病歷書寫的學(xué)習(xí)課件

病歷書寫的學(xué)習(xí)課件第1頁/共49頁2病歷書寫的內(nèi)容和格式一、門診病歷要求簡明扼要、重點(diǎn)突出。第2頁/共49頁3

（一）初診病歷

1、就診醫(yī)院、科別

2、就診日期

3、簡明扼要的記錄主訴、現(xiàn)病史及與本次疾病相關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史。

4、體檢：陽性體征及有益于鑒別診斷的陰性體征。

5、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果。

6、處理意見（入院、留觀、會(huì)診、配藥）。

7、初步診斷（右下角）。

8、醫(yī)生簽名。

第3頁/共49頁4

（二）復(fù)診病歷重點(diǎn)記錄病人前一次就診后的病情變化、各種實(shí)驗(yàn)室和器械檢查結(jié)果、對(duì)治療的反應(yīng)，安排下一步的檢查和治療等。第4頁/共49頁5

（三）急診病歷急診病人，必須詳細(xì)記錄就診時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分），主訴，扼要病史，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，重要體征，化驗(yàn)及影像等檢查結(jié)果，診斷，搶救措施與搶救經(jīng)過（需標(biāo)明時(shí)間）。

如經(jīng)搶救無效死亡，應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷、死亡原因。

第5頁/共49頁603.12.24.

鼻塞、流清涕2天，咽痛、干燥1天，無咳嗽、咳痰，未感發(fā)熱。

PE：鼻塞、咽充血，兩側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大、充血，兩肺呼吸音清晰，無干、濕啰音，心率90次/分，規(guī)則，無雜音。第6頁/共49頁7Rp.1、板蘭根10包

Sig.1包t.i.d.2、泰諾10#Sig.1#t.i.d.

Imp上呼吸道感染

/×××第7頁/共49頁8

處方示范藥物劑型藥物名稱藥物規(guī)格×

數(shù)量用法：每次劑量用藥途徑用藥間隔時(shí)間第8頁/共49頁9Rp.

阿莫西林膠囊0.25×24

用法.0.53/日錯(cuò)：阿莫西林0.5t.i.d.×3天處方舉例第9頁/共49頁10處方舉例Cap.Cephradine0.25×24#Sig.0.5tid第10頁/共49頁11處方舉例Inj.10%GS500mlInj.Gentamycine8萬uaa×3Sig.aaivgtt.qd第11頁/共49頁12二、住院病歷病人入院時(shí)醫(yī)生書寫的病歷有兩種：◆住院病歷（一般病歷）由實(shí)習(xí)醫(yī)生、低年資住院醫(yī)生及進(jìn)修醫(yī)生書寫。◆入院病歷（也稱入院錄或首次病程錄）由住院醫(yī)生或帶教老師完成。（一）住院病歷內(nèi)容及格式P.436

應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。（二）住院病歷舉例P.439P.10P.10第12頁/共49頁13三、常用醫(yī)療文件（一）入院記錄（入院錄或首次病程錄）應(yīng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。P.444

（二）再入院記錄（三）病程記錄P.23

主要記錄病人住院期間病情變化及全部診療經(jīng)過。第13頁/共49頁14（三）病程記錄主要記錄病人住院期間病情變化及全部診療經(jīng)過。1、首次病程記錄由帶教老師寫。第14頁/共49頁15

2、病程記錄重危病人、搶救病人隨時(shí)記。一級(jí)護(hù)理病人每天記；新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；二級(jí)護(hù)理病人2～3天記一次；三級(jí)護(hù)理病人5～7天記一次；（分級(jí)護(hù)理制度P.107）病程記錄內(nèi)容P.52、示例第15頁/共49頁16（四）會(huì)診記錄

P.56、示例（五）轉(zhuǎn)科記錄

P.53、示例（六）轉(zhuǎn)入記錄

P.54、示例（七）交班記錄

P.55、示例（八）接班記錄

P.55、示例第16頁/共49頁17（九）手術(shù)相關(guān)記錄

1、術(shù)前小結(jié)

2、術(shù)前討論記錄

3、手術(shù)、麻醉知情同意書P.53544、麻醉記錄P.555、手術(shù)記錄單P.56示例P.276、術(shù)后首次病程錄P.20第17頁/共49頁18（十）出院記錄P.444格式P.21

