胸痛試題及答案

胸痛試題及答案1.最有助于提示發(fā)生急性心肌梗死的臨床情況是（）A.心電圖提示新出現(xiàn)的完全性左束傳導(dǎo)阻滯(正確答案)B.胸骨后刺痛C.左下肺濕啰音D.胸痛持續(xù)5分鐘自行緩解E.血CK水平高，CK-MB/CK＜2%答案解析：下壁心肌梗死易并發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯，若心電圖新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，表明心電圖具有動態(tài)改變，提示可能合并束支傳導(dǎo)阻滯的心肌梗死。2.提示非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者預(yù)后不良最有價值的線索是（）A.最近48小時癥狀反復(fù)發(fā)作B.發(fā)作時血壓下降C.血肌鈣蛋白水平增高(正確答案)D.發(fā)作時間超過30分鐘E.有靜息胸痛發(fā)作答案解析：心肌梗死，典型表現(xiàn)是ST段抬高，如果ST段降低，則考慮心絞痛，但是如果非ST段抬高的心梗則需要查看心肌酶，心肌酶的特異性很高，特別是肌鈣蛋白。3.屬于左心衰竭臨床表現(xiàn)的是（）A.活動后胸痛B.夜間陣發(fā)性呼吸困難(正確答案)C.眼瞼水腫D.頸靜脈怒張E.下肢水腫答案解析：左心衰竭是以肺循環(huán)淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn)，有不同程度的呼吸困難，咳嗽咳痰、咯血及缺血缺氧表現(xiàn)。4.下列符合急性心包炎胸痛臨床特點的是（）A.疼痛不放射B.隨滲出液量的增多而加重C.吞咽動作時減輕D.深呼吸時減輕E.咳嗽時加重(正確答案)答案解析：急性心包炎的疼痛，可放射至頸部、左肩、左臂，也可達(dá)上腹部，疼痛性質(zhì)尖銳，與呼吸運動相關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重。部分患者可因心臟壓塞出現(xiàn)呼吸困難、水腫等癥狀。5.發(fā)生肺血栓栓塞時，應(yīng)首先考慮溶栓的情況是（）A.嚴(yán)重低氧血癥B.劇烈胸痛C.持續(xù)低血壓(正確答案)D.合并深靜脈血栓形成E.明顯咯血答案解析：溶栓治療專用于高危PTE患者，臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)。6.女，40歲。因持續(xù)胸痛1天就診。10天前曾發(fā)熱伴咳嗽。查體：BP120/70mmHg，心界不大，心率84次/分，律齊，胸骨左緣第3、4肋間可聞及性質(zhì)粗糙、高音調(diào)、與心搏一致的雙期搔抓樣音，與呼吸無關(guān)。該患者最可能的診斷是（）A.限制型心肌病B.病毒性心肌炎C.急性心包炎(正確答案)D.肥厚型心肌病E.急性胸膜炎答案解析：急性心包炎是由心包臟層和壁層急性炎癥引起的綜合征。臨床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列異常心電圖變化。病因較多，可來自心包本身疾病，也可為全身性疾病的一部分，臨床上以結(jié)核性、非特異性腫瘤者為多見，全身性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥等病變易累及心包引起心包炎?；颊咝毓亲缶壍?、4肋間可聞及性質(zhì)粗糙、高音調(diào)、與心搏一致的雙期搔抓樣音，即心包摩擦音，是急性纖維蛋白性心包炎的典型體征，在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚?；颊?0天前曾發(fā)熱伴咳嗽，存在感染因素，是急性心包炎的重要誘因。7.女，32歲。反復(fù)胸痛半年，進行性活動后呼吸困難2個月，否認(rèn)慢性咳嗽、咳痰及心臟病史。查體：BP120/80mmHg，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，劍突下可見心臟搏動。右側(cè)腳水腫。為確定診斷最有意義的檢查是（）A.CT肺動脈造影B.胸部X線片C.肺通氣功能D.血氣分析E.