醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用

醫(yī)院耐藥細菌感染與臨床抗生素合理應用莆田學院從屬醫(yī)院院感科主治醫(yī)師鄭金敢醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用1/26一、序言細菌耐藥性發(fā)生是細菌適應環(huán)境改變一個生存方式，即使抗生素并不引發(fā)耐藥性，不過抗生素不合理使用會加劇這一過程。細菌所處環(huán)境中存在抗生素時，將對細菌產(chǎn)生一個選擇性壓力，只有那些產(chǎn)生耐藥性基因細菌能夠生存。抗菌藥品使用得越多，這種壓力也就越大。所以監(jiān)測了解常見細菌，尤其是醫(yī)院感染常見細菌耐藥情況，制訂合理使用抗生素標準，規(guī)范臨床抗感染治療，延緩細菌耐藥性發(fā)生以延長抗生素使用壽命，已成為保護人類健康資源當務之急。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用2/2620世紀40年代中期青霉素應用，在開創(chuàng)抗感染治療新紀元同時，也出現(xiàn)了細菌反抗生素耐藥。其后伴隨新型抗菌藥品不停問世以及在全球范圍內大量廣泛應用，細菌反抗生素耐藥性日益突出，至80年代末已發(fā)展為嚴重公共衛(wèi)生問題。院外感染中細菌耐藥突變發(fā)生率一直呈上升趨勢，而院內感染幾乎均由耐藥菌造成，且常為多重耐藥株感染。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用3/26細菌對一個新抗菌藥品產(chǎn)生耐藥性需要時間越來越短，人類發(fā)覺和生產(chǎn)一個新抗生素速度遠遠落后于細菌對其產(chǎn)生耐藥性速度，當前幾乎用于臨床全部抗生素都有其對應耐藥菌譜，尤其是耐甲氧西林金葡菌、耐萬古霉素金葡菌、腸球菌和多重耐藥結核菌出現(xiàn)，給臨床治療帶來了極大困難。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用4/26二、常見醫(yī)院細菌感染及其病原體醫(yī)院感染定義：依據(jù)1月3日頒布《醫(yī)院感染診療標準（試行）》，醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內取得感染，包含在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內取得出院后發(fā)生感染；但不包含入院前已開始或入院時已存在感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內取得感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用5/26醫(yī)院感染主要病原體是細菌，在不一樣地域和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染常見致病菌差異很大。不一樣感染部位，常見致病菌也有差異。1997～1998年歐洲14國家24個教學醫(yī)院從血液、院內肺炎、皮膚軟組織和泌尿道感染中共分離得到15,704株細菌，發(fā)覺超出95%感染是由15個種屬細菌造成，其中葡萄球菌和大腸桿菌屬百分比超出50%。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用6/26院內感染肺炎中，由這兩種菌屬造成百分比超出30%；血液和泌尿道感染中，大腸桿菌所占百分比分別達20.8%和49.3%，占第一位；而在院內肺部和皮膚感染中，葡萄球菌屬占第一位，所占百分比分別達21.5%和37.4%醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用7/26國內1999年北京協(xié)和醫(yī)院從ICU分離到細菌中，革蘭氏陰性桿菌占58%，革蘭氏陽性球菌占32%，念珠菌占10%，陰性桿菌中不動桿菌檢出率增高；革蘭氏陽性球菌中金黃色葡萄球菌占28%，表皮葡萄球菌占34%，糞腸球菌占23%，屎腸球菌6%。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用8/26所以，引發(fā)醫(yī)院內感染致病菌主要是革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌、克雷伯菌、腸桿菌、枸櫞酸桿菌、不動桿菌和沙雷氏菌常見，部分感染由金黃色葡萄球菌和腸球菌等一些革蘭陽性球菌造成。近年來嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌等革蘭陰性細菌和厭氧菌如難辯梭狀芽胞桿菌分離率顯著增加，這些細菌經(jīng)常對各種抗生素耐藥，耐藥株分離率按高低次序依次為ICU→普通臨床科室→門診。