要求病人出院前一天完成（十一）死亡記錄P.444格式P.21

要求病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（十二）再次住院記錄

第18頁/共49頁19住院病案排列順序一、住院期間排列P.28（1）體溫單（按日期順序倒排）

P.62（2）長期醫(yī)囑單（按日期順序倒排）

P.51（3）臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順序倒排）

P.52（4）住院病歷P.6364

入院錄（5）病程記錄（按日期順序排列）第19頁/共49頁20（6）手術(shù)、麻醉知情同意書P.5354（7）麻醉記錄單P.55（8）手術(shù)護(hù)理記錄單（9）手術(shù)記錄單P.56（10）護(hù)理入院錄（11）一般護(hù)理記錄單（12）危重護(hù)理記錄單（13）會(huì)診記錄單第20頁/共49頁21（14）特殊檢查（治療）同意書P.57（15）各種檢查報(bào)告單（心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等）P.656667

（16）化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期順序排列）（17）入院證（18）病案首頁P(yáng).3234

（19）門診病歷（20）其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料第21頁/共49頁22二、出院后的病歷排列（1）病案首頁（2）入院證（3）入院錄（4）病程記錄（按日期順序排列）（5）手術(shù)、麻醉知情同意書（6）麻醉記錄單（7）手術(shù)護(hù)理記錄單第22頁/共49頁23（8）手術(shù)記錄單（9）護(hù)理入院錄（10）一般護(hù)理記錄單（11）危重護(hù)理記錄單（12）會(huì)診記錄單（13）特殊檢查（治療）同意書。P.57第23頁/共49頁24（14）各種檢查報(bào)告單（心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等）。（15）化驗(yàn)單（三大常規(guī)、生化檢查等，按日期順序排列，粘貼在化驗(yàn)記錄專用紙上）。（16）長期醫(yī)囑單（按日期順序排列）

（17）臨時(shí)醫(yī)囑單（按日期順序排列）（18）體溫單（按日期順序排列）（19）其他有關(guān)的醫(yī)療文件資料第24頁/共49頁25體溫單

體溫脈搏呼吸血壓大小便第25頁/共49頁26第26頁/共49頁27醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑第27頁/共49頁28第28頁/共49頁29第29頁/共49頁30化驗(yàn)檢查報(bào)告單

小化驗(yàn)單（血、尿、糞和體液化驗(yàn)）大報(bào)告單（病理及器械檢查報(bào)告）第30頁/共49頁31補(bǔ)充內(nèi)容——電子病歷傳統(tǒng)病歷的缺陷：1、傳統(tǒng)病歷不能包含患者所有相關(guān)資料：例如，X線片最先脫離病歷而單獨(dú)管理，病理切片、涂片更是從來沒有歸入病歷，CT、B超等檢查，圍手術(shù)監(jiān)護(hù)、透析治療、康復(fù)治療等等，種種檢查治療獲得的大量信息均被保存在病歷之外，進(jìn)入病歷的只是簡短的報(bào)告或部分簡略的影像資料。第31頁/共49頁32

2、傳統(tǒng)病歷不能保證及時(shí)獲取、不能共享：一個(gè)人可以在杭州的不同醫(yī)院看病，甚至可能在杭州、上海、北京不同的醫(yī)院看病。采用紙質(zhì)病歷，任何一家醫(yī)院想全面得到其他醫(yī)院關(guān)于某個(gè)病人的病歷資料都是十分困難的。即使在同一家醫(yī)院內(nèi)部也會(huì)因?yàn)椴“冈诒唤栌?、尚未歸檔、丟失等原因造成病歷不能及時(shí)到位。第32頁/共49頁33

3、傳統(tǒng)病歷無法得到必要的釋義，無法進(jìn)行知識(shí)并聯(lián)：所謂釋義，就是解釋含義。對(duì)于病歷，釋義包括兩方面內(nèi)容：一是不同醫(yī)院、不同科室、不同醫(yī)生或工作人員使用的術(shù)語或檢查儀器記錄的信息，其實(shí)際含義有些需要解釋，以使不同的人能夠正確獲知其準(zhǔn)確含義。患者或保險(xiǎn)公司人員等非專業(yè)人員閱讀病歷時(shí)更需要隨時(shí)釋義。二是對(duì)于由于專業(yè)、資力或新進(jìn)展造成的生疏術(shù)語或新概念或新的檢查、治療項(xiàng)目、新藥等，需要解釋說明。釋義功能需要借助計(jì)算機(jī)人工智能技術(shù)。第33頁/共49頁34

知識(shí)并聯(lián)對(duì)于實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)生及低年資醫(yī)生具有重要意義。知識(shí)并聯(lián)也利于解釋由于?？萍?xì)化造成的病歷閱讀困難，利于低級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生共享高級(jí)別醫(yī)院的病歷資料。第34頁/共49頁35

