黃疸的診斷與鑒別診斷

黃疸診療與判別診療黃疸的診斷與鑒別診斷第1頁(yè)一.膽紅素生成和正常代謝(一)膽紅素生成和起源起源 80%來(lái)自衰老紅細(xì)胞，20%起源于未成熟造血細(xì)胞以及其它含鐵卟啉酶和蛋白質(zhì)生成 正常人天天有約8g血紅蛋白被巨噬細(xì)胞，Kupffer細(xì)胞分解為珠蛋白和血紅素，在血紅素加氧酶作用下變?yōu)镕e和膽綠素；在膽綠素還原酶催化下變?yōu)槟懠t素黃疸的診斷與鑒別診斷第2頁(yè)正常人每日可產(chǎn)生250~300mg膽紅素這種膽紅素不溶于水，偶氮試驗(yàn)呈間接反應(yīng)，故稱為間接膽紅素。有親脂性，可透過(guò)細(xì)胞膜，有細(xì)胞毒性和血漿白蛋白結(jié)合運(yùn)行（100ml血漿白蛋白可結(jié)合20~25mg膽紅素）水楊酸、磺胺、脂肪酸等陰離子物質(zhì)可競(jìng)爭(zhēng)性地與白蛋白結(jié)合而將膽紅素游離出來(lái),在酸性條件下間接膽紅素可進(jìn)入細(xì)胞黃疸的診斷與鑒別診斷第3頁(yè)(二)肝細(xì)胞對(duì)膽紅素作用

1.攝取 間接膽紅素經(jīng)與肝細(xì)胞微絨毛膜受體結(jié)合而入肝。連接蛋白Y和Z與之結(jié)合運(yùn)輸?shù)焦饷鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)。

2.結(jié)合 在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶催化作用下生成膽紅素葡萄糖醛酸酯，稱為結(jié)合膽紅素。失去親脂性，增強(qiáng)水溶性，偶氮試驗(yàn)呈直接反應(yīng)，故稱為直接膽紅素。黃疸的診斷與鑒別診斷第4頁(yè)

3.排泌 將直接膽紅素從肝細(xì)胞排泌到毛細(xì)膽管中。經(jīng)過(guò)激素調(diào)整，細(xì)胞器參加及肝細(xì)胞膜上Na、K、ATP酶泵作用而完成。

4.旁路排泌 間接膽紅素經(jīng)氧化作用能夠產(chǎn)生一系列衍生物，顏色變淺水溶性增強(qiáng)隨尿排出。黃疸的診斷與鑒別診斷第5頁(yè)（三）膽紅素肝腸循環(huán)結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道經(jīng)酶促水解后，在無(wú)氧條件下經(jīng)細(xì)菌作用轉(zhuǎn)變?yōu)橹心懠t素、二氫中膽紅素及中膽素原，再還原為無(wú)色膽素原（尿膽原）10%~20%膽素原被腸道重新吸收回肝臟，經(jīng)氧化成膽紅素，可重新進(jìn)入腸道再度變?yōu)槟懰卦诌_(dá)大腸后經(jīng)氧化變?yōu)槟懰兀蚰懰?，糞膽素）隨糞便排出黃疸的診斷與鑒別診斷第6頁(yè)黃疸的診斷與鑒別診斷第7頁(yè)二、黃疸類別（一）肝前性黃疸：即溶血性黃疸正常肝臟天天可將40-50g血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素 最高可產(chǎn)生1.5g膽紅素（正常量5倍）,超出此量即出現(xiàn)黃疸其特點(diǎn)間接膽紅素升高，尿膽紅素（－）尿膽原增多，血膽汁酸正常（二）肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泌功效發(fā)生障礙血中直接和間接膽紅素均可增高，尿中膽紅素和尿膽原均可（+）比如各種感染、藥品及中毒性肝損害黃疸的診斷與鑒別診斷第8頁(yè)（三）肝后性黃疸，肝外梗阻性黃疸膽道內(nèi)壓力＞300mm水柱膽汁不能運(yùn)輸直接膽紅素返流入血，血中直接膽紅素增高膽汁不能進(jìn)入腸道，糞便顏色變灰白，尿膽原（－），尿膽紅素（＋）血中膽汁酸量增高，出現(xiàn)皮膚瘙癢完全阻塞時(shí)間延長(zhǎng)后，肝細(xì)胞功效亦可受損，間接膽紅素亦可增高如總膽管結(jié)石、壺腹癌等黃疸的診斷與鑒別診斷第9頁(yè)三、肝功效障礙引發(fā)黃疸性疾?。ㄒ唬┎《拘愿窝赘渭?xì)胞變性、凋亡和壞死影響對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泌功效，造成直接和間接膽紅素升高。普通來(lái)說(shuō)，膽紅素高低和肝細(xì)胞病變程度呈正相關(guān)