超聲心動圖(正確答案)答案解析：慢性肺源性心臟病又稱肺心病，是由肺組織、肺動脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和功能異常，致肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心擴張、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心臟病。超聲心動圖檢查：測定右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm），右心室內(nèi)徑（＞20mm），右心室前壁的厚度（≥5mm），左、右心室內(nèi)徑的比值（＜2.0），右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房肥大等指標(biāo)，為確定診斷最有意義的檢查。8.女，64歲。持續(xù)胸痛4小時，突然出現(xiàn)頭暈。查體：BP95/65mmHg，心率32次/分，心律齊。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV，QRS波群時限0.14秒。該患者最可能出現(xiàn)的心律失常是（）A.二度竇房傳導(dǎo)阻滯B.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯C.三度房室傳導(dǎo)阻滯(正確答案)D.心房撲動E.竇性心動過緩答案解析：下壁心肌梗死易引起緩慢性心律失常：包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死，并伴有迷走神經(jīng)張力增高的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、低血壓，這種阻滯部位在希氏束以上，常為可逆。10～20%的AMI患者合并束支傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時亦可引起三度房室傳導(dǎo)阻滯，部位常位于希氏束以下，常為廣泛前壁心肌梗死引起，多為不可逆。9.男，55歲。突發(fā)持續(xù)胸痛4小時。查體：BP110/50mmHg，心率30次/分，律齊，心電圖示急性下壁、右室心肌梗死，三度房室傳導(dǎo)阻滯。為提高心室率應(yīng)立即采取的治療措施是（）A.靜脈滴注異丙腎上腺素B.靜脈滴注多巴酚丁胺C.靜脈注射腎上腺素D.同步直流電復(fù)律E.植入臨時性心臟起搏器(正確答案)答案解析：患者三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率30次/分，應(yīng)植入臨時性心臟起復(fù)器。臨時心臟起搏是一種非永久性植入起搏電極導(dǎo)線的臨時性或暫時性人工心臟起搏術(shù)。起搏電極導(dǎo)線放置時間一般不超過2周，起搏器均置于體外，待達(dá)到診斷、治療和預(yù)防目的后隨即撤出起搏電極導(dǎo)線。如仍需繼續(xù)起搏治療則應(yīng)考慮置入永久性心臟起搏器。10.男，50歲。勞累時胸痛2年，每于上3層樓梯時癥狀發(fā)作，含服硝酸甘油1～3分鐘可緩解。既往高血壓病史5年，糖尿病病史4年?？筛纳圃摶颊哳A(yù)后的治療措施是（）A.冠狀動脈支架植入術(shù)B.皮下注射低分子肝素C.長期口服營養(yǎng)心肌類藥物D.冠狀動脈旁路移植術(shù)E.長期口服他汀類藥物(正確答案)答案解析：患者高血壓、糖尿病病史，心絞痛病史，需進行抗炎癥穩(wěn)定斑塊，常用阿托伐他汀治療。11.男，22歲。突發(fā)右胸痛2天，無發(fā)熱、咳嗽。查體：T37.2℃，右胸廓稍飽滿，語音震顫減弱，叩診呈鼓音，呼吸音消失。該患者最可能的診斷是（）A.肺不張B.肺腔積液C.肺炎D.肺氣腫E.氣胸(正確答案)答案解析：語顫減弱，叩診呈鼓音，呼吸音消失，提示為氣胸。12.女，45歲。2周前發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、胸悶、胸痛，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)。