嚴(yán)重心律失?；鶎泳o急處理課件

嚴(yán)重心律失常的基層緊急處理專家共識(shí)與實(shí)踐汕大一附院汕頭潮南民生醫(yī)院急救中心劉駿達(dá)嚴(yán)重心律失常的特點(diǎn)有心電監(jiān)護(hù)條件醫(yī)護(hù)人員都會(huì)遇到嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常是危重癥致死或者臨終的最后表現(xiàn)?；鶎佑斜O(jiān)護(hù)還要有嚴(yán)重心律失常應(yīng)急反應(yīng)的能力權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題（有為和有所不為）例1：男，74Y,胸痛伴氣喘半天，BP70/50mmHg,spO265%入急診即時(shí)心電圖：嚴(yán)重心律失常緊急處理的重要性例：室速室撲BP74/38mmHg，spO278%，電復(fù)律：同步雙相100JBP104/58mmHg，spO290%2013年5月中國專家首次推介心律失常緊急處理原則1.首先識(shí)別和糾正血液動(dòng)力學(xué)障礙2.其次糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因3.衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)4.兼顧治療與預(yù)防心律失常緊急處理的總體原則血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)：1、不應(yīng)苛求完美的診斷流程，而應(yīng)追求搶救治療的效率。2、嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙者，需立即糾正心律失常。3、對快速心律失常應(yīng)采用電復(fù)律，見效快又安全。4、電復(fù)律不能糾正或糾正后復(fù)發(fā)，需兼用藥物。5、心動(dòng)過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時(shí)起搏治療。血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定者，根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質(zhì)，選用適當(dāng)治療策略，必要時(shí)可觀察。

例1：血液動(dòng)力學(xué)差急診ECG：下壁、廣泛前壁AMI，出現(xiàn)室速，急性左心衰，心源性休克，立即予同步直流電100J（雙相）復(fù)律，血液動(dòng)力學(xué)改善例1：血液動(dòng)力學(xué)尚可：男,65歲，胸悶、心悸1h,Bp95/55mmHg,spO290%,既往有類似發(fā)作史數(shù)次,急診識(shí)別:室性心動(dòng)過速,血液動(dòng)力學(xué)尚可20min后心電監(jiān)護(hù)如下：恢復(fù)竇性心律，癥狀緩解心律失常病因誘因不同，處理策略有所不同。病因明確者，在緊急抗心律失常同時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)病救治。（如ECG高度ACS可能，立即同時(shí)予阿司匹林及波立維雙抗血小板等及PCI術(shù)前準(zhǔn)備等）病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，應(yīng)用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。適當(dāng)心理干預(yù)消除患者緊張情緒；

有可能的誘因例:胸悶、氣喘半天，spO290%,，Bp112/38（55）mmHg，原有CRF，酸中毒、高鉀，先血液凈化（去除誘因），心律失常隨后糾正擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫心律失常處理優(yōu)先一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行PCI，有室早做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案立即安排PCI不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性心律失常的預(yù)防急性心肌梗死伴心律失常時(shí)急診決策AMI室顫搶救實(shí)例：入急診室過床時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失：監(jiān)護(hù)儀示室顫，立即CPR+除顫（后診斷下璧A(chǔ)MI，緊急PCI后康復(fù)對危及生命的心律失常：多考慮對患者的主要效益——維持生命采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性治療過分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成絀急診醫(yī)師在急危重癥面前要有所為，有所不為！心律失常易復(fù)發(fā)，在糾正后應(yīng)采取預(yù)防措施，盡力減少復(fù)發(fā)。根本措施包括：加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療控制誘發(fā)因素結(jié)合病情確定是否繼續(xù)抗心律失常藥物治療。惡性室性心律失常終止后監(jiān)護(hù)觀察（ICU,CCU）簡要病史詢問（特別誘因、基礎(chǔ)?。?，重點(diǎn)體檢床旁快速心電圖記錄（血液動(dòng)力學(xué)允許），重點(diǎn)注意：心率快慢心律是否規(guī)整，QRS波時(shí)限寬窄，QRS波群形態(tài)是單形還是多形QT間期是否延長，P、QRS波是否相關(guān)決定是否在急診是立即終止心律失?；蛘咭话愀纳瓢Y狀治療。1、有無血流動(dòng)力學(xué)障礙？（意識(shí)不清？低血壓？休克？心肌缺血癥狀？急性心衰？）2、是哪一種心律失常？

3、是否伴有器質(zhì)性心臟病？4、是否存在心肌缺血或心功能不全？5、是否存在誘發(fā)因素？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）