黃疸的診斷與鑒別診斷第10頁(yè)（二）肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸因?yàn)楦腥?、藥品中毒或過(guò)敏，使肝細(xì)胞排泌膽紅素及膽汁酸功效發(fā)生障礙而出現(xiàn)膽淤，造成血膽紅素和膽汁酸增高，出現(xiàn)黃疸和皮膚瘙癢。1.膽紅素排泌2.膽汁酸生成和排泌

膽汁酸由膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)化而成，膽酸、鵝脫氧膽酸和脫氧膽酸等初級(jí)膽汁酸與甘氨酸、?；撬峤Y(jié)合成甘氨膽酸和牛磺膽酸。黃疸的診斷與鑒別診斷第11頁(yè)膽汁排泌細(xì)胞器參加框架微絲微管作用肝細(xì)胞胞飲和胞吐作用肝細(xì)胞膜鈉泵作用,可將膽紅素從肝內(nèi)泵到毛細(xì)膽管中去黃疸的診斷與鑒別診斷第12頁(yè)膽汁酸肝腸循環(huán)初級(jí)膽汁酸經(jīng)膽道進(jìn)入腸道轉(zhuǎn)變?yōu)榇渭?jí)膽汁酸95%可被腸壁重新吸收回肝每餐后可有2~4次肝腸循環(huán)，使脂肪類食物得以順利乳化后吸收并有利于脂溶性維生素A、D、K、E吸收。未被吸收膽汁酸隨糞便排出黃疸的診斷與鑒別診斷第13頁(yè)3.膽汁代謝健康人肝臟每日分泌膽汁300~700ml（10.5~11ml/kg）固體成份占3%~4%膽鹽（膽汁酸鈉、鉀鹽）占0.9%~1.8%膽色素（膽紅素和膽綠素）和粘蛋白占0.4%~0.5%膽固醇和其它脂類占0.2%~0.4%無(wú)機(jī)鹽占0.7%~0.8%其它無(wú)用色素代謝產(chǎn)物黃疸的診斷與鑒別診斷第14頁(yè)4.膽汁郁滯機(jī)理和病理肝細(xì)胞鈉、鉀、ATP酶泵作用受損，病毒、細(xì)菌毒素、化學(xué)毒物中毒、休克、心衰、甲狀腺和腦下垂體功效低下、線粒體病，氯丙嗪、雌激素治療，均可影響鈉泵功效細(xì)胞器異常，微絲微管不正常甲基睪丸酮可使微絲崩裂失去作用毛細(xì)膽管運(yùn)動(dòng)失調(diào)：正常5~6分鐘收縮一次，每次連續(xù)60秒，Ca++可促進(jìn)，毒素抑制病理肝細(xì)胞有膽色素從容，毛細(xì)膽管擴(kuò)張，膽栓，微絨毛降低、消失。細(xì)胞內(nèi)線粒體、光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體腫大、空泡變、溶酶體增多黃疸的診斷與鑒別診斷第15頁(yè)5、臨床特點(diǎn)血膽紅素增高，直膽可占60%以上，TBil＞200μmol/L血清膽汁酸增高，可達(dá)正常值10倍以上轉(zhuǎn)氨酶增高幅度較小，下降亦快血清堿性磷酸酶，谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶以及膽固醇等可顯著升高尿膽紅素（+），尿膽原可（－）也可（+），PTA多在60%以上患者普通情況很好，乏力、納差比較輕，肝多腫大且有觸叩痛，脾亦有腫大黃疸連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在2-4個(gè)月間黃疸的診斷與鑒別診斷第16頁(yè)（三）藥品性黃疸藥品對(duì)肝臟損傷有中毒性及過(guò)敏性，前者與用藥劑量多少相關(guān)，后者和劑量關(guān)系較小藥品可損傷肝細(xì)胞中細(xì)胞器，代謝障礙，細(xì)胞死亡藥品代謝產(chǎn)物和肝細(xì)胞大分子結(jié)合造成細(xì)胞死亡

