下肢深靜脈血栓和肺栓塞

下肢深靜脈血栓和肺栓塞北京協(xié)和醫(yī)院血管外科葉煒下肢深靜脈血栓和肺栓塞1/46下肢深靜脈血栓（DVT）：臨床常見(jiàn)，后果嚴(yán)重，主要后果：深靜脈血栓后綜合征、PE、致命PE肺栓塞（PE）與DVT親密相關(guān)：幾乎50%DVT可發(fā)生PE；其中10%為致死性PE；幾乎80%PE被發(fā)覺(jué)患有DVT，多源于深靜脈。當(dāng)前在美國(guó)，PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高疾病。DVT與PE關(guān)系DVT與PE是同一個(gè)疾病進(jìn)展中不一樣階段★下肢深靜脈血栓和肺栓塞2/46流行病學(xué)資料★DVT&PTE是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康疾病美國(guó)每年有75萬(wàn)-90萬(wàn)PE患者；因PE而死亡人數(shù)為12萬(wàn)-15萬(wàn)；而部分PE患者最終發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率與美國(guó)無(wú)顯著差異，但預(yù)防工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。流行病學(xué)研究發(fā)覺(jué)，腦卒中，骨科，婦科，創(chuàng)傷，偏癱患者輕易發(fā)生DVT。住院病人中PE發(fā)生率比普通人群高10倍?？傮w發(fā)病率：下肢深靜脈血栓和肺栓塞3/46深靜脈血栓與肺栓塞以往教科書(shū)均分別敘述下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）逐步認(rèn)識(shí)到DVT和PE是一個(gè)疾病不一樣部位兩種表現(xiàn)，PE常與臨床靜止性DVT并存，DVT每可與臨床靜止性PE并存，已經(jīng)有學(xué)者將其稱(chēng)為DVT－PE下肢深靜脈血栓和肺栓塞4/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞5/46深靜脈血栓與肺栓塞親密程度Meignan匯報(bào)例DVT中，silentPE占40-50％PE來(lái)自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%無(wú)DVT癥狀下肢深靜脈血栓和肺栓塞6/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞7/46原因靜脈淤積高凝狀態(tài)靜脈損傷。下肢深靜脈血栓和肺栓塞8/46靜脈淤滯長(zhǎng)久平臥－－比目魚(yú)肌靜脈竇淤滯預(yù)防：手術(shù)中－頭低腳高位15°手術(shù)后－足背屈運(yùn)動(dòng)下肢深靜脈血栓和肺栓塞9/46高凝狀態(tài)遺傳性高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常下肢深靜脈血栓和肺栓塞10/46高凝狀態(tài)取得性高凝狀態(tài)原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替換治療肝素相關(guān)性血小板降低癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥品骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病炎性腸病下肢深靜脈血栓和肺栓塞11/46診療下肢深靜脈血栓和肺栓塞12/46體征深靜脈血栓：腿疼痛，腫脹和皮膚變薄肺栓塞：胸痛，呼吸困難，偶有咯血下肢深靜脈血栓和肺栓塞13/46DVT輔助檢驗(yàn)無(wú)創(chuàng)：多普勒超聲－首選大腿部陽(yáng)性率90%，小腿部50%有創(chuàng)：靜脈造影－多普勒超聲補(bǔ)充下肢深靜脈血栓和肺栓塞14/46PE輔助檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓貉踅档托碾妶D：心率失常和ST段壓低或T波倒置，III，AVF，V1，V4和V5導(dǎo)聯(lián)D-Dimer：陰性作用VT/VQ：特異性診療肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)下肢深靜脈血栓和肺栓塞15/46預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓和肺栓塞16/46DVT預(yù)防（總標(biāo)準(zhǔn)）出血傾向，靜脈血栓高危病人－機(jī)械性預(yù)防，如彈力襪15-30mmHg。無(wú)需阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓。LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰）等經(jīng)過(guò)腎臟去除，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮腎受損程度，必要時(shí)UFH替換。神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，預(yù)防性抗凝治療需慎重。（1C+)下肢深靜脈血栓和肺栓塞17/46預(yù)防與未預(yù)防VTE結(jié)果對(duì)比

