病例討論羊水栓塞

病例討論羊水栓塞第1頁/共23頁病例討論─羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism，AFE

第2頁/共23頁女性，35歲，身高164cm，體重99kg。停經(jīng)9月入院待產(chǎn)，超聲示雙胎妊娠。既往體健。術(shù)前檢查：尿蛋白（+），羊水過多。診斷為雙胎妊娠，羊水過多，子癇前期（輕度）。病人資料第3頁/共23頁L2-3間隙硬膜外穿刺置管行連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉平面達T8水平。

手術(shù)開始前快速輸注6%羥乙基淀粉500ml擴容，繼以乳酸鈉林格氏液持續(xù)輸注。

麻醉方式第4頁/共23頁9時05分手術(shù)開始，BP110/70mmHg，HR95次/分，SpO2100%。

9時14分、16分人工破膜分別娩出兩女嬰，1分鐘Apgar評分均為10分。

胎盤胎膜娩出完整，宮縮欠佳，給予卡前列腺素氨丁三醇250μg肌注及縮宮素20u肌注，宮縮好轉(zhuǎn)，行子宮縫合。

疾病過程第5頁/共23頁9時25分突然出現(xiàn)惡心、嘔吐，測BP85/55mmHg，HR120次/分，繼之出現(xiàn)劇烈咳嗽、胸悶憋氣，伴SpO2下降至95%?？紤]羊水栓塞，立即面罩大流量吸氧，同時靜脈靜脈注射地塞米松20mg，甲基強的松龍50mg，另甲級強的松龍450mg入100ml生理鹽水靜滴。持續(xù)約5min后患者自覺癥狀明顯改善，血壓升至105/70mmHg，心率100次/分，SpO2100%。

第6頁/共23頁繼續(xù)手術(shù)縫合，術(shù)后送ICU嚴密監(jiān)測無任何異常，1小時后送返病房。術(shù)后恢復(fù)順利，7天后痊愈出院。第7頁/共23頁分析討論第8頁/共23頁AFE是由于羊水物質(zhì)進入母血循環(huán)引起肺栓塞、休克、DIC等一系列嚴重癥狀的綜合征，發(fā)病率約為1:8000-80000，死亡率高達50%～86%

。病因?qū)W：羊水中的有形物質(zhì)(扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等)進入母體血循環(huán)而引起的一系列病理生理變化。第9頁/共23頁AFE發(fā)病機理AFE確切發(fā)病機制尚不完全明確。有學(xué)者認為可能是一種無抗體參加的過敏樣反應(yīng)，當羊水進入母體血液循環(huán)后刺激機體產(chǎn)生及釋放前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽和血栓素A2等致敏介質(zhì)，誘發(fā)支氣管痙攣、血管痙攣、增加血管壁通透性及促血小板凝集等效應(yīng)，從而短時間內(nèi)發(fā)生低氧血癥、肺動脈高壓、心排量銳減，甚至誘發(fā)急性肺水腫、休克、呼吸循環(huán)衰竭或DIC，嚴重者可致心跳驟停。第10頁/共23頁AFE高危因素

宮縮劑使用不當致子宮過強收縮胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦或多胎經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝手術(shù)助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等導(dǎo)致病理性血竇開放過敏性體質(zhì)第11頁/共23頁臨床表現(xiàn)

早期臨床多數(shù)表現(xiàn)為突發(fā)咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐、寒戰(zhàn)、煩躁不安、昏迷及血壓降低、肺部啰音等前驅(qū)癥狀和體征。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)；如羊水混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)以下典型的臨床表現(xiàn)。第12頁/共23頁呼吸循環(huán)衰竭：暴發(fā)型：前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型：呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。全身出血傾向：以大量陰道流血為主的全身出血傾向多系統(tǒng)臟器損傷：腎臟受損出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭；腦缺氧發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。第13頁/共23頁診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。輔助檢查X線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。肺動脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。DIC實驗室檢查

第14頁/共23頁美國AFE臨床診斷國家標準

產(chǎn)婦出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停產(chǎn)婦急性缺氧，表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止產(chǎn)婦凝血機制障礙，實驗室數(shù)據(jù)表明血管內(nèi)纖維蛋白溶解，或無法解釋的嚴重出血上述癥狀發(fā)生在子宮頸擴張、子宮收縮、分娩及剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后短時間內(nèi)對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。第15頁/共23頁治療AFE搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，早用肝素和及早處理妊娠子宮?？惯^敏:及早使用大劑量糖皮質(zhì)激素(地塞米松20～40mg或氫化可的松300～500mg加入液體中靜滴)。糾正缺氧:高流量面罩給O2，或管插管加壓給氧（一般采取面罩高流量給O2）。解除肺動脈高壓罌栗堿30～90mg加25%～5%葡萄糖20ml靜脈注射，每日用量最大不超過300mg。阿托品1～2mg，每15～30分鐘靜脈注入1次，至癥狀好轉(zhuǎn)終止，主要適用于心率慢者。氨荼堿250mg加入25%葡萄糖液250ml靜脈滴注。酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注。

第16頁/共23頁抗休克：擴充血容量糾正酸中毒(碳酸氫鈉）調(diào)整血管緊張度（血管活性藥）預(yù)防DIC：盡早使用肝素抑制血管內(nèi)凝血（出現(xiàn)癥狀10min內(nèi)）。胎兒娩出后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血，盡可能用新鮮血、血小板、凍干血漿、補充纖維蛋白原等，以補充凝血因子，預(yù)防產(chǎn)后出血。第17頁/共23頁防治心功能衰竭：注意控制輸液量，必要時西地蘭0.2～0.4mg

防治腎功能衰竭：在血容量補足及血壓回升后，如每小時尿量仍小于17ml，可給予速尿、甘露醇，必要時盡早開始血液透析。預(yù)防感染：抗生素

產(chǎn)科處理羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出者，應(yīng)積極維護孕婦呼吸、循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，迅速終止妊娠。產(chǎn)后嚴密觀察子宮出血情況，對凝血功能不良致大出血者，在糾正凝血功能的同時，必要時行次全子宮切除術(shù)。第18頁/共23頁疾病特點

產(chǎn)前或產(chǎn)時的發(fā)病常見于宮縮過強或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主。產(chǎn)后發(fā)病以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。臟器衰竭若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，危及生命。第19頁/共23頁本病例特點：高齡產(chǎn)婦、雙胎妊娠、行剖宮產(chǎn)手術(shù)、術(shù)中兩次人工破膜，具備AFE的高危因素胎兒娩出后因?qū)m縮欠佳使用宮縮劑，可能使得子宮內(nèi)殘留的羊水擠壓進入血循環(huán)，從而導(dǎo)致了AFE的發(fā)生。出現(xiàn)可疑臨床癥狀后，立即考慮羊水栓塞，第一時間應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，同時面罩供氧改善氧合，應(yīng)對及時。第20頁/共23頁體會第21頁