如異煙肼代謝物乙酰肼，苯巴比妥，利福平藥酶可誘導(dǎo)乙酰肼產(chǎn)量增多氯丙嗪雌激素影響鈉泵，甲基睪丸酮使微絲崩解，膽汁不能由肝細(xì)胞排出藥品可成為半抗原，引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)

黃疸的診斷與鑒別診斷第17頁(yè)2、藥品性黃疸臨床表現(xiàn)病毒性肝炎樣表現(xiàn)許多藥品均可，尤其注意抗結(jié)核藥和抗癌藥淤膽性肝炎表現(xiàn)氯丙嗪，雌激素，甲基睪丸酮等病毒指標(biāo)全（－），病前有服藥史，發(fā)病多在用藥1—4周后，可伴有其它過(guò)敏表現(xiàn)，如發(fā)燒、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血中嗜酸性粒細(xì)胞增多等黃疸的診斷與鑒別診斷第18頁(yè)（四）先天性黃疸1.

先天性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏癥,亦稱Crigler-Najiar綜合癥遺傳性葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶缺乏（Ⅰ型）或不足（Ⅱ型）間接膽紅素不能經(jīng)結(jié)合變?yōu)橹苯幽懠t素，故血中堆積大量間接膽紅素，可進(jìn)入腦細(xì)胞引發(fā)核黃疸黃疸的診斷與鑒別診斷第19頁(yè)臨床表現(xiàn)Ⅰ型常染色體隱性遺傳完全缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶，嬰兒出生很快出現(xiàn)黃疸，多可出現(xiàn)核黃疸角弓反張，肌肉強(qiáng)直血膽紅素可高達(dá)400~800μmol/L多死于嬰兒期Ⅱ型常染色體顯性遺傳葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足臨床表現(xiàn)比Ⅰ型輕血膽紅素多在100~400μmol/L黃疸的診斷與鑒別診斷第20頁(yè)治療可用光療（波長(zhǎng)430~470nm），經(jīng)氧化作用使間接膽紅素變?yōu)闊o(wú)色水溶性物質(zhì)隨尿排出長(zhǎng)久服用苯巴比妥30mg日3次，苯巴比妥是葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶誘導(dǎo)劑，可增強(qiáng)轉(zhuǎn)換酶作用，此藥對(duì)Ⅰ型患者無(wú)效黃疸的診斷與鑒別診斷第21頁(yè)2.先天性非溶血性黃疸即Gilbert綜合征為常染色體顯性遺傳病肝細(xì)胞對(duì)間接膽紅素?cái)z取和運(yùn)轉(zhuǎn)功效不足Y和Z連接蛋白功效低下不能將間接膽紅素運(yùn)輸?shù)焦饷鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)引發(fā)輕癥Gilbert綜合征如肝結(jié)合能力也不足，則可造成重癥Gilbert綜合征黃疸的診斷與鑒別診斷第22頁(yè)臨床表現(xiàn)自幼年起出現(xiàn)長(zhǎng)久間歇性輕度黃疸，血膽紅素輕癥者可在85.5μmol/L以下,重癥者可在85.5μmol/L以上，其它肝功正?；颊呖蔁o(wú)癥狀，黃疸可因感染、勞累、酗酒而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝穿刺無(wú)異常，可能有點(diǎn)脂肪變電鏡光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)可增大增多尿膽原不增多，尿膽紅素（一）膽囊造影顯影良好血中總膽汁酸正常，治療可用苯巴比妥鈉30mg日3次黃疸的診斷與鑒別診斷第23頁(yè)3.