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用9/26細菌所致醫(yī)院感染中，以肺部感染、尿路感染、術后傷口感染最為常見。其中肺部感染在我國最多見，國外僅次于尿路感染，約占23.3%～42%，50%以上病原菌為革蘭陰性菌，病死率達35%，常見致病菌有克雷伯菌、金葡萄、銅綠假單孢菌和大腸桿菌。尿路感染發(fā)生率僅次于肺部感染，致病菌以大腸桿菌為主，其次為銅綠假單孢菌、克雷伯菌、金葡、變形桿菌，病死率13%～30%。術后傷口感染主要致病菌是腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌和腸桿菌，發(fā)生率13%～18%。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用10/26三、醫(yī)院感染病原體耐藥性與抗生素應用無可否定，正是抗生素使用使許多感染性疾病得到有效預防、控制和治療，但抗生素使用也給院內感染帶來突出問題，即細菌耐藥性和感染細菌譜變遷。在美國，醫(yī)院取得性感染年死亡病例就達40，000，幾乎全部由耐藥細菌所致。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用11/26研究證實，抗生素在醫(yī)院內大量應用或濫用是造成細菌耐藥株上升主要誘因，一些主要院內感染病原體VRE、MRSA和耐藥肺炎克雷伯菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和黃桿菌流行就與頭孢類抗生素大量使用親密相關，尤其與近年來三代頭孢菌素與萬古霉素濫用相關；而耐藥綠膿桿菌感染急劇增多則是亞胺培南大量應用結果，臨床慣用于治療綠膿桿菌感染幾個抗生素包含亞胺培南、哌拉西林、環(huán)丙沙星和頭孢他定，其中亞胺培南是最易引發(fā)綠膿桿菌發(fā)生耐藥危險原因。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用12/26對當前臨床用量最大抗菌藥品——β-內酰胺類抗生素而言，革蘭陰性桿菌耐藥性要是其產(chǎn)生β–內酰胺酶結果。早期單純β-內酰胺酶僅能水解青霉素類抗生素，但自三代頭孢菌素廣泛應用于臨床以來，細菌產(chǎn)生β-內酰胺酶已發(fā)生了變異。超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）既可水解青霉素類藥品，也能破壞頭孢菌素類藥品，尤其是三代頭孢菌素，革蘭陰性桿菌中大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌是主要產(chǎn)ESBL菌。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用13/26資料顯示大腸桿菌中產(chǎn)ESBL菌株約占25%，肺炎克雷伯菌中約為57%，對三代頭孢菌素和氨曲南大多耐藥。產(chǎn)生AmpC酶革蘭陰性菌主要是腸桿菌科細菌，尤其是陰溝腸桿菌，一旦產(chǎn)生AmpC酶，對幾乎全部三代頭孢菌素均耐藥。而產(chǎn)金屬β-內酰胺酶細菌，如嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對碳青霉烯類抗生素和β-內酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦均不敏感。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用14/26臨床實踐顯示，限制抗生素應用能夠恢復細菌敏感性。Louis等報道在美國克里夫蘭退伍軍人醫(yī)院，耐頭孢他啶肺炎克雷伯桿菌比率在最常使用頭孢他啶病房最高，從1993年第一季度8%上升到1994年第一季度28%，在改用哌拉西林、他唑巴坦后，耐頭孢他啶肺炎克雷伯桿菌于1994年第四季度降至10.2%；SeppalaH等報道，1988-1993年間在芬蘭當大環(huán)內酯類抗生素用量增加3倍以上時，A族鏈球菌對紅霉素耐藥率從5%升至19%，而在接下來幾年中用量降低50%時，GAS耐藥發(fā)生率也降至8.6%。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用15/26在美國一家教學醫(yī)院中，當嚴格控制頭孢類抗生素尤其是哌拉西林、他唑巴坦使用三年后，VRE感染從16%降至5%，MRSA也從35%降至23%；產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶克雷伯菌在嚴格控制頭孢類抗生素使用后，耐藥菌株分離率和由其造成院內感染均顯著降低。