未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險(xiǎn)原因近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20-302-450.1-0.2膝置換術(shù)20-302-450.1-0.2髖部骨折25-352-4100.2-0.4大創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1內(nèi)科制動(dòng)病人年紀(jì)≥40歲5〈0.5〈1〈0.1

下肢深靜脈血栓和肺栓塞18/46VTE危險(xiǎn)原因SurgeryTrauma(majororlowerextremity)Immobility,paresisMalignancyCancertherapy(hormonal,chemotherapy,orradiotherapy)PreviousVTEIncreasingagePregnancyandthepostpartumperiodEstrogen-containingoralcontraceptionorhormonereplacementtherapySelectiveestrogenreceptormodulatorsAcutemedicalillnessHeartorrespiratoryfailureInflammatoryboweldiseaseNephroticsyndromeMyeloproliferativedisordersParoxysmalnocturnalhemoglobinuriaObesitySmokingVaricoseveinsCentralvenouscatheterizationInheritedoracquiredthrombophilia下肢深靜脈血栓和肺栓塞19/46VTE絕對(duì)危險(xiǎn)原因和危險(xiǎn)系數(shù)Medicalpatients10–20％Generalsurgery15–40％Majorgynecologicsurgery15–40％Majorurologicsurgery15–40％Neurosurgery15–40％Stroke20–50％Hiporkneearthroplasty,hipfracturesurgery40–60％Majortrauma40–80％Spinalcordinjury60–80％Criticalcarepatients10–80％下肢深靜脈血栓和肺栓塞20/46下肢深靜脈血栓和肺栓塞21/46惡性腫瘤患者預(yù)防惡性腫瘤患者VTE發(fā)生率增加6倍，當(dāng)前有文件報(bào)道最易造成VTE腫瘤部位依次為：腦、卵巢、胰腺、結(jié)腸、胃、肺、前列腺和腎臟腫瘤患者手術(shù)造成VTE較非腫瘤患者增加2倍，發(fā)生致命性PE增加3倍腫瘤化療也是形成VTE危險(xiǎn)原因?qū)τ谀[瘤患者VTE預(yù)防以下；腫瘤手術(shù)患者，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防辦法，詳細(xì)辦法可依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定（1A）因腫瘤住院臥床患者，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防辦法，詳細(xì)依據(jù)當(dāng)初出血風(fēng)險(xiǎn)決定（1A)長(zhǎng)久腫瘤患者，不推薦常規(guī)預(yù)防辦法（2B），尤其不推薦使用LWMH（2B），和華發(fā)令（1B）下肢深靜脈血栓和肺栓塞22/46小劑量肝素使用5000-10000U靜脈內(nèi)負(fù)荷劑量然后是每小時(shí)1000-1500U維持量100u-200u/Kg依據(jù)APTT-R調(diào)整注意血小板改變下肢深靜脈血栓和肺栓塞23/46低分子肝素使用優(yōu)點(diǎn)：分子量小，分布均勻，吸收均勻出血并發(fā)癥少效果和普通肝素基本靠近安全性高－利于門(mén)診使用缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴沒(méi)有監(jiān)測(cè)指標(biāo)和普通肝素等效劑量還未見(jiàn)報(bào)道下肢深靜脈血栓和肺栓塞24/46