現(xiàn)再次高熱，咳嗽、無痰，感胸悶。查體：T38.5℃，P115次/分，R25次/分，氣管明顯左移，右肺語顫減弱，叩診呈實音，呼吸音消失，血WBC22×109/L，N0.89。該患者首先考慮的診斷是（）A.肺膿腫B.肺炎鏈球菌肺炎C.阻塞性肺炎D.膿胸(正確答案)E.肺不張答案解析：根據(jù)患者氣管向健側(cè)移位，患側(cè)語顫減弱及臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查可診斷為膿胸。13.男，76歲。慢性阻塞性肺疾病病史30年，3天前受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳膠凍狀血痰，伴右側(cè)胸痛。查體：T39.5℃，R28次/分，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音減弱，右上肺可聞及濕啰音，胸部X線片示右上肺大片狀模糊影。該患者最可能的診斷是（）真菌性肺炎肺炎克雷伯桿菌肺炎(正確答案)干酪性肺炎葡萄球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎答案解析：肺炎克雷伯桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)為：多發(fā)生于年老體弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染癥狀。患者起病突然，寒戰(zhàn)、高熱，體溫波動于39℃上下?？人?、咳較多黏稠膿痰，痰中帶血，咳出由血液和黏液混合的磚紅色膠凍狀痰，為本病的重要特征。14.女，74歲。5天前診斷為“急性前壁心肌梗死”，今日再感胸痛，隨即意識喪失，心電監(jiān)護和生命體征監(jiān)測示無脈電活動。該患者意識喪失的最可能原因是（）A.心臟破裂B.心源性休克C.乳頭肌斷裂D.再發(fā)心肌梗死(正確答案)E.室間隔穿孔答案解析：結(jié)合病史，無脈電活動可考慮心臟破裂或再發(fā)急性心肌梗死可能，有胸痛癥狀，可考慮再梗死可能性大，心臟破裂一般在胸骨左緣3～4肋間可聞及響亮收縮期雜音。15.男，42歲。發(fā)熱2周，持續(xù)胸痛1天，既往體健，吸煙20年，查體：110/80mmHg，雙肺呼吸音清，心率105次/分，律齊。心電圖：除aVR導(dǎo)聯(lián)外的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，實驗室檢查：血肌鈣蛋白陰性，該患者胸痛的最可能原因是（）A.急性心包炎(正確答案)B.氣胸C.急性心肌梗死D.變異性心絞痛E.病毒性心肌炎答案解析：弓背向下抬高的是急性心包炎；弓背向上抬高是心肌梗死；過性抬高是變異性心絞痛；壓低是心絞痛。16.男，50歲。3周來反復(fù)出現(xiàn)上3層樓時胸痛，為悶痛，休息3分鐘能緩解，不劇烈運動則無癥狀。診斷為心絞痛，該患者最可能的心絞痛臨床類型是（）A.初發(fā)勞力型(正確答案)B.惡化勞力型C.自發(fā)型D.變異型E.穩(wěn)定型答案解析：根據(jù)患者胸痛，休息3分鐘能緩解，不劇烈運動則無癥狀的表現(xiàn)，判斷為初發(fā)勞動類型。17.男，50歲。高血壓5年。規(guī)律服用培哚普利、美托洛爾和阿司匹林治療，無胸痛，查體無異常。實驗室檢查：血TC3.8mmol/L，LDL-C2.0mmol/L，TG5.9mmol/L，HDL-C0.9mmol/L，首選的降脂藥物是（）A.依折麥布B.考來烯胺C.普羅布考D.非諾貝特(正確答案)E.阿托伐他汀E.起搏時失去心房收縮對心室的充盈作用，左室充盈減少答案解析：①患者診斷為下壁心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。②三度阻滯首選起搏器治療，目前患者血壓下降，考慮起搏時失去心房收縮對心室的充盈作用，左室充盈減少，進而導(dǎo)致左心室射血量少，故本題選E。18.男，60歲。因劇烈胸痛4小時入院治療，心電圖示竇性心律，心率55次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，其余導(dǎo)聯(lián)ST段正常。