病歷書寫中應注意問題講解

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病歷書寫中應注意的問題

第2頁/共47頁主要內容2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容住院病歷中的時間要點住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題出院病程錄的書寫要點出院小結書寫的要點第3頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》于2002年9月1日施行，共4章36條結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，

2010年1月衛(wèi)生部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》于2010年3月1日起施行，共5章38條。

第4頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第六條

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第5頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第6頁/共47頁相關鏈接

關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號

衛(wèi)生部中央編辦國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會保障部九）改革公立醫(yī)院內部運行機制探索實行并規(guī)范注冊醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)的方式，引導醫(yī)務人員合理流動。

二〇一〇年二月十一日第7頁/共47頁相關鏈接

《中華人民共和國侵權責任法》

已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，自２０１０年７月１日起施行。第五十八條

患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料（復印病歷應注意)。第8頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第九條

病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（日期為2012.09.06，不能為12.09.06。取消Am,pm的12小時制。中午12點為12:00，午夜12點為24:00，夜間12點10分為0:10。）第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第9頁/共47頁相關鏈接《中華人民共和國侵權責任法》

第七章醫(yī)療損害責任

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、非常檢查、非常治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第10頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容第十五條

急診留觀記錄

是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執(zhí)行。第十六條

住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第11頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。根據上述條例和三甲復審要求本院規(guī)定:

（1）輸血病程錄：病人輸血的依據，準備輸注何種血液成分，輸血目的，與病人或授權人、監(jiān)護人詳細溝通后同意輸血，簽署輸血知情同意書（醫(yī)院有統(tǒng)一使用的表格，并有上級醫(yī)生把關、簽名同意）。（2）輸血后病程錄：病人因何輸血、血型、輸注的血液成分和量，輸液中有無反應，若有反應進行的處置及處置后病人情況。（3）輸血情況要在當天的交接班本中記錄。（4）輸血后評估：病人因何輸血、輸何種血液成分、輸注量，現(xiàn)病人情況，輔助檢查指標的變化，是否還要輸血。（可以在查房病程錄中記錄）

第12頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。根據本條例要求醫(yī)院暫行規(guī)定：

以首次病程錄為版本，書寫24小時入出院錄。

24小時內入院死亡病歷，由于有危重討論或會診和搶救記錄，故按入院記錄書寫。第13頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第十八條

入院記錄的要求及內容。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第14頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第15頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

病程記錄的要求及內容：

首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第16頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄（維持每天至少1次）。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天（2002年規(guī)范：至少5天）記錄一次病程記錄。第17頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。第18頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第二十四條麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第19頁/共47頁相關鏈接第20頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

（十九）麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。浙江省某醫(yī)院要求：硬膜外麻醉72小時內完成記錄，其他48小時內完成。我院正在施行，但具體時間暫無規(guī)定？第21頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成（我院規(guī)定24小時內）急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。根據規(guī)范和三甲復審要求我院規(guī)定：

（1）申請會診需要主治及以上醫(yī)師認可簽名，主治及以上人員不在，由住院總醫(yī)師簽名（住院總醫(yī)師職責：緊急情況下，可代理主治醫(yī)師）（2）會診醫(yī)師權限：住院總及以上醫(yī)師。（3）申請會診單和會診結束需注明日期、時間（記錄到分鐘）第22頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

出院記錄

出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第23頁/共47頁2010年衛(wèi)生部規(guī)范的新內容

第三十七條

電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號）同時廢止。第24頁/共47頁相關鏈接

關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知

衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號

衛(wèi)生部中央編辦國家發(fā)展改革委財政部人力資源社會保障部（十一）加強公立醫(yī)院管理

提高醫(yī)院信息化水平。以醫(yī)院管理和電子病歷為重點推進公立醫(yī)院信息化建設，提高管理和服務水平?！瓨嫿ū憬?、高效的醫(yī)院信息平臺。

二〇一〇年二月十一日

第25頁/共47頁門診和住院病歷中的時間要點

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘.入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成手術記錄應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。第26頁/共47頁住院病歷中的時間要點

出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘病重患者，至少2天記錄一次病程記錄病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄第27頁/共47頁住院病歷中的時間要點

搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。第28頁/共47頁住院病歷中的時間要點

死亡病例討論記錄在患者死亡一周內完成。病危病人隨時討論，病重病人3天內病情無好轉，診療組討論；7天內病情無好轉，科內討論或請求院內大會診。3天內主要疾病診斷不清，診療組討論；7天內主要疾病診斷不清，科內討論，必要時院內大會診。第29頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題

