血栓預(yù)防指南

深靜脈血栓形成診療和治療指南（第二版）解析

血栓預(yù)防指南1/433月，由中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組公布了我國第一版深靜脈血栓形成(deepyenou8thrombosis．DVT）診治指南。12月10日，李曉強(qiáng)等教授經(jīng)過重復(fù)研究，認(rèn)真修改最終完成對第二版指南修訂。血栓預(yù)防指南2/43深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺動(dòng)脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功效障礙疾病靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）下肢深靜脈血栓形成若干年后，因?yàn)榘昴て茐暮突亓髡系K而造成臨床綜合癥血栓預(yù)防指南3/43一、病因和危險(xiǎn)原因DVT主要原因是靜脈壁損傷、血流遲緩和血液高凝狀態(tài)。危險(xiǎn)原因包含原發(fā)性原因和繼發(fā)性原因（表1）。DVT多見于長久臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有顯著家族史患者。血栓預(yù)防指南4/43表1血栓預(yù)防指南5/43二、臨床表現(xiàn)患肢突然腫脹、疼痛靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。Homans征陽性患肢伸直，足突然背屈時(shí)，引發(fā)小腿深部肌肉疼痛。

Neuhof征陽性：壓迫小腿后方，引發(fā)局部疼痛，。血栓預(yù)防指南6/43二、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫股白腫為全下肢顯著腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方都有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加緊。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重情況，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；血栓預(yù)防指南7/43二、臨床表現(xiàn)靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引發(fā)PE臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包含下肢水腫、色素從容、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。血栓預(yù)防指南8/43三、診療1.血漿D-二聚體測定：可用于急性VTE篩查、特殊情況下DVT診療、療效評定、VTE復(fù)發(fā)危險(xiǎn)程度評定。2.多普勒超聲檢驗(yàn)：靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診療首選方法。3.螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢驗(yàn)腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。5.靜脈造影：準(zhǔn)確性高，能夠有效判斷有沒有血栓、血栓部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況血栓預(yù)防指南9/43DVT診療臨床特征評分-表2血栓預(yù)防指南10/43DVT診療流程血栓預(yù)防指南11/43四、早期治療1.抗凝：抗凝是DVT基本治療。不過單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。（1）普通肝素：使用時(shí)必須監(jiān)測凝血功效，普通采取靜脈連續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注，之后以10~20U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每4~6小時(shí)依據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引發(fā)血小板降低癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用第3~6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功效。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功效不全者慎用。血栓預(yù)防指南12/43四、早期治療（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶抑制能力強(qiáng)于普通肝素。存在HIT風(fēng)險(xiǎn)患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：無需監(jiān)測凝血功效。對腎功效影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長久抗凝治療主要口服藥品，效果評定需監(jiān)測凝血功效。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受各種食物和藥品影響。（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個(gè)體差異小，無需監(jiān)測凝血功效。血栓預(yù)防指南13/43推薦：急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也能夠選取直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌證，在等候檢驗(yàn)結(jié)果期間可行抗凝治療，依據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功效不全患者提議使用普通肝素。血栓預(yù)防指南14/432.溶栓治療（1）溶栓藥品：尿激酶最為慣用，常見不良反應(yīng)是出血；普通首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，連續(xù)48~72h，必要時(shí)連續(xù)5~7d。（2）溶栓方法：導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥品直接作用于血栓系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥品。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時(shí)間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應(yīng)停藥，TTINR應(yīng)控制在2.0~3.0。血栓預(yù)防指南15/43推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。血栓預(yù)防指南16/433.手術(shù)取栓是消除血栓有效方法，可快速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)馬上手術(shù)取栓。對于發(fā)病7d以內(nèi)中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無主要臟器功效障礙也可行手術(shù)取栓。血栓預(yù)防指南17/434.合并髂靜脈狹窄或閉塞處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT發(fā)病中起主要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞，能夠提升通暢率，改進(jìn)治療效果，降低PTS發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)覺髂靜脈狹窄>50%，提議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時(shí)采取外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。血栓預(yù)防指南18/435.下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器能夠預(yù)防和降低PE發(fā)生推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器以下情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓去除術(shù)者；（3）含有PE高危險(xiǎn)原因患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。血栓預(yù)防指南19/43五、長久治療1.抗凝治療（1）抗凝藥品及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。推薦：假如使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0~3.0，需定時(shí)監(jiān)測。血栓預(yù)防指南20/43推薦對于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)原因初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個(gè)月；危險(xiǎn)原因不明初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~l2個(gè)月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生DVT，應(yīng)用低分子肝素3~6個(gè)月后，長久使用維生素K拮抗劑。對于重復(fù)發(fā)病DVT患者和易栓癥患者，提議長久抗凝，但需定時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評定。血栓預(yù)防指南21/433.其它治療