介入治療前植入臨時起搏器起搏心室，以60次/分頻率起搏時，監(jiān)測動脈血壓由100/70mmHg降低至85/60mmHg。導(dǎo)致這種血壓變化的最可能原因是起搏心律時外周血管阻力降低致血壓下降合并右心室梗死，右室排血減少致左室充盈減少起搏心律時心率增快，舒張期縮短導(dǎo)致回心血量減少起搏心律時心肌收縮力較弱致心排血量降低起搏時失去心房收縮對心室的充盈作用，左室充盈減少(正確答案)答案解析：①患者診斷為下壁心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。②三度阻滯首選起搏器治療，目前患者血壓下降，考慮起搏時失去心房收縮對心室的充盈作用，左室充盈減少，進而導(dǎo)致左心室射血量少，故本題選E。19.男，65歲?；顒訒r胸痛1年，加重1個月。查體：胸骨右緣第2肋間可聞及4/6級收縮期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)。該患者最合理的治療措施是（）A.口服硝酸酯類藥物B.口服β受體拮抗劑C.冠狀動脈介入治療D.口服鈣通道阻滯劑E.主動脈瓣置換術(shù)(正確答案)答案解析：主動脈瓣狹窄時，心室收縮射血不暢，在胸骨右緣第二肋間可聞及3/6級以上的收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，并向頸部傳導(dǎo)。CCB與B受體阻滯劑均有心臟負(fù)性肌力效應(yīng)，不能合用。CCB擴張冠狀動脈導(dǎo)致冠狀動脈竊血，容易發(fā)生急性冠狀動脈事件，增加心臟猝死的機率。藥物治療：對無癥狀患者一般不主張藥物治療，一旦出現(xiàn)癥狀建議手術(shù)。對于出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)的正在等待或不適合手術(shù)/經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣移植術(shù)的患者可用地高辛、利尿劑、ACEI/ARB治療，慎用硝酸酯類藥物治療心絞痛。主動脈狹窄的糾正，這是主動脈狹窄的手術(shù)適應(yīng)證，也是唯一治療辦法，重度主狹死亡率較高。所以選E。20.女，60歲。6小時前突發(fā)胸骨后持續(xù)性疼痛，疼痛劇烈，壓榨性。含服1片硝酸甘油后有短暫減輕，繼之胸痛持續(xù)加重。既往有高血壓病史。查體：BP130/70mmHg，雙肺呼吸音清，心率86次/分，心律齊，A2＞P2。心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.4mV。實驗室檢查：血cTnI（+）。該患者不宜采取的治療措施是（）A.皮下注射低分子肝素B.口服氯吡格雷C.靜脈滴注硝酸甘油D.口服阿司匹林E.靜脈滴注尿激酶(正確答案)答案解析：溶栓藥物用于急性ST段抬高型心肌梗死，本題不支持，所以選E。21.男，60歲。劇烈胸痛2.5小時。心電圖示：Ⅱ、Ⅰ、aVF、V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.4mV，此時最可能升高的實驗室檢查指標(biāo)是（）肌鈣蛋白I天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶肌酸激酶同工酶肌紅蛋白(正確答案)答案解析：肌紅蛋白是最早出現(xiàn)的指標(biāo)，肌鈣蛋白可以說是確診指標(biāo)。22.女，78歲。反復(fù)胸痛1周，加重2天。癥狀發(fā)作與活動無關(guān)，剛發(fā)病時，胸痛伴血壓升高，就診當(dāng)日胸痛伴血壓降低，呼吸困難不能平臥。心電圖示V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5mV。實驗室檢查：cTnI30.5ng/ml。以下治療原則正確的是（）A.癥狀穩(wěn)定2周后介入評估B.2小時內(nèi)進行介入評估C.