全麻的基本概念

全麻的基本概念第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)全麻的誘導(dǎo)、維持與蘇醒概念誘導(dǎo)：從清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可以進行手術(shù)操作的麻醉狀態(tài)的過程維持：麻醉狀態(tài)的延續(xù)。腦內(nèi)/血液內(nèi)/肺泡內(nèi)分壓麻醉藥濃度或分壓已達到平衡。手術(shù)系在麻醉的維持期進行蘇醒麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五一、全麻的誘導(dǎo)時間：藥物作用的快慢、病人耐受情況的好差和麻醉操作的難易有關(guān)，故全麻誘導(dǎo)所需時間不一，一般為數(shù)分鐘至十數(shù)分鐘或更長。風(fēng)險：就全麻本身而言，誘導(dǎo)是全麻過程中一段風(fēng)險較大的時間。

“飛機的起飛”第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

進行全麻的誘導(dǎo)應(yīng)該注意以下事項：保持手術(shù)室內(nèi)的安靜，在開始誘導(dǎo)前應(yīng)安置好常用的監(jiān)測裝置，仰臥位，在誘導(dǎo)前應(yīng)建立好靜脈通路，面罩吸氧，經(jīng)靜脈分次注入給予全麻誘導(dǎo)藥或?qū)ξ寺樽硭?，一般先用低濃度吸人，?—4次呼吸后增加0.5％的濃度，直至認為可滿足要求。應(yīng)注意保持呼吸道的通暢。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五進行全麻的誘導(dǎo)應(yīng)該注意以下事項：7減輕包括氣管內(nèi)插管在內(nèi)的過度應(yīng)激反應(yīng)，芬太尼的劑量約需6ug／kg左右。硝酸甘油滴鼻、艾司洛爾，烏拉地爾，利多卡因(1mg/kg)，硫酸鎂等。表面麻醉。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

至于采用何種誘導(dǎo)方法，選用哪些藥物，主要決定于病人的病情對氣管內(nèi)插管的困難程度和風(fēng)險的估計。麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗和設(shè)備條件也應(yīng)考慮在內(nèi)。適當照顧病人的意愿。第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五常用的復(fù)合麻醉方法有：靜脈快速誘導(dǎo)：最常用在病人經(jīng)過充分吸氧后即可開始誘導(dǎo)。先使用催眠、安定藥或靜脈麻醉藥使病人喪失神志，隨即扣緊面罩，注意呼吸管理。繼之可給予芬太尼類藥物，接著靜脈注射琥珀膽堿或非去極化肌松弛藥，進行氣管內(nèi)插管。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五常用的吸入麻醉誘導(dǎo)：主要用于小兒麻醉或某些特殊情況如重癥肌無力病人。用于小兒麻醉時一般用刺激性小帶甜味的強效吸人麻醉藥，如氟醚、七氟醚。用于重癥肌無力病人則采用具有肌松作用的強效吸人麻醉藥，如安氟醚、異氟醚，以避免肌松藥的使用。其他情況。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五保持自主呼吸的誘導(dǎo)（慢誘導(dǎo)）：主要用于氣道不暢或估計作氣管內(nèi)插管有困難者，因其不宜用肌松藥停止呼吸。保持自主呼吸+表面麻醉，靜脈注射對呼吸無明顯抑制的藥物如羥丁酸鈉，使病人人睡或喪失神志，然后作氣管內(nèi)插管。也可作吸人麻醉誘導(dǎo)再作氣管內(nèi)插管。第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五清醒插管后再作靜脈快速誘導(dǎo)：有誤吸危險的病人或麻醉下極易出現(xiàn)體位性低血壓的病人(如截癱病人)，可先作清醒氣管內(nèi)插管，然后安置于手術(shù)體位，在血流動力學(xué)穩(wěn)定后再開始誘導(dǎo)。第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五其他方法：如肌肉注射氯胺酮、口服咪達唑侖或經(jīng)粘膜給芬太尼適用于小兒的麻醉誘導(dǎo)。第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五二、全麻的維持在全麻誘導(dǎo)完成后即進入全麻的維持階段，，維持階段持續(xù)至停用麻醉藥為止。在全麻誘導(dǎo)完成后，腦內(nèi)、血液內(nèi)麻醉藥濃度或分壓已達到平衡(若用吸人麻醉則還有肺泡內(nèi)分壓與之達到平衡)，只要適當加用麻醉藥即可維持和滿足手術(shù)需要的水平。第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五手術(shù)系在麻醉的維持期進行，此期需注意：1．全麻維持與誘導(dǎo)密切銜接，