（1）靜脈血管活性藥品：黃酮類能夠促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改進(jìn)癥狀七葉皂甙類含有抗炎、降低滲出、增加靜脈血管張力、改進(jìn)血液循環(huán)、保護(hù)血管壁等作用。（2）物理治療：包含加壓彈力襪和間歇?dú)鈮褐委煟ㄓ址Q循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療）。二者均可促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防DVT發(fā)生和復(fù)發(fā)主要辦法。血栓預(yù)防指南22/43推薦對于慢性期患者，提議服用靜脈血管活性藥品，并長久使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進(jìn)裝置輔助治療。血栓預(yù)防指南23/43DVT臨床分期

急性期：發(fā)病后14d以內(nèi)；亞急性期：發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)?。?0d；本指南提及早期，包含急性期和亞急性期。血栓預(yù)防指南24/43

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南血栓預(yù)防指南25/43骨科大手術(shù)”特指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術(shù)（hipfracturessurgery，HFS）血栓預(yù)防指南26/43骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥流行病學(xué)一項(xiàng)亞洲7個(gè)國家19個(gè)骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實(shí)深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內(nèi)邱貴興等一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%（16/52）、預(yù)防組為11.8%（8/68）。余楠生等匯報(bào)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為58.2%（109/187）。呂厚山等匯報(bào)髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等匯報(bào)股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術(shù)后為15.7%。血栓預(yù)防指南27/43血栓預(yù)防指南28/43血栓預(yù)防指南29/43預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成辦法基本預(yù)防物理預(yù)防藥品預(yù)防血栓預(yù)防指南30/43（一）基本預(yù)防辦法（1）手術(shù)操作盡可能輕柔、精細(xì)，防止靜脈內(nèi)膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，預(yù)防深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識宣傳教育，勉勵(lì)患者勤翻身、早期功效鍛煉、下床活動(dòng)、做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，防止脫水；（6）提議患者改進(jìn)生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。血栓預(yù)防指南31/43（二）物理預(yù)防辦法足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，推薦與藥品預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采取物理預(yù)防辦法患者，可在對側(cè)肢體實(shí)施預(yù)防。血栓預(yù)防指南32/43以下情況禁用物理預(yù)防辦法：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。血栓預(yù)防指南33/43（三）藥品預(yù)防辦法1．普通肝素2．低分子肝素3．Ⅹa因子抑制劑4．維生素K拮抗劑血栓預(yù)防指南34/435.藥品預(yù)防注意事項(xiàng)

（1）藥品預(yù)防過程中只能使用一個(gè)藥品，不能換用（2）對存在腎功效、肝功效損害患者，應(yīng)注意藥品劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適合用于嚴(yán)重腎損害患者。（3）在行椎管內(nèi)操作（如手術(shù)、穿刺等）前、后短時(shí)間內(nèi)，應(yīng)防止使用抗凝藥品。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應(yīng)注意神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時(shí)后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8~12小時(shí)后拔管，拔管2~4小時(shí)后才能再次給藥；如使用華法林，不提議采取硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時(shí)后拔管；磺達(dá)肝癸鈉半衰期較長，不提議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。血栓預(yù)防指南35/436．藥品預(yù)防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期有活動(dòng)性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板降低癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板降低至（20~100）×109/L；⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。血栓預(yù)防指南36/43預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成

詳細(xì)方案

血栓預(yù)防指南37/43人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1、基本預(yù)防辦法和物理預(yù)防辦法2、藥品預(yù)防手術(shù)前12小時(shí)內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量二分之一，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后6～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）開始應(yīng)用。利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10小時(shí)）開始使用。不提議單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不提議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風(fēng)險(xiǎn)全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，提議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進(jìn)行物理預(yù)防，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采取藥品聯(lián)合預(yù)防。血栓預(yù)防指南38/43髖部周圍骨折手術(shù)1、基本預(yù)防辦法和物理預(yù)防辦法2、藥品預(yù)防傷后12小時(shí)內(nèi)開始手術(shù)者（1）術(shù)后12～24小時(shí)（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4小時(shí)）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4～6小時(shí)給予常規(guī)劑量二分之一，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。（2）磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，術(shù)后6～24小時(shí)皮