慢性特發(fā)性黃疸1954年首先由Dubin和Johnson2人描述本病，故亦稱Dubin－Johnson綜合癥（直接Ⅰ型），亦稱先天性非溶血性黃疸，有家族性主要病因?yàn)楦渭?xì)胞對(duì)已結(jié)合直接膽紅素不能充分排泌到毛細(xì)膽管中，造成血中直接膽紅素增高，間接膽紅素也有一些增多，最突出之點(diǎn)為肝組織呈褐色（肉眼），顯微鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞漿中有黑褐色顆粒電鏡檢驗(yàn)這些顆粒位于毛細(xì)膽管周圍溶酶體內(nèi)，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)降低而光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多黃疸的診斷與鑒別診斷第24頁(yè)臨床表現(xiàn)患者多為青年，長(zhǎng)久慢性間歇性黃疸，血清TBil多在100μmol/L以下可因飲酒、感染，妊娠或服用避藥而加重，可出現(xiàn)乏力、納差、肝區(qū)不適等癥狀肝脾可腫大轉(zhuǎn)氨酶堿磷酶等正常，血中直接膽紅素增多為主，尿膽紅素（+），尿膽原可增多，口服膽囊造影劑不顯影預(yù)后良好，無(wú)特殊治療黃疸的診斷與鑒別診斷第25頁(yè)4.先天性非溶血性黃疸（直接Ⅱ型）1948年Roter首先報(bào)送，故亦稱Roter綜合癥。因?yàn)楦渭?xì)胞攝取（間接膽紅素）和將結(jié)合膽紅素排泌到膽管作用有先天性障礙，造成間接和直接膽紅素增高。但多不超出200μmol/L，間接膽紅素約占1/3，直接膽紅素中40%不是膽紅素葡萄糖醛酸酯，而是其它結(jié)合膽紅素（如與硫酸結(jié)合膽紅素），血清總膽汁酸可中度增高?；颊邿o(wú)任何癥狀，多起病于兒童期，有家族史，肝脾不大，黃疸可因勞累、感染、進(jìn)食脂肪而加重，妊娠可減輕。肝組織檢驗(yàn)無(wú)異常，細(xì)胞中無(wú)黑褐色顆粒。電鏡檢驗(yàn)肝細(xì)胞內(nèi)溶酶體增多且肥大，其內(nèi)酸性磷酸酶活性增高。預(yù)后良好，無(wú)特殊治療。黃疸的診斷與鑒別診斷第26頁(yè)5.家族性肝內(nèi)膽汁郁滯黃疸，亦稱Byler病為常染色體隱性遺傳病。肝細(xì)胞將直接膽紅素和膽汁酸排泌到毛細(xì)胞膽管中功效障礙，造成血清中直接膽紅素增高。肝細(xì)胞中有淤膽，毛細(xì)膽管中有膽栓，匯管區(qū)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和纖維化。2歲左右開始出現(xiàn)間歇性黃疸，可連續(xù)數(shù)日到數(shù)月。血清膽紅素可高達(dá)500μmol/L左右，以直膽為主，尿膽紅素（+），尿膽原（－），血清總膽汁酸增高。糞便灰白，皮膚瘙癢。如連續(xù)慢性化，則可發(fā)展為肝硬化。治療：肝移植黃疸的診斷與鑒別診斷第27頁(yè)（五）本身免疫性肝病1.本身免疫性肝炎女：男=4：1Ⅰ型：抗核抗體（ANA）和/或抗平滑肌抗體（SMA）（+）Ⅱ型：抗肝腎微粒體（LKM-1）抗體（+）Ⅲ型：抗肝可溶性抗原抗體（+）黃疸的診斷與鑒別診斷第28頁(yè)2.原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）抗線粒體抗體（AMA）90%可（+）女：男=9：1主要病變?yōu)樾∧懝苎装Y黃疸出現(xiàn)之前1-2年即有皮膚瘙癢血清堿磷酶r—GT總膽汁酸均升高黃疸的診斷與鑒別診斷第29頁(yè)3.原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)多見(jiàn)于中年男性(25-45歲)主要臨床表現(xiàn)常缺如可有輕中度黃疸，腹痛和體重下降等非特異性癥狀和特征病理表現(xiàn)早期膽管炎癥增生，晚期出現(xiàn)膽管梗阻，膽汁淤積，最終發(fā)展為肝硬化。PBC常伴有潰瘍性結(jié)腸炎(約75%)黃疸的診斷與鑒別診斷第30頁(yè)（六）妊娠性黃疸1.原發(fā)性脂肪肝 多見(jiàn)于初產(chǎn)婦 多發(fā)生于妊娠后期 急驟出現(xiàn)并增重黃疸 伴有高血壓、腎功效惡化 死于肝腎功效衰竭黃疸的診斷與鑒別診斷第31頁(yè)2、良性復(fù)發(fā)性黃疸妊娠期雌激素含量高，有抑制膽汁排泌作用，加上有