的活化的白細(xì)胞可加重血腫周圍神經(jīng)元的損害。局部腦血流量的變化：國(guó)外Mendelow等及國(guó)內(nèi)王新平等的研究認(rèn)為：腦出血后，出血部位及周圍腦組織rCBF下降及缺血性損害在血腫形成后即發(fā)生，但高峰在15天以后，1個(gè)月左右達(dá)到最低點(diǎn)，且血腫越大rCBF下降越明顯，這種改變不能完全被早期清除血腫所阻止。因此盡早提高rCBF也是改善腦出血預(yù)后的重要措施之一。第7頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二腦水腫：Yang、Lee等的研究認(rèn)為：出血周圍組織的水腫在出血后4小時(shí)開始，至24小時(shí)達(dá)高峰，2~3天后開始消退。水腫在出血灶周圍區(qū)最嚴(yán)重，早期為血管源性腦水腫，而在后期可能存在細(xì)胞毒性腦水腫；遠(yuǎn)側(cè)及對(duì)側(cè)區(qū)的水腫顯然為出血區(qū)水腫液擴(kuò)張的結(jié)果。腦水腫的形成既需要血漿又需血細(xì)胞成分參與。早期腦水腫可能是由于凝血酶激活酶原或通過細(xì)胞毒性受體調(diào)節(jié)的直接細(xì)胞毒性作用，后期則是由于血腦屏障破壞形成的腦水腫。

第8頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài)：綜合國(guó)外及國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織凝血活酶使血中凝血活性升高，抗凝血酶消耗性降低，纖溶活性代償性升高。

1.3病理：基底節(jié)區(qū)多發(fā)出血（占總數(shù)的67%，其中2/3為殼核出血），其次為大腦皮質(zhì)下或腦葉（占15%）、丘腦（占13%）、腦橋（占9%）、小腦（占9%）等。出血?dú)v時(shí)十余分鐘至1~2h，但可在血壓波動(dòng)時(shí)多次反復(fù)出血。再出血一般發(fā)生在6h內(nèi)尤其是3h內(nèi)。

第9頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二主要病理改變?yōu)椋撼鲅c(diǎn)四周腦組織受沖擊而致原發(fā)性損害→腦內(nèi)血腫形成→局部高壓致周圍腦組織受壓移位、缺血、水腫和壞死→周圍軟化帶形成→軟化帶內(nèi)局部靜脈回流受阻致斑點(diǎn)狀出血。出血可破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔引起腦積水。而腦干受壓或推移、扭曲及原發(fā)或繼發(fā)性出血常是患者死亡的主要原因。

第10頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二2．診斷

確診有賴于病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，發(fā)病多有誘因。

2.1臨床表現(xiàn)：

1）基底節(jié)區(qū)出血：

殼核出血“三偏”征；丘腦出血除“三偏”外可有特征性眼征。

2）腦橋出血：昏迷，針尖樣瞳孔、劇烈嘔吐、中樞性高熱、中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直等。

第11頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二3）小腦出血：頭痛和眩暈、嘔吐頻繁、眼球震顫，病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕大孔疝。4）腦葉皮質(zhì)下出血：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶定位癥狀。5）腦室出血：多為少量出血，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，一般無意識(shí)障礙及局灶神經(jīng)癥狀，CSF呈血性，預(yù)后好。

第12頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二2.2輔助檢查：首選CT（圖2~9）。懷疑高血壓以外的因素引起腦出血時(shí)，可行MRI檢查。不典型部位的腦出血可行DSA檢查。

第13頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二

圖2右基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室第14頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖3左小腦半球血腫并腦積水第15頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖4左側(cè)丘腦血腫

第16頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖5右側(cè)外囊區(qū)血腫左側(cè)丘腦血腫第17頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖6右側(cè)內(nèi)囊

區(qū)血腫第18頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖7腦室內(nèi)出血第19頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖8左額葉血腫第20頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二圖9急性橋腦出血破第四腦室第21頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二3．內(nèi)科處理：

血壓的處理、顱內(nèi)壓的控制及循環(huán)呼吸系統(tǒng)的穩(wěn)定是影響預(yù)后的三個(gè)至關(guān)重要的因素。血壓的高低是決定血腫是否進(jìn)一步擴(kuò)大的最重要的因素。為減少再發(fā)出血的危性性在最初4小時(shí)可迅速降低血壓，以后可使血壓緩慢升高以增加缺血區(qū)的血液灌注。美國(guó)心臟病聯(lián)合會(huì)（1997）的指導(dǎo)性意見：收縮壓>230mmHg或舒張壓>120mmHg者用硝普鈉靜脈滴注，收縮壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg者用柳胺芐心定靜注，使收縮壓下降至160mmHg左右水平；腦出血前血壓不高者，則降壓達(dá)病變前水平。

第22頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二激素對(duì)高血壓性腦出血非但無益，而且使低血糖反應(yīng)、敗血癥、胃腸道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加，故現(xiàn)多不主張使用激素。

降低高顱壓較肯定的是用利尿劑。甘露醇降顱壓既安全又有效，可單用或與速尿合用以增強(qiáng)其療效，這兩類藥可明顯改善患者的預(yù)后及降低死亡率。血液稀釋療法能增加腦血流量及降低血液粘滯性，臨床多使用低分子右旋糖酐。

