病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)

病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)/共87頁(yè)病史采集(問(wèn)診)

Historytaking(Inquiry)第2頁(yè)/共87頁(yè)教學(xué)內(nèi)容問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng)第3頁(yè)/共87頁(yè)熟悉病史采集的方法和注意事項(xiàng)熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點(diǎn)目標(biāo)要求第4頁(yè)/共87頁(yè)

定義：?jiǎn)栐\是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法.一、問(wèn)診第5頁(yè)/共87頁(yè)臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問(wèn)診，容易造成漏診和誤診二、重要性第6頁(yè)/共87頁(yè)診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育二、重要性第7頁(yè)/共87頁(yè)

準(zhǔn)確可靠完整第8頁(yè)/共87頁(yè)三.內(nèi)容(Contents)一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史問(wèn)診提綱病歷內(nèi)容記錄格式第9頁(yè)/共87頁(yè)一般項(xiàng)目(Generaldata)姓名性別年齡婚姻國(guó)籍籍貫/出生地民族職業(yè)工作單位通訊地址電話號(hào)碼病史敘述者可靠程度入院日期記錄日期第10頁(yè)/共87頁(yè)主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺(jué)最痛苦的一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間第11頁(yè)/共87頁(yè)主訴＝主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂第12頁(yè)/共87頁(yè)對(duì)主要癥狀的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀第13頁(yè)/共87頁(yè)

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間記錄的要求：言簡(jiǎn)意賅文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病的主要問(wèn)題一般主要癥狀不超過(guò)3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字第14頁(yè)/共87頁(yè)Samples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無(wú)痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)

第15頁(yè)/共87頁(yè)Samples主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí)第16頁(yè)/共87頁(yè)注意的問(wèn)題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語(yǔ)如：糖尿病1年心臟病2年主訴應(yīng)與現(xiàn)病史一致第17頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史（Presentillness）病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過(guò)程包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過(guò)程對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間經(jīng)過(guò)及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過(guò)何種醫(yī)療處置第18頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時(shí)間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因第19頁(yè)/共87頁(yè)一般描述方法：患者于(時(shí)間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…現(xiàn)病史內(nèi)容第20頁(yè)/共87頁(yè)主要癥狀的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容第21頁(yè)/共87頁(yè)主要癥狀的特征

癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容第22頁(yè)/共87頁(yè)病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素有無(wú)新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾現(xiàn)病史內(nèi)容第23頁(yè)/共87頁(yè)診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容第24頁(yè)/共87頁(yè)診治經(jīng)過(guò)重點(diǎn)了解對(duì)治療有重要意義或安全性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況第25頁(yè)/共87頁(yè)

一般情況患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況第26頁(yè)/共87頁(yè)注意問(wèn)題現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開(kāi)病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散第27頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月9日）患者于11月5日外出乘車(chē)時(shí)因穿著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。第28頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史（例1

就診日期2008年11月8日）昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時(shí)明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無(wú)寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天第29頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史（例2）患者今晨6時(shí)起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時(shí)后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來(lái)院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時(shí)到急診科，測(cè)血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時(shí)送入病房。第30頁(yè)/共87頁(yè)現(xiàn)病史（例2）患者既往無(wú)嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽(yáng)性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時(shí)無(wú)明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來(lái)在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無(wú)飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。第31頁(yè)/共87頁(yè)既往史（過(guò)去史）Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況（包括急慢性傳染病史及傳染病接觸史）手術(shù)及外傷史過(guò)敏史及特殊用藥史預(yù)防接種史第32頁(yè)/共87頁(yè)既往所患疾病及治療情況

重點(diǎn)：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點(diǎn)了解有無(wú)黃疸、血吸蟲(chóng)病、營(yíng)養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐?、乙腦、麻疹等既往史（過(guò)去史）Pasthistory

第33頁(yè)/共87頁(yè)系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問(wèn)手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無(wú)后遺癥或記為：無(wú)手術(shù)、外傷史既往史（過(guò)去史）Pasthistory

第34頁(yè)/共87頁(yè)注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時(shí)斷時(shí)續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍病（可時(shí)好時(shí)壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎第35頁(yè)/共87頁(yè)注意區(qū)別過(guò)去史與現(xiàn)病史的界線過(guò)去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過(guò)去史。多為可治愈的病，如：過(guò)去患肺炎，本次又咳嗽過(guò)去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉第36頁(yè)/共87頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）出生及居住地以簡(jiǎn)歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長(zhǎng)在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊(duì)勞動(dòng)，1995年參軍來(lái)西安至今。無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。第37頁(yè)/共87頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）職業(yè)狀態(tài)過(guò)去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無(wú)職業(yè)致病因素，有無(wú)毒物、動(dòng)物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。第38頁(yè)/共87頁(yè)個(gè)人史（Personalhistory）月經(jīng)史