不能進行介入評估D.72小時內(nèi)進行介入評估E.24小時內(nèi)進行介入評估(正確答案)答案解析：解析：1）極高危組1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；2）藥物治療無效的反復(fù)或持續(xù)性胸痛；3）危及生命的心律失常或心搏驟停；4）合并心肌梗死的機械并發(fā)癥；5）急性心力衰竭；6）反復(fù)出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化，尤其是間斷出現(xiàn)ST段抬高。（2）高危組1）肌鈣蛋白動態(tài)變化符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）ST-T動態(tài)變化；3）GRACE評分＞140。（3）中危組1）糖尿病；2）腎功能不全（eGFR＜60mL/min/1.73m2）；3）LVEF＜40%或有充血性心力衰竭；4）心肌梗死后早期心絞痛；5）既往PCI史；6）既往CABG史；7）GRACE評分＞109/L但＜140。（4）低危組：不符合以上任何一項。危險分層為高危的患者應(yīng)爭取早期進行介入干預(yù)以改善預(yù)后，其中：①ESC極高危組患者應(yīng)爭取2小時內(nèi)進行介入評估；②ESC高危組患者應(yīng)在24小時內(nèi)完成介入評估；③ESC中低危組患者應(yīng)在入院72小時內(nèi)進行介入評估；④病情穩(wěn)定的低危患者在出院前應(yīng)進行無創(chuàng)檢查，若結(jié)果顯示為陽性，應(yīng)進行介入評估。23.男，35歲。左股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后2天，突發(fā)右胸痛，咳嗽，氧飽和度顯示92%，心肺查體未見明顯異常。應(yīng)首先考慮的診斷是（）A.脂肪栓塞(正確答案)B.急性呼吸窘迫綜合征C.肺血栓栓塞D.胸膜炎E.肺不張答案解析：脂肪栓塞是由于骨折處骨髓腔內(nèi)血腫張力過大，骨髓被破壞，脂肪滴進入破裂的靜脈竇內(nèi)而形成。24.女，58歲。咳嗽、痰中帶血，胸痛3個月，無明顯發(fā)熱。胸片表現(xiàn)右下肺周邊有一直徑6cm的結(jié)節(jié)狀陰影，首先考慮（）A.肺膿腫B.結(jié)核瘤C.周圍型肺癌(正確答案)D.團塊狀矽結(jié)節(jié)E.轉(zhuǎn)移性肺癌答案解析：女性多見周圍型肺癌，周圍型常在近胸膜的肺周邊組織形成孤立的癌結(jié)節(jié)。25.男，38歲。醉酒受涼后，次日高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳黏液痰，量漸增多，并有膿性痰，有臭味?？赡艿脑\斷是（）A.原發(fā)性肺膿腫(正確答案)B.血源性肺膿腫C.急性膿氣胸D.干酪性肺炎E.金黃色葡萄球菌肺炎答案解析：醉酒受涼后，次日高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳黏液痰，量漸增多，并有膿性痰伴臭味，均為原發(fā)性肺膿腫的典型癥狀，考慮患者為原發(fā)性肺膿腫。26.女，45歲。有背癰擠壓史。發(fā)熱3天，咳嗽、咳膿血痰，感右側(cè)胸痛。胸部后前位片示右肺中野大片炎性陰影，多發(fā)性小膿腔，右側(cè)液氣胸。該病例最可能感染的病原體是（）A.肺炎支原體B.厭氧菌C.金黃色葡萄球菌(正確答案)D.大腸埃希菌E.流感嗜血桿菌答案解析：患者發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰，胸片示右肺中野大片炎性陰影，多發(fā)性小膿腔，應(yīng)診斷為肺膿腫。患者有背癰病史，其常見致病菌為金黃色葡萄球菌。金黃色葡萄球菌易經(jīng)血行播散，導(dǎo)致血源性肺膿腫。27.男，25歲。左側(cè)胸痛、高熱、干咳1周。體檢左下肺叩診濁音，呼吸音減弱。胸片示左中下肺野均勻致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低弧形影。該患者應(yīng)診斷為（）A.肺炎鏈球菌肺炎B.葡萄球菌肺炎C.干酪性肺炎D.肺炎克雷伯桿菌肺炎E.滲出性胸膜炎(正確答案)答案解析：患者胸片示左中下肺野均勻致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低弧形影，為胸腔積液的特征性X線表現(xiàn)，故應(yīng)診斷為滲出性胸膜炎。