所以加強反抗生素使用與細菌耐藥性關系認識，防止無須要抗生素應用，尤其是防止針對呼吸道病毒性感染抗生素使用，合理地選擇所使用抗生素種類對于控制細菌發(fā)生抗生素耐藥性含有極其主要意義，是值得每一個臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐中重視并加以處理問題。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用16/26四、合理應用抗生素治療醫(yī)院細菌感染抗菌藥品選擇及其合理使用是控制和治療院內感染關鍵和主要辦法。在使用抗生素時，要考慮到患者全身情況、疾病程度、住院時間長短、已用過抗生素、細菌培養(yǎng)和藥品敏感結果、當前當?shù)赜蚝捅踞t(yī)院內細菌耐藥性和流行趨勢。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用17/26嚴格恪守合理使用抗生素標準：即病毒性感染者不用，發(fā)燒原因不明者若無顯著感染征象不用，盡可能防止皮膚粘膜局部使用抗生素，聯(lián)合使用必須有嚴格指征、細菌室定時通報細菌耐藥及流行情況、嚴格控制抗生素預防使用。因為不一樣地域和醫(yī)院里，醫(yī)院內感染常見致病菌差異很大，只有定時監(jiān)測本醫(yī)院內感染細菌譜情況，才能指導臨床經(jīng)驗性選擇抗生素。對任何一個感染要盡可能找到病原菌，開始經(jīng)驗治療前必須留取標本進行病原學檢驗或培養(yǎng)。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用18/26依據(jù)不一樣感染部位推測可能致病菌，結合病情嚴重程度，選擇不一樣抗菌藥品和給藥路徑進行初始治療，待病原結果回報后再依據(jù)藥敏結果來調整改療方案。如對敗血癥，可采取β-內酰胺類抗生素和氨基糖苷類抗生素聯(lián)合并經(jīng)靜脈給藥。而中性粒細胞缺乏、免疫功效低下伴感染者要使用廣譜、強效抗菌藥品，同時要給予支持治療。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用19/26產(chǎn)生ESBL細菌感染宜首選碳青霉烯類抗生素，也可選取頭霉素（如頭孢美唑，頭孢西?。┲委煛Ｖ档米⒁馐?，NCCLS（美國臨床和試驗室標準協(xié)會）制訂了僅限于肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌和大腸桿菌產(chǎn)ESBL株判斷標準，用此標準判定為產(chǎn)ESBL菌時，即便藥敏試驗顯示敏感，也應認為這些細菌對廣譜頭孢菌素和單環(huán)類抗生素耐藥。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用20/26產(chǎn)生AmpC酶革蘭陰性菌感染能夠選擇第四代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。院內取得性肺炎慣用經(jīng)驗性治療方案有：①半合成青霉素+氨基糖苷類；②克林霉素+氨基糖苷類；③頭孢菌素+氨基糖苷類。醫(yī)院內泌尿道感染經(jīng)驗治療可選擇較新氟喹諾酮類藥品，或依據(jù)常見病原菌和尿沉渣革蘭染色結果選取抗菌藥品，劑量宜大并注射用藥。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用21/26銅綠假單孢菌醫(yī)院內感染常對現(xiàn)用于臨床各種抗生素耐藥，快速、準確藥敏試驗對治療含有顯著意義，但要注意其粘液樣菌落體外結果不能反應臨床治療結果，如為呼吸道感染尚需首先確定是否為感染真正病原體，經(jīng)驗治療可選擇碳青霉烯類抗生素或馬斯平。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用22/26對葡萄球菌造成感染，可選擇較新氟喹諾酮類如左氧氟沙星等藥品，但如為耐藥株仍應首選萬古霉素。美國疾病控制中心公布萬古代霉素應用指南推薦在以下情況使用萬古霉素：①治療耐β-內酰胺類抗生素耐藥革蘭陽性菌嚴重感染；②治療對β-內酰胺類抗生素過敏患者革蘭陽性菌感染；③當發(fā)生抗生素相關性腹瀉，滅滴靈治療無效，或者病情危重，可能危及生命時；④心內膜炎高?；颊哌M行一些操作后預防應用；⑤在MRSA和MRSE感染高發(fā)醫(yī)院進行假體或裝置植入手術時，萬古霉素應在手術前即刻給予，假如手術超出6小時重復給藥一次。醫(yī)院耐藥細菌感染和臨床抗生素的合理應用23/26對院內VRE感染治療，因為當前尚無理想治療藥品，普遍采取聯(lián)適用藥，如半合成青霉素、氟喹諾酮類或喹奴普丁與大劑量氨基糖苷類抗生素適用。醫(yī)院耐