2．應(yīng)了解和關(guān)注手術(shù)操作的進程，務(wù)使麻醉深度與手術(shù)刺激的強弱相適應(yīng)，以能滿足手術(shù)要求。讓麻醉深度有預(yù)見性地在合理的范圍內(nèi)波動第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五全麻的維持3．在維持過程中即應(yīng)注意不使全麻的蘇醒延遲或手術(shù)中覺醒4．保持氣道通暢，做好呼吸管理，維持良好的肺通氣和換氣。第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五全麻的維持5．關(guān)于肌松藥的應(yīng)用，一般均使用非去極化肌松藥。最好使用肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)用藥，以免劑量過大或不足，且減少或避免術(shù)后拮抗藥的應(yīng)用。6．注意及時處理術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況，如失血性休克、過敏性休克、心律失常等，盡可能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的正常。第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五三、全麻的蘇醒全麻后及早蘇醒有利于病人重要器官自主調(diào)節(jié)能力的迅速恢復(fù)，有利于病人的康復(fù)和術(shù)后護理。吸入麻醉藥絕大部分經(jīng)肺排出，停止吸人后至蘇醒的時間決定于吸人麻醉藥的血氣分配系數(shù)、麻醉時間長短、麻醉深度、肺通氣功能和心排出量等。靜脈麻醉藥則按各藥的藥代動力學(xué)代謝排出，需講究用藥技巧以免蘇醒時間延遲，只在必要時應(yīng)用拮抗藥催醒。第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

全麻后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管是一具有風(fēng)險的時刻，必須根據(jù)病人病情、蘇醒情況來決定拔管與否并掌握好拔管的指征，過早或不恰當?shù)陌喂芡斐蓢乐睾蠊５?7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)全麻深淺的判斷及掌握

全身麻醉應(yīng)該達到使病人意識消失、鎮(zhèn)痛良好、肌松弛適度、將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當水平、內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定等要求，以滿足手術(shù)需要和維護病人安全。第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五麻醉深度判斷

Guedel于1937年根據(jù)乙醚麻醉過程中病人的體征創(chuàng)立了全麻深度分期法，這種分期法曾作出很大貢獻，多年來為麻醉醫(yī)師廣為應(yīng)用，

現(xiàn)代麻醉方法主要使用靜脈麻醉藥、強效吸人麻醉藥和肌松弛藥，復(fù)合麻醉也已成為基本的麻醉方法第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期第一期遺忘期從麻醉誘導(dǎo)開始至意識喪失和睫毛反射消失。除應(yīng)用乙醚或N20外，在此期痛覺仍未消失。第二期興奮期在乙醚麻醉時此期可出現(xiàn)興奮、躁動，現(xiàn)代強吸人麻醉藥及靜脈麻醉藥則不引起此種現(xiàn)象。此期的特征是：意識消失，但呼吸、循環(huán)尚不穩(wěn)定，神經(jīng)反射仍處于高度敏感狀態(tài)。第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五現(xiàn)代復(fù)合麻醉麻醉深度分期第三期外科麻醉期此期麻醉達到所需深度，眼球固定于中央，瞳孔縮小。如未用肌松藥，呼吸平穩(wěn)、規(guī)律，循環(huán)也平穩(wěn)，疼痛刺激已不能引起軀體反射和有害的自主神經(jīng)反射(如血壓增高、心動過速)。第四期過量期原稱為延髓麻醉期，呼吸停止，瞳孔散大，血壓劇降至循環(huán)衰竭。需絕對避免或盡快減淺麻醉。第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

從以上可以看出，在病人意識喪失且使用肌松藥的情況下，循環(huán)情況和神經(jīng)反射是判斷麻醉深淺的主要依據(jù)。第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五其他一些簡單的方法卻可供臨床參考，在沒有使MAC明顯升降的因素影響下，病人呼出氣中的麻醉藥濃度達1.3MAC時，其麻醉深度可適合95％的病人的手術(shù)要求。在沒有大失血、休克或控制性降壓的情況下，血壓、心率、汗腺分泌、淚腺分泌可用于判斷麻醉深度。在麻醉狀態(tài)下病人的竇性心律不齊減少或消失，在淺麻醉或麻醉的恢復(fù)期竇性心律不齊的發(fā)生頻率增高。第23頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五目前，在臨床上對麻醉深度的判斷必須應(yīng)用綜合指標，相互印證分析。