心律失常的急診診療思路根據(jù)基礎(chǔ)病、心功能、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。序貫或聯(lián)合應(yīng)用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應(yīng)及促心律失常作用，僅在室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)或其它頑固性心律失常處理時(shí)才考慮。基層危重癥常見心律失常與處理任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢

……不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速極少見竇性心動(dòng)過速的原因在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）竇性心動(dòng)過速的處理特指房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過速的鑒別室上性心動(dòng)過速概述迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好——壓迫眼球——壓迫頸動(dòng)脈竇——激咽部致惡心

室上性心動(dòng)過速處理腺苷：6mg，快速彈丸式靜注，無效數(shù)分鐘后可再給12mg.維拉帕米：5mg稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效15分鐘后可再給5mg。不能用于預(yù)激和心衰.普羅帕酮：我國使用廣泛，1mg/kg稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無效10分鐘后可再給相同劑量，最大累計(jì)劑量210mg.以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥室上性心動(dòng)過速的藥物治療男,16y，心悸1天，原“先心病，心功不全”，急診ECG預(yù)激可能器質(zhì)性心臟病室上速的胺碘酮復(fù)律如一般迷走神經(jīng)刺激無效；藥物過敏、無效、臨產(chǎn)孕婦，可試用食管室上速藥物和電復(fù)律有禁忌時(shí)

1.防止血栓栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.緩解患者的癥狀

急診處理的目的急性房顫發(fā)作的處理原則根據(jù)癥狀確定治療策略對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制不合并心衰、低血壓或預(yù)激：β阻滯劑：美托洛爾

5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：靜脈胺碘酮：

——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰：洋地黃制劑：-去乙酰毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注無效可在20-30分鐘后再給，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒心房顫動(dòng)室率控制的藥物應(yīng)用與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是血鉀）使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到入睡即可

直至意識(shí)朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律放電電量：雙相波可從100J開始，無效逐漸加量，可加到200J，單相波可從150J開始，逐漸加至300J轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸房顫電復(fù)律心房撲動(dòng)的總體治療原則與心房顫動(dòng)基本相同心房撲動(dòng)的抗凝原則與心房顫動(dòng)完全相同心房撲動(dòng)的心室率的控制要困難一些心房撲動(dòng)電復(fù)律所需的電量可能比較小少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調(diào)搏終止，但所給的頻率要超過房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開始。

心房撲動(dòng)

室早、短陣室速原發(fā)病，誘因的處理。放在首位——心肌梗死再灌注治療——急性心衰的糾正——糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。室早、短陣室速的處理使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用不合并有器質(zhì)性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈靜脈使用抗心律失常藥進(jìn)行急診治療

室早的處理—適可而止在急診情況下的診斷：

——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖，主要尋找室房分離證據(jù)。——不要求作出十分精確的診斷，如果有困難，則以“寬QRS波心動(dòng)過速”診斷即可心律失常緊急處理專家共識(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動(dòng)過速。若緊急無法判斷，不要求精確診斷，按照室性心動(dòng)過速處理。寬QRS波心動(dòng)過速的治療

有癥狀的持續(xù)單形性心動(dòng)過速，可以首先考慮同步直流電復(fù)律與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J)處理步驟血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性心動(dòng)過速也可首先用抗心律失常藥--胺碘酮胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持——靜脈負(fù)荷：150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入?！枰獣r(shí)10-15分鐘后可重復(fù)150mg——靜脈維持：1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)——第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般1200mg——最高不超過2000mg不建議使用利多卡因處理步驟血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過速男，65歲，胸悶、頭暈1h,Bp95/55mmHgspO290%，既往有類似發(fā)作史，急診識(shí)別：室性心動(dòng)過速速，血液動(dòng)力學(xué)尚可多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變室顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

發(fā)生獲得性長QT的危險(xiǎn)因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致藥物造成的長QT抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙吡胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾

多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注

靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）

等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌心律失常緊急處理專家共識(shí)多形性室速不伴QT延長的多形性室速——病因治療——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因——其他情況可用胺碘酮、利多卡因等——注意觀察病情變化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)合并器質(zhì)性心臟病。如急性下壁心肌梗死合并竇緩，房室阻滯原發(fā)傳導(dǎo)系統(tǒng)病變：比較常見內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，高血鉀致心動(dòng)過緩。醫(yī)源性心動(dòng)過緩：某些藥物：地高辛、抗心律失常藥等，特別是聯(lián)合應(yīng)用心動(dòng)過緩：病因?qū)W分析根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法：基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過緩，可用藥物：阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩持續(xù)：