包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時(shí)間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間或閉經(jīng)年齡月經(jīng)周期（天）第39頁(yè)/共87頁(yè)婚姻生育史未婚/何時(shí)結(jié)婚/離婚愛(ài)人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛(ài)人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。個(gè)人史（Personalhistory）第40頁(yè)/共87頁(yè)家族史（Familyhistory）病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點(diǎn)注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等第41頁(yè)/共87頁(yè)既往史、個(gè)人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時(shí)患過(guò)“麻疹”，無(wú)傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時(shí)接種過(guò)卡介苗，服兵役期間曾接種過(guò)五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無(wú)咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。第42頁(yè)/共87頁(yè)

血液系統(tǒng)：無(wú)鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識(shí)喪失及精神錯(cuò)亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動(dòng)障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時(shí)因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史：出生于西安市，未去過(guò)外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。第43頁(yè)/共87頁(yè)小結(jié)問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過(guò)程問(wèn)什么？第44頁(yè)/共87頁(yè)四、方法(Methods)病史來(lái)源病人：可信度高；能直接對(duì)患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表達(dá)病情時(shí)病情資料：病歷，病情介紹第45頁(yè)/共87頁(yè)接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度第46頁(yè)/共87頁(yè)與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心接觸病人的方法和技巧第47頁(yè)/共87頁(yè)第48頁(yè)/共87頁(yè)

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果。第49頁(yè)/共87頁(yè)Howtodoit？自我介紹，相互認(rèn)識(shí)首先詢問(wèn)就診原因盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己的方式述說(shuō)傾聽(tīng)病人陳述對(duì)病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說(shuō)提出適當(dāng)問(wèn)題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史第50頁(yè)/共87頁(yè)ConceptBECDA病人智力，受教育程度病人對(duì)醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問(wèn)病史技巧（臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、問(wèn)話技巧）周?chē)h(huán)境及其它病人對(duì)疾病的恐懼影響病史表達(dá)的因素第51頁(yè)/共87頁(yè)注意事項(xiàng)(Tentions)避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單訊問(wèn)主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充第52頁(yè)/共87頁(yè)重點(diǎn)問(wèn)診門(mén)診或急診的患者對(duì)最主要的問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇解決該問(wèn)題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇簡(jiǎn)潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并開(kāi)出相關(guān)檢查申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知第53頁(yè)/共87頁(yè)特殊問(wèn)診精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童第54頁(yè)/共87頁(yè)小結(jié)問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8個(gè)部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過(guò)程第55頁(yè)/共87頁(yè)采集病史是一門(mén)藝術(shù)，需要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞?dòng)浾?，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理小結(jié)第56頁(yè)/共87頁(yè)……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽(tīng)病人的敘述而不輕易打斷。這點(diǎn)看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽(tīng)的過(guò)程是主動(dòng)的，不只是被動(dòng)的聽(tīng)，不只是出于禮貌等待時(shí)機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……——WilfredTrotter一個(gè)醫(yī)生必須具備的素質(zhì)第57頁(yè)/共87頁(yè)第58頁(yè)/共87頁(yè)1.什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2.詢問(wèn)時(shí)注意那些內(nèi)容？3.既往史包括那些項(xiàng)目？思考題：第59頁(yè)/共87頁(yè)病程記錄第60頁(yè)/共87頁(yè)麻醉記錄麻醉術(shù)前訪視記錄階段小結(jié)轉(zhuǎn)科記錄Diagram上級(jí)醫(yī)師查房記錄病程記錄手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)護(hù)理清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄疑難病例討論記錄交接班記錄會(huì)診記錄術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論記錄有創(chuàng)操作記錄搶救記錄首次病程記錄日常病程記錄出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡病例討論記錄、病重病危患者護(hù)理記錄第61頁(yè)/共87頁(yè)第二十二條病程記錄

日常病程記錄（一）病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過(guò)及其他特殊情況的記錄。

第62頁(yè)/共87頁(yè)首次病程記錄第63頁(yè)/共87頁(yè)如何寫(xiě)好首次病程記錄１．為什么要強(qiáng)調(diào)寫(xiě)好首次病程記錄首次病程記錄是醫(yī)療文件中的精華是臨床醫(yī)生水平、素質(zhì)的集中體現(xiàn)第64頁(yè)/共87頁(yè)2.首錄與病歷摘要的區(qū)別病歷摘要是對(duì)原始診斷資料的客觀綜述首錄是對(duì)原始診斷資料的主觀分析首錄資料必須來(lái)自原始診斷資料（病歷資料）但不是照抄病歷資料第65頁(yè)/共87頁(yè)首次病程記錄必須有：（1）病例特點(diǎn)：（2）擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷（3）診療計(jì)劃第66頁(yè)/共87頁(yè)3.如何摘要記述疾病的特點(diǎn)歸納出的疾病的特點(diǎn)常常只是該疾病的常見(jiàn)征

