疤痕子宮的治療

疤痕子宮的治療第1頁/共26頁瘢痕子宮妊娠并發(fā)癥第2頁/共26頁近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著二孩時代的來臨，疤痕子宮有關(guān)異常妊娠問題也是我們婦產(chǎn)科醫(yī)生比較棘手的問題，今天我們大家一起來學(xué)習(xí)疤痕子宮有關(guān)異常妊娠問題。第3頁/共26頁一、剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP）定義：疤痕妊娠（cesarean

scar

pregnancy

，CSP）是非常少見的異位妊娠類型，疤痕妊娠可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，并威脅女性生命及健康。指受精卵著床于既往子宮疤痕組織處，其病因尚未明確，主要是剖宮產(chǎn)手術(shù)對子宮內(nèi)膜及肌層的損傷所致，除此之外原因還有切口裂傷、疤痕組織愈合不良及切口不完全愈合。目前疤痕妊娠的治療方案尚統(tǒng)一，常見方案分為五類：保守治療、藥物治療、手術(shù)治療、子宮動脈栓塞和聯(lián)合療法。

第4頁/共26頁臨床表現(xiàn)除早期妊娠的一般臨床表現(xiàn)外，CSP可有下列表現(xiàn)：（1）孕早期陰道不規(guī)則出血及或伴有下腹隱痛。（2）術(shù)前未診斷而在人流或刮宮術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大量出血/反復(fù)出血。（3）發(fā)生在藥流產(chǎn)后出血，診為不全流產(chǎn)行清宮術(shù)時大量出血。（4）子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異?；蚨氯獕K。

第5頁/共26頁診斷標(biāo)準(zhǔn)CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有：（1）宮腔及宮頸管未探及妊娠囊；（2）妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁宮頸內(nèi)口水平或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；（3）妊娠囊或包塊與膀胱之間，子宮下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷；（4）彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養(yǎng)層周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20cm/s）低阻（搏動指數(shù)＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）附件區(qū)未探及包塊，直腸子宮陷凹無游離液（CSP破裂除外）。

第6頁/共26頁治療方案

目前強(qiáng)調(diào)CSP早期確診，一經(jīng)確診及時干預(yù)終止妊娠。治療方法主要有藥物治療、栓塞治療及手術(shù)治療。CSP手術(shù)治療包括直接清宮、宮腔鏡手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開腹或經(jīng)陰妊娠病灶清除術(shù)，子宮切除術(shù)等。后者僅用于其他治療方式失敗或年齡大，合并其他婦科疾患的情況。決定治療方案的依據(jù)有以下幾點(diǎn)：（1）患者癥狀嚴(yán)重程度；（2）孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系內(nèi)凸還是外凸；（3）明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要（4）CDFI狀況及血HCG水平；（5）診療經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備、技術(shù)。

治療方法：（1）藥物治療，米非司酮加米索前列醇，必要時清宮。（2）子宮動脈栓塞（UAE）

(3)手術(shù)治療，包括穿刺孕囊部位注射MTX、腹腔鏡下孕囊切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)。（4）聯(lián)合治療第7頁/共26頁瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP，故CSP的預(yù)防尤為重要，降低剖宮產(chǎn)率、提高子宮切口縫合技術(shù)、減少宮腔操作，落實(shí)切實(shí)有效的避孕方法均可有效減少CSP的發(fā)生。

第8頁/共26頁二、兇險型前置胎盤

兇險性前置胎盤存在于有剖宮產(chǎn)史，原切口部位較為薄弱，特別是可能存在蛻膜發(fā)育不良會導(dǎo)致其屏障作用缺失，這時絨毛易侵蝕至子宮肌層，胎盤植入就此形成。胎盤部分剝離或完全剝離后血竇隨即開放，但剝離面處于子宮下段，本身肌層就較薄弱，再者又有絨毛的侵蝕破壞，導(dǎo)致子宮收縮不良，難以將開放的血竇關(guān)閉，同時妊娠盆腔的充血狀態(tài)等于雪上加霜，這三點(diǎn)可以引起致命出血。

第9頁/共26頁診斷

彩超是最常用的、最經(jīng)濟(jì)的方法。懷疑合并有胎盤植入時可以行MRI檢查，疑有膀胱植入者，可以行膀胱鏡確診。第10頁/共26頁處理對于中期妊娠的的患者，應(yīng)盡可能做好溝通工作，越早終止妊娠越好，一般視具體孕周及其他情況綜合評估，選擇介入后鉗夾或剖宮取胎。但對于24-26周以后的中期妊娠，終止妊娠風(fēng)險性大大增加，在綜合評估的基礎(chǔ)上，可以與患者充分溝通，講清風(fēng)險，繼續(xù)妊娠，等胎兒具有存活能力了，再行手術(shù)終止妊娠。期間我們我們要制定充分的妊娠計(jì)劃：一、定期監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危，適時促胎肺成熟；二、是否妊娠合并貧血，存在則及時糾正；三、如有宮縮，抑制宮縮；四、選擇合適的終止妊娠的時機(jī)，一般為34-36周；五、評估當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否有能力處理，如果不行，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。這種患者如突然出血，可能需夜間急診手術(shù)，風(fēng)險非常大，因此我們必須要打一場有準(zhǔn)備的戰(zhàn)役。

第11頁/共26頁剖宮產(chǎn)疤痕憩息（PCSD）：剖宮產(chǎn)疤痕憩息（PCSD）：指因剖宮產(chǎn)處切口愈合不良導(dǎo)致子宮下段薄弱，切口處內(nèi)膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成憩室樣改變。主要表現(xiàn)為月經(jīng)異?！?jīng)期延長，經(jīng)前數(shù)天少量流血，后為5～7d月經(jīng)，經(jīng)后再次少量淋漓出血，持續(xù)10～20余天，下次月經(jīng)重現(xiàn)。子宮瘢痕愈合不良、瘢痕粘連，尤其是形成子宮瘢痕憩室（PCSD），影響子宮內(nèi)膜容受性，造成繼發(fā)不孕。

第12頁/共26頁原因1、疤痕愈合不良處缺少肌層，內(nèi)膜周期性剝脫后此處收縮不良，未能修復(fù)或者炎癥導(dǎo)致出血。2、疤痕愈合不良處內(nèi)膜周期剝脫，愈合不良處肉芽組織增生，內(nèi)膜剝脫后創(chuàng)面愈合慢。3、憩室處通道不規(guī)則，影響內(nèi)膜剝脫及經(jīng)血及時流出。4、常合并子宮內(nèi)膜炎、感染，使經(jīng)期延長，繼發(fā)不孕。第13頁/共26頁診斷及分度第14頁/共26頁常用診斷方法子宮輸卵管造影超聲宮腔鏡CTMRI等第15頁/共26頁診斷和分度：第16頁/共26頁第17頁/共26頁第18頁/共26頁處理與備孕第19頁/共26頁第20頁/共26頁第21頁/