28.男，20歲。胸痛伴發(fā)熱1周。氣急，心界明顯擴大，心尖搏動位于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)約2cm，肝肋下5cm。心電圖示竇性心動過速，低電壓。該患者最可能的診斷是（）A.擴張型心肌病B.病毒性心肌炎C.急性心肌梗死D.急性心包炎(正確答案)E.縮窄性心包炎答案解析：患者心界明顯擴大，心尖搏動位于心濁音界左緣內(nèi)側(cè)約2cm，說明有大量心包積液，應(yīng)診斷為急性心包炎。29.男，40歲。胸痛、反酸、燒心、噯氣2個月，胃鏡檢查食管黏膜未見明顯異常，最有助于明確診斷的檢查是（）A.上消化道氣鋇雙重造影B.13C尿素呼氣試驗C.24小時胃食管pH監(jiān)測(正確答案)D.腹部B超E.24小時心電監(jiān)測答案解析：對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，明確診斷行24小時胃食管pH監(jiān)測，如證實有食管過度胃酸反流，胃食管反流病診斷成立。30.男性，59歲。突發(fā)持續(xù)性胸痛3小時，黑朦1次，高血壓病史5年，間斷服用降壓藥物。查體：BP85/50mmHg，心率35次/分，心律齊，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，ST段抬高0.3mV，三度房室傳導(dǎo)阻滯。在置入臨時起搏器以前，提高該患者心率的藥物治療措施是（）A.腎上腺靜脈注射B.多巴胺丁胺靜脈滴注C.阿托品靜脈注射(正確答案)D.去甲腎上腺素靜脈滴注E.異丙腎上腺素靜脈滴注答案解析：中年男性，持續(xù)性胸痛3小時，心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，三度房室傳導(dǎo)阻滯，診斷為急性心肌梗死（左下壁）合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。阿托品可以解除迷走神經(jīng)對心臟抑制，對于心率緩慢的可以阿托品靜脈注射或肌注。31.男性，32歲?；顒雍笮募隆⑿赝?、喘息2月余。其兄24歲時猝死。查體：P78次/分，BP105/75mmHg，雙肺呼吸音清，胸骨左緣第4肋間可聞及3/6級收縮期噴射樣雜音。胸部X線片示心臟外形大致正常。該患者最可能的診斷是（）A.風(fēng)濕性心臟瓣膜病B.房間隔缺損C.肥厚型心肌病(正確答案)D.限制型心肌病E.冠心病答案解析：青年男性，其兄猝死，且患者出現(xiàn)活動后心悸、胸痛、喘息，考慮患者合并遺傳性心臟病。患者心臟聽診可聞及胸骨左緣第4肋間收縮期噴射樣雜音，且心臟無明顯增大，考慮患有肥厚性心肌病。由于左心室增厚，左室流出道面積減少，收縮期出現(xiàn)噴射樣雜音。32.女，66歲。因劇烈胸痛5小時入院治療。心電圖示竇性心律，心率55次分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，其余導(dǎo)聯(lián)ST段正常。介入治療前植入臨時起搏器起搏心室，以60次/分頻率起搏時，監(jiān)測動脈血壓由100/70mmHg降低至85/60mmHg。導(dǎo)致這種血壓變化的最可能原因是（）A.起搏心律時阻力血管擴張致血壓下降(正確答案)B.合并右心室梗死，右室排血減少致左室充盈減少C.起搏心律時心率增快，舒張期縮短導(dǎo)致回心血量減少D.起搏心律時心肌收縮力較弱致心排血量降低E.起搏時增加心房收縮對心室的充盈作用，右室充盈減少答案解析：老年患者，劇烈胸痛，心電圖示竇性心律，心率55次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，其余導(dǎo)聯(lián)ST段正常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及心電圖，考慮診斷為下壁心肌梗死合并三度房室傳導(dǎo)阻滯。介入治療前植入臨時起搏器起搏心室，目前患者血壓下降，可能是心室起搏興奮經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)魅胄姆慷鹦姆渴湛s，由于此時正是心室收縮，二尖瓣與三尖瓣已關(guān)閉，血流倒流入上下腔靜脈及肺靜脈，他可反射地引起阻力血管擴張，引起血壓下降。