第23頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)保護(hù)劑如Muscimol（GABA拮抗劑）、MK801（NMDA拮抗劑）等能阻斷刺激毒性級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致的局部腦缺血及阻止神經(jīng)元的壞死。采取措施控制血壓、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防癲癇發(fā)作及維持系統(tǒng)穩(wěn)定對(duì)于防止出血、水腫及缺血的加重極其重要。

患者的意識(shí)狀態(tài)仍是影響預(yù)后的最重要因素，而意識(shí)狀態(tài)又可間接反映血壓及顱壓是否得到適當(dāng)?shù)目刂啤?/p>

第24頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二4．外科治療

4.1實(shí)驗(yàn)依據(jù)：動(dòng)物模型表明血腫對(duì)局部而不是全腦血流量的影響是導(dǎo)致腦缺血加重的主要因素，早期手術(shù)有助于控制繼發(fā)性缺血損害及改善預(yù)后。

4.2年齡的影響：高齡是導(dǎo)致預(yù)后不良的最重要危險(xiǎn)因素，外科手術(shù)對(duì)60歲以下患者的死亡率明顯低于60歲以上的患者。

第25頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二4.3血腫體積的影響

：血腫大小與繼發(fā)腦缺血的范圍及預(yù)后呈正相關(guān)。血腫的體積公式為V=4÷3×π×ABC÷8（A、B、C分別代表血腫在三維空間上的直徑），這個(gè)公式亦可略減為V=ABC/2。4.3.1幕上血腫：不管是哪個(gè)總部位的出血，血腫容量都是影響患者30天內(nèi)死亡率及神經(jīng)功能恢復(fù)情況的最重要的因素；而且，手術(shù)相對(duì)于保守治療可明顯降低30天內(nèi)的死亡率。4.3.2幕下血腫：對(duì)于血腫直徑超過3cm的病例應(yīng)手術(shù)治療。對(duì)幕下血腫的病例臨床上應(yīng)密切觀察，因后顱窩容積小，代償空間有限。

第26頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二4.4病情演變：4.4.1幕上血腫：典型的再出血發(fā)生在卒中的最初6小時(shí)內(nèi)，如果病情惡化發(fā)生在出血6小時(shí)之后，則需考慮其他因素所致。早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)能阻止繼發(fā)性損害引起的病情惡化。

4.4.2幕下血腫：患者GCS評(píng)分小于或等于13分及血腫直徑大于或等于4cm可作為手術(shù)指征。

第27頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二4.5手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于中等量的殼核血腫已引起意識(shí)不清、木僵或明顯運(yùn)動(dòng)障礙者我們主張超早期手術(shù)；對(duì)于小腦出血壓迫腦干的患者，超早期手術(shù)亦極其重要，因手術(shù)起挽救生命的作用；然而對(duì)于沒有腦干受壓表現(xiàn)的患者手術(shù)時(shí)間的選擇有很大爭(zhēng)議，但不管怎樣出血1周內(nèi)手術(shù)對(duì)患者的預(yù)后改善是有益的。

第28頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二4.6手術(shù)方法：依據(jù)臨床分級(jí)確定手術(shù)指征。

表

高血壓性腦出血的臨床分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)瞳孔變化語言功能運(yùn)動(dòng)功能Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡等大可有失語輕偏癱Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧等大可有失語不同程度偏癱Ⅲ級(jí)淺昏迷等大失語偏癱Ⅳ級(jí)中度昏迷等大或不等大失語明顯偏癱Ⅴ級(jí)深昏迷單側(cè)或雙側(cè)散大失語去腦強(qiáng)直或四肢軟癱第29頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二

一般認(rèn)為Ⅰ級(jí)病人出血量不多（<30ml），內(nèi)科保守治療效果良好，不需手術(shù)治療。Ⅱ~Ⅳ級(jí)病人絕大多數(shù)適于手術(shù)治療，其中Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)效果較佳。Ⅴ級(jí)病人病情危重，死亡率高，手術(shù)難以奏效，一般不宜手術(shù)治療。

第30頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)方法主要有：

1）立體定向穿刺引流血腫：必須符合下列特征：①CT和MRI易發(fā)現(xiàn)；②用CT和MRI易準(zhǔn)確定位；③血腫物理特性利于抽吸和引流，特別是配合應(yīng)用一些特殊手術(shù)器和溶栓劑；④再出血的危險(xiǎn)較小，一旦發(fā)生，用現(xiàn)代影像技術(shù)易發(fā)現(xiàn)和處理。手術(shù)注意事項(xiàng)：①利用CT和MRI定位，并選擇距血腫較近，且避開功能區(qū)的穿刺點(diǎn)；②首次穿刺引流血腫應(yīng)從血腫中心開始，引流血腫量的1/2~2/3；③溶栓劑的應(yīng)用有助于溶解血塊和血腫引流。溶栓劑分液相和固相溶栓劑，前者包括鏈激酶和尿激酶，后者有組織纖溶酶原激活劑（t-PA）等。

第31頁，共32頁，2023年，2月20日，星期二2）開顱（包括骨瓣及小