預(yù)防性和治療性使用抗凝藥品藥品商品名DVT預(yù)防量急性DVT治療量普通肝素2500-5000UBid40-80U/kg,iv負(fù)荷，然后是2-18U/kg/hiv低分子肝素法安明2500-5000U（60-120mg）Qd皮下,從術(shù)前1天開(kāi)始120U/kgq12h,用5天皮下Lovenox30mgQ12h皮下1mg/kgq12h皮下Normiflo50U/kgq12h皮下130U/kgQ12h皮下Orgaran手術(shù)前1-4天750Uq12h，術(shù)后2h開(kāi)始750Uq12h皮下－血栓抑制因子Lepirudin－0.75mg/kgBid×5-7天皮下抗纖維蛋白復(fù)合物Arvin4U/kg，繼續(xù)以1U/kg×4天1U/kg或2U/kg靜脈滴注12h，維持量0.5U/kg或1U/kg下肢深靜脈血栓和肺栓塞25/46口服抗凝藥品－華法令抑制肝臟合成Vit-K相關(guān)性凝血因子（II,VII,IX,X）觀察指標(biāo)：INR、PT時(shí)間延長(zhǎng)主要危險(xiǎn)：出血需要和肝素重合4天以上維持3-6月下肢深靜脈血栓和肺栓塞26/46華法林治療和預(yù)防深靜脈血栓DVT相關(guān)肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成栓塞播散對(duì)沒(méi)栓塞危險(xiǎn)因子病人，治療期可少于3m對(duì)首次DVT提議用華法林3～6m，復(fù)發(fā)可更長(zhǎng)些治療時(shí)：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重合po華法林→兩藥重合數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對(duì)照值1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參考病人情況改變?nèi)绨l(fā)生栓塞數(shù)量、情況、用藥效益風(fēng)險(xiǎn)比定HoytDB&SwegleJR:Deepvenousthrombosisinthesurgicalintensivecareunit.SurgClinNAm1991;71:811-830.下肢深靜脈血栓和肺栓塞27/46溶栓藥品使用適應(yīng)征：急性期血栓＜72小時(shí)威脅肢體血栓：股青腫、白腫禁忌征：急性或亞急性腦血管事件（2月）其它器官活動(dòng)性出血下肢深靜脈血栓和肺栓塞28/46溶栓藥品鏈激酶尿激酶r-TPA下肢深靜脈血栓和肺栓塞29/46PE治療抗凝溶栓濾器植入切開(kāi)取栓下肢深靜脈血栓和肺栓塞30/46

肺栓塞分級(jí)

級(jí)別臨床表現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞（％）肺動(dòng)脈壓力（mmHg）處理I無(wú)<20正?？鼓齀I呼吸急促20-30<20抗凝III病倒，血氧低30-50>20抗凝，溶栓，濾器植入IV休克，血氧低>50>25-30抗凝，溶栓，濾器植入V肺塌陷>50>40抗凝，溶栓，濾器植入下肢深靜脈血栓和肺栓塞31/46美國(guó)第七屆ACCP指南：PTE治療（1）大面積PTE：溶栓可作為一線治療伎倆（2B）rt-PA起效最快，推薦50mg負(fù)荷量大多數(shù)PTE，不使用全身溶栓（1A）非大面積PTE：提議使用SCLMWH或IVUFH（1A）下肢深靜脈血栓和肺栓塞32/46美國(guó)第七屆ACCP指南：PE治療（2）大多數(shù)PTE不推薦使用機(jī)械性治療方法（1C）不能接收溶栓重癥患者、病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓者，提議采取機(jī)械性治療方法或（2C）大多數(shù)PTE不提議采取肺動(dòng)脈血栓切除（1C）不能接收溶栓病情嚴(yán)重者，病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓者，提議采取肺動(dòng)脈血栓切除（2C）下肢深靜脈血栓和肺栓塞33/46外科治療預(yù)防PEDVT預(yù)防PE傳統(tǒng)外科治療為腔靜脈阻斷術(shù)

經(jīng)過(guò)手術(shù)阻斷下腔靜脈預(yù)防下肢靜脈栓子脫落造成PE方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、折疊術(shù)等腔靜脈阻斷術(shù)后，側(cè)支循環(huán)管徑可能增大，栓子也可經(jīng)過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈

下腔靜脈濾器（VenaCavafilter）創(chuàng)造為預(yù)防肺栓塞提供了一個(gè)微創(chuàng)治療選擇下肢深靜脈血栓和肺栓塞34/46濾器置入指征當(dāng)前國(guó)際上對(duì)這種介入方法預(yù)防PE治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院出現(xiàn)了只要有DVT就放下腔靜脈濾器情況而濾器引發(fā)并發(fā)癥也逐步增加，因而出現(xiàn)了濾器置入是否必要爭(zhēng)議。下肢深靜脈血栓和肺栓塞35/46指征－－不能溶栓者外傷妊娠預(yù)防性放濾器在48小時(shí)之內(nèi)惡性腫瘤下肢深靜脈血栓和肺栓塞36/46適應(yīng)癥慢性復(fù)發(fā)性肺拴塞病人抗凝劑禁忌肺栓塞病人抗凝治療失敗血栓栓塞病人大血栓肺栓塞急診治療下肢深靜脈