33.男，70歲。高熱伴咳嗽、胸痛3天，咳膠凍樣痰。血WBC20×109/L，N0.88。胸部X線片：右上肺實變，其間有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間裂下墜，伴少量胸腔積液，最可能的診斷是（）A.肺曲霉菌病B.干酪樣肺炎C.肺炎克雷伯桿菌肺炎(正確答案)D.肺炎鏈球菌肺炎E.銅綠假單胞菌肺炎答案解析：咳膠凍樣痰+胸部X線表現(xiàn)，最可能診斷肺炎克雷伯桿菌。34.女，65歲。乏力，胸痛1個月，既往體健，查體：輕度貧血貌，雙側(cè)肋骨有局部壓痛，實驗室檢查：血常規(guī)：Hb80g/L，WBC5.6×109/L，Plt120×109/L，血清總蛋白100g/L，白蛋白27g/L，Scr190μmol/L，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查時骨髓中幼漿細(xì)胞占0.45。為明確診斷，最重要的檢查是（）A.血、尿免疫固定電泳(正確答案)B.血清β2微球蛋白測定C.尿常規(guī)D.尿本周蛋白E.血沉答案解析：患者有骨痛、貧血、骨髓漿細(xì)胞比例升高，考慮為多發(fā)性骨髓瘤。需要血、尿免疫固定電泳進行分型。35.男性，59歲。反復(fù)胸痛3天，勞累時發(fā)作。休息15分鐘或含服硝酸甘油1分鐘后可緩解，每天發(fā)作3～5次。既往糖尿病史10年。不適宜立即進行的檢查是（）A.動態(tài)心電圖B.靜息心電圖C.冠狀動脈造影D.心電圖負(fù)荷試驗(正確答案)E.超聲心動圖答案解析：結(jié)合患者癥狀及休息或口服硝酸甘油后癥狀可緩解，診斷為勞力性心絞痛。勞力性心絞痛不適宜行心電圖負(fù)荷試驗。36.男性，83歲。勞累時胸痛，慢性阻塞性肺疾病30年，慢性腎臟疾病20年。查體：R25次/分，BP100/70mmHg，雙肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音、哮鳴音，心率90次/分，律齊，主動脈聽診區(qū)可聞及收縮期粗糙雜音，心臟超聲顯示LVEF45%，主動脈瓣重度狹窄，冠狀動脈造影顯示右冠遠(yuǎn)端50%狹窄。下列治療正確的是（）A.開胸主動脈瓣成形術(shù)B.冠狀動脈搭橋術(shù)C.冠狀動脈支架D.抗心衰治療E.經(jīng)皮主動脈瓣術(shù)(正確答案)答案解析：結(jié)合題干信息，考慮為主動脈瓣狹窄、右冠狀動脈狹窄，而主動脈瓣重度狹窄者，會引起冠狀供血不足。結(jié)合選項治療中經(jīng)皮主動脈瓣術(shù)的創(chuàng)傷更小，故選E。37.男性，62歲。近1年來勞累時胸痛，休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘即可緩解。既往高血壓病史10余年，藥物控制滿意。實驗室檢查：血LDL-C2.16mmol/L。改善患者預(yù)后的藥物不包括（）A.硝酸異山梨酯(正確答案)B.辛伐他汀C.福辛普利D.美托洛爾E.阿司匹林答案解析：老年男性（冠心病好發(fā)人群）。近1年來勞累時胸痛，休息或含服硝酸甘油后數(shù)分鐘即可緩解（穩(wěn)定型心絞痛典型表現(xiàn)），既往高血壓病史10余年，診斷考慮穩(wěn)定型心絞痛，其預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、受體拮抗劑、他汀類藥物如辛伐他汀、ACEI或ARB。38．女，69歲。呼吸困難伴左胸痛2天?；顒雍蠛粑щy加重，胸痛于吸氣時加重，無咳嗽、咳痰、咯血和發(fā)熱。結(jié)腸癌術(shù)后化療中。查體：BP110/75mmHg，口唇發(fā)紺，左下肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心率96次/分，律齊，P2＞A2，胸骨左緣第5肋間可聞及2/6級收縮期雜音。首先考慮的診斷是（）A.重癥肺炎B.急性左心衰竭C.肺血栓栓塞(正確答案)D.急性心肌梗死E.結(jié)腸癌肺轉(zhuǎn)移答案解析：本例首先考慮肺血栓栓塞。肺血栓栓塞癥狀多樣，缺乏特異性。