(１)出現(xiàn)有某病可能

(２)他病也可以出現(xiàn)

(3)不出現(xiàn)也有某病可能

第67頁(yè)/共87頁(yè)

常見(jiàn)征必見(jiàn)征僅見(jiàn)征特異征

常見(jiàn)非必見(jiàn)可見(jiàn)可不見(jiàn)必見(jiàn)非僅見(jiàn)他病也可見(jiàn)僅見(jiàn)非必見(jiàn)他病不可見(jiàn)僅見(jiàn)加必見(jiàn)特異金標(biāo)準(zhǔn)常(必)見(jiàn)征或多個(gè)常(必)見(jiàn)征組合只能是擬診依據(jù)第68頁(yè)/共87頁(yè)4.如何寫(xiě)好診斷先寫(xiě)原發(fā)病。再寫(xiě)并發(fā)癥。之后寫(xiě)伴發(fā)病。第69頁(yè)/共87頁(yè)5.如何寫(xiě)診斷依據(jù)1、確診依據(jù)必須是某病的僅見(jiàn)征、特異征或“非特異征的特異性組合”2、僅見(jiàn)征：出現(xiàn)可以診斷某病、排除他病，但不出現(xiàn)不能排除某病。

3、特異征或非特異征的特異性組合出現(xiàn)可診斷某病、排除他病，不出現(xiàn)可排除某病

4、只有找到僅見(jiàn)征或特異征才能作出確定診斷第70頁(yè)/共87頁(yè)6.如何進(jìn)行鑒別診斷橫的鑒別與他病的鑒別（與酷似本病不是本病的病鑒別）橫的鑒別要明確回答能排除還是不能排除，若不能排除還需作何種檢查，不要作模棱兩可的描述，更不要照抄書(shū)本上的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)第71頁(yè)/共87頁(yè)7.如何寫(xiě)診療計(jì)劃

診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治

療”之類的空泛描述一帶而過(guò)。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等首錄的最后還要分清輕、重、緩、急，寫(xiě)明對(duì)病人診斷治療最要的即予施行的診療措施

第72頁(yè)/共87頁(yè)舉例：某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院?；颊哂?年前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部有一花生米大小腫塊，未治療。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腫塊增大，無(wú)聲音嘶啞，時(shí)有怕熱、多汗、易生氣，無(wú)心悸、失眠、食欲亢進(jìn)、消瘦。門(mén)診作頸部彩超示甲狀腺左葉混合性腫塊，右葉回聲不均。體檢：發(fā)育正常，神志清，頸軟，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中。甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。兩肺呼吸音稍粗，心率70次/分，腹平軟，肝脾未及。肛門(mén)生殖器未查。頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。血T31.82ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L。根據(jù)以上特點(diǎn)診斷為甲狀腺占位，完善相關(guān)檢查后手術(shù)治療。第73頁(yè)/共87頁(yè)修正某女，69歲，因發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年入院。該病例特點(diǎn)：1.

老年女性，頸部腫塊7年，近年增長(zhǎng)較快，無(wú)聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.

頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。第74頁(yè)/共87頁(yè)根據(jù)以上特點(diǎn)擬診為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診斷依據(jù)：病變侵及左右兩葉，左葉腫塊明顯，右葉回聲不均，ECT檢查有助于診斷。鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤，結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌，老年女性，腫塊近年增長(zhǎng)較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。第75頁(yè)/共87頁(yè)診療計(jì)劃：待作ECT及術(shù)前常規(guī)檢查后行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)中作快速切片檢查，若為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù)。已預(yù)約明日作ECT檢查。第76頁(yè)/共87頁(yè)日常病程記錄第77頁(yè)/共87頁(yè)如何寫(xiě)好日常病程記錄（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。強(qiáng)調(diào)經(jīng)治醫(yī)師要簽名。刪除對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。第78頁(yè)/共87頁(yè)第二十二條病程記錄

日常病程記錄書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

2010-1-1（9：00）（另起一行空兩格記錄具體內(nèi)容）第79頁(yè)/共87頁(yè)入院記錄（24h）1首次病程記錄（8h）2危重病人搶救記錄（6h）3接班記錄（24h