4、傳統(tǒng)的病歷不能全病歷輸入，只對(duì)病歷首頁進(jìn)行單項(xiàng)處理，造成資料共享性差、利用率低、重復(fù)勞動(dòng)多。首頁管理的局限性目前只能滿足統(tǒng)計(jì)報(bào)表，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)、教、研等所需的各種信息，更不能滿足醫(yī)院管理等更深層次的需求。第35頁/共49頁36

傳統(tǒng)病歷永久保存困難。紙張病歷因磨損、紙質(zhì)變脆發(fā)黃、字跡模糊等，不可避免的導(dǎo)致信息不完整、不連續(xù)。還有紙張書寫病歷一些字符容易失真、使傳統(tǒng)病歷永久保存困難。第36頁/共49頁37一、電子病歷的概念電子病歷（electronicmedicalrecord,EMR）是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢(shì)。理想的電子病歷應(yīng)當(dāng)具有兩方面功能：1、醫(yī)生、患者或其他獲得授權(quán)的人，在需要了解一個(gè)個(gè)體的任何健康資料或相關(guān)信息時(shí)，在任何情況下都可以完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得它們，并得到準(zhǔn)確的釋義，在需要時(shí)可以最大限度地得到詳細(xì)、準(zhǔn)確。全面的相關(guān)知識(shí)。第37頁/共49頁38

2、電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要需要調(diào)整時(shí)，做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提示，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃。第38頁/共49頁39

電子病歷的概念是一個(gè)發(fā)展的概念、變化的概念。目前廣為接受的電子病歷定義由美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）1991年提出，其大意為：電子病歷存在于一個(gè)特殊設(shè)計(jì)的系統(tǒng)中，用來支持其使用者獲得完整、準(zhǔn)確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；各種醫(yī)療決策支持系統(tǒng)；連接醫(yī)療知識(shí)源和其他幫助。第39頁/共49頁40二、電子病歷的主要技術(shù)略第40頁/共49頁41三、電子病歷管理1、輸入EMR授權(quán)范圍：包括住院處工作人員、住院醫(yī)生、護(hù)士、輔助科室工作人員、病案室工作人員、門診接診醫(yī)生等。2、修改EMR授權(quán)范圍：上級(jí)醫(yī)師有權(quán)修改下級(jí)醫(yī)師輸入的EMR內(nèi)容；在EMR提交病案室之前，輸入人員可對(duì)其錄入的內(nèi)容進(jìn)行修改，一旦EMR提交后任何人都不得進(jìn)行修改。第41頁/共49頁42

3、EMR的使用管理：包括：EMR使用范圍

EMR使用方式

EMR使用規(guī)定：例如EMR可實(shí)行分級(jí)保密設(shè)置

EMR使用注意事項(xiàng)第42頁/共49頁43四、對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)的誤區(qū)1、電子病案不是電子病歷：所謂電子版病案，是指將傳統(tǒng)上通過紙介質(zhì)保存的病案，通過掃描儀轉(zhuǎn)換成圖像信息，再通過光盤或磁盤保存的病歷。2.無紙化病案不能成立：有人認(rèn)為電子化的結(jié)果就是無紙化，實(shí)質(zhì)這是將病案為法律檔案的本質(zhì)忽略了。計(jì)算機(jī)簽名問題雖然在今天已經(jīng)解決，當(dāng)尚未能普及，從立法的角度看，廣泛使用仍然時(shí)人的親筆簽名。無紙的病案不能作為法律檔案。第43頁/共49頁44

3、智能病歷書寫與智能病歷錄入只是電子病歷的部分功能：所謂智能病歷書寫與錄入是指醫(yī)生在書寫病歷時(shí)可以得到計(jì)算機(jī)的幫組，提高效率。第44頁/共49頁45

這種功能在應(yīng)用時(shí)并存兩種方式：一是醫(yī)生在寫病史之前已經(jīng)能夠給出診斷，則醫(yī)生可以將可能的診斷先輸入計(jì)算機(jī)，計(jì)算機(jī)則根據(jù)診斷信息提出相關(guān)病的特征癥狀以及各種體征、病史、檢查指標(biāo)等，供醫(yī)生選擇確認(rèn)，然后系統(tǒng)可以自動(dòng)生成病歷，提出鑒別診斷，或?qū)︶t(yī)生的診斷置疑，或給出進(jìn)一步檢查治療的計(jì)劃等。第45頁/共49頁46

二是醫(yī)生寫病歷時(shí)尚不能給出診斷，則醫(yī)生將需要先輸入患者的癥狀、體征及已知的檢查結(jié)果等資料，計(jì)算機(jī)則可提出診斷范圍或鑒別診斷，經(jīng)醫(yī)生選擇后自動(dòng)生成病歷