呼吸系統(tǒng)體征以呼吸急促最常見，另有發(fā)紺，肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，或胸腔積液的相應(yīng)體征；循環(huán)系統(tǒng)體征包括心動過速，血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進（P2＞A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音；其他可伴發(fā)熱。39.男性，45歲。進行性呼吸困難半年。無咳嗽，咯血及胸痛。查體：BP110/75mmHg，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺呼吸音清，心界無擴大，心率92次/分。P2亢進，三尖瓣區(qū)可觸及抬舉樣搏動。雙下肢輕度水腫。為明確診斷，首選的檢查是（）A.超聲心電圖(正確答案)B.心電圖C.肺通氣/灌注掃描D.肺功能E.CT肺動脈造影答案解析：①中年男性+呼吸困難半年+P2亢進+無咳嗽咳痰=特發(fā)性肺動脈高壓。②特發(fā)性肺動脈高壓導(dǎo)致右心室負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭，出現(xiàn)雙下肢水腫，右心變大導(dǎo)致抬舉樣搏動。③特發(fā)性肺動脈高壓首選的檢查是超聲心動圖，故本題選A。(40~41題共用題干)

男，45歲。發(fā)熱、咳膿痰1周，胸部X線片示右下葉背段浸潤陰影。用頭孢呋辛治療體溫稍下降，但痰量增多，為膿血痰，有臭味。1周后復(fù)查胸部X線片示：大片浸潤陰影中出現(xiàn)空洞。

40.治療中需加用的藥物是（）A.阿米卡星B.左氧氟沙星C.甲硝唑(正確答案)D.紅霉素E.萬古霉素答案解析：急性肺膿腫，起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達(dá)39℃～40℃。伴咳嗽、咳黏液痰或黏液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達(dá)300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，故應(yīng)加用甲硝唑。41.治療2周后，患者臨床癥狀明顯改善，胸部X線片示空洞縮小?？垢腥镜目偗煶虘?yīng)為（）A.8～12周B.6～8周(正確答案)C.3～6周D.2～4周E.7～10周答案解析：患者發(fā)熱、咳膿臭痰（為肺膿腫的典型臨床表現(xiàn)），胸部X線片示右下葉背段浸潤陰影，且出現(xiàn)空洞（為肺膿腫的典型胸片改變），可初步診斷為肺膿腫。該患者用頭孢呋辛（為二代頭孢類抗生素，對革蘭陽性菌和革蘭陰性桿菌有效，對厭氧菌無效）治療體溫稍下降，但痰量增多，為膿血痰，有臭味，說明肺膿腫感染的細(xì)菌為厭氧菌。肺膿腫抗生素療程6～8周（B對），如果療程過后仍不好轉(zhuǎn)，則更換治療方案。需注意的是，對于肺膿腫抗生素療程的數(shù)據(jù)，七八版內(nèi)科學(xué)數(shù)據(jù)有差異，第七版的數(shù)據(jù)為8～12周（P38），答題的時候以最新的八版內(nèi)科學(xué)為準(zhǔn)。(42~44題共用題干)

男性，50歲。持續(xù)胸痛8小時。喘憋2小時入院。既往無高血壓病史。查體：BP150/70mmHg，端坐位，雙肺可聞及少許細(xì)濕啰音，心界不大，心率110次/分，率齊，P2＞A2。心電圖示Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.4mV?？梢姴±硇訯波。

42.該患者最可能的診斷是（）A.高血壓急癥B.肥厚型心肌病C.急性心肌梗死(正確答案)D.急性心肌炎E.急性心包炎答案解析：中年男性，突發(fā)持續(xù)性胸痛，查體雙肺少許濕性啰音，心電圖示Ⅰ、aVI、V1～6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，并可見病理性Q波，診斷為急性心肌梗死。43.該患者的心功能分級為（）A.NYHA分級Ⅳ級B.Killip分級Ⅲ級C.NYHA分級Ⅲ級D.Killip分級Ⅱ級(正確答案)E.Kill