書寫的內容不規(guī)范、不完整字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。頭昏和頭暈混淆。診斷不規(guī)范縮寫：慢扁、慢支、冠心、風心二狹、球潰、腦梗、心梗等錯別字：淤血→誤寫“瘀血”；其他→誤寫“其它”；縱隔→誤寫“縱膈”?主訴的問題：例1家人發(fā)現(xiàn)神志不清2小時。第一診斷“肝性腦病”。糾正：確診酒精性肝硬化5年，神志不清2小時。導向“肝性腦病”的診斷例2患冠心病20年，下肢浮腫2天。第一診斷“冠心病，右心功能不全”糾正：心慌、胸悶20年，下肢浮腫2天第30頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題例3發(fā)熱伴咳嗽、喘憋加重3天診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期糾正：反復咳嗽、咳痰10年，氣短5年，加重伴發(fā)熱3天。例4胸骨后不適、燒心感2年診斷：心神經官能癥。糾正：病人心電圖正常，冠脈造影未見異常，抑酸治療有效。應糾正診斷—胃食管反流病例5頭暈伴惡心嘔吐1天診斷：急性胃炎，頸椎病，腦供血不足糾正：病人有視物旋轉，然后惡心嘔吐，既然已發(fā)現(xiàn)有頸椎病，第一診斷急性胃炎錯誤第31頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題現(xiàn)病史書寫要素：圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經過和診療情況。發(fā)病情況主要癥狀特點及其演變情況伴隨癥狀，有鑒別意義的陰性癥狀發(fā)病以來診治經過及結果發(fā)病以來一般情況，第32頁/共47頁病案列舉—現(xiàn)病史

患者5年前發(fā)現(xiàn)肝硬化病病史，曾在我院診斷為酒精性肝硬化，無嘔血、黑便，有腹脹，無腹痛，自服“中藥”（具體不詳）排水利尿。3天前無明顯誘因下患者解暗紅色血水樣便2-3次/日，自訴量較多，含血凝塊，有頭暈，無心悸、胸悶等，今晨患者自覺有黒曚、頭暈，無出冷汗及暈厥，無嘔血，無腹痛、腹脹，為求進一步治療，遂來我院，收住我科。病程中有頭暈、無頭痛及視物旋轉，有咳嗽、咳白痰，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶及呼吸困難，無反酸、噯氣，無納差，平素大便呈稀糊樣，3-4次/日，無粘液及膿血，夜間睡眠可，近期體重有下降。既往有支氣管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，發(fā)現(xiàn)主動脈夾層3月余，否認肝炎、結核病史，有右側疝氣手術史1年余，右眼白內障手術史4年，無藥物食物過敏史。有長期飲酒史40余年。評述：書寫順序混亂，表述不清，兩種疾病交叉，既往史混雜，不符合《規(guī)范》要求。第33頁/共47頁病案列舉—現(xiàn)病史（糾錯）

患者長期飲白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹脹來我院住院，經檢查確診為“酒精性肝硬化”（出院小結丟失，具體不詳），5年來一直有腹脹，間斷服用“中藥”（具體不詳）排水利尿。3天前，患者無明顯誘因下解暗紅色血水樣便2-3次/日，自訴量較多，含血凝塊，伴有頭昏，無嘔血和腹痛，無心悸、胸悶、出冷汗和暈厥。今晨患者自覺頭昏加重，有黑曚，遂來我院就診，門診擬“消化道出血”收住我科。病程中無納差、厭油；無腹痛、反酸、噯氣；平素大便呈稀糊樣，3-4次/日，無粘液及膿血，無里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，無尿黃、尿痛；無牙齦出血、鼻衄、皮膚黏膜瘀斑瘀點；無夜間難以入睡、睡眠顛倒和性情改變；無頭痛、耳鳴、視物旋轉；近期體重有下降。有“支氣管哮喘”病史20年，現(xiàn)有咳嗽、咳白痰，輕度胸悶，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、呼吸困難、不能平臥。發(fā)現(xiàn)“主動脈夾層”3月余，病程中無胸痛。第34頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題體格檢查中的心界范圍—數字游戲表述：心相對濁音界正常右（cm）肋間左（cm）

2.5Ⅱ2.52.5Ⅲ3.53.5Ⅳ5.0Ⅴ8.0

前正中線距鎖骨中線7.5cm

一個醫(yī)生的住院病歷中，所有病人不管男女、老少、高矮、胖瘦心界均一樣要熟悉正常心界的范圍要真正、認真地叩叩病人的心界第35頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題陽性體征遺漏，輔助檢查發(fā)現(xiàn)后仍不補充、修改、完善例1

氣管居中，心肺（-）胸片報告：右側胸腔中量積液，氣管左偏。例2

脊柱正?；驘o異常頸椎片報告：頸椎生理彎曲消失。膽囊術后病人腹部體檢：Murphy征陰性脾臟已切除的病人：腹部平軟，肝脾肋下未及肝脾腫大的病人：肝肋下2指，脾肋下3指便血、便秘的病人：肛門直腸指檢不做第36頁/共47頁住院病歷書寫中常出現(xiàn)的問題問題：首次病程錄內容與入院病歷基本相同《規(guī)范》1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第37頁/共47頁首次病程錄列舉【病例特點】：患者，男，68歲，因“腹脹5年，便血3天”入院?；颊唛L期飲用白酒40年來，5兩/日，5年前因腹脹于我院就診，經檢查診斷為“酒精性肝硬化”，之后自服“中藥”（具體不詳）排水利尿，自覺治療效果尚可。3天前無明顯誘因下患者解暗紅色血水樣便2-3次/日，自訴量較多，含血凝塊。今晨患者自覺頭昏加重，有黒曚，無出冷汗及暈厥，無嘔血，為求進一步治療，遂來我院，門診擬“消化道出血”收住我科。病程中無腹痛，有腹脹，無反酸、噯氣、納差；無牙齦出血及皮膚黏膜瘀點瘀斑；平素大便呈稀糊樣，3-4次/日，無粘液及膿血；夜間睡眠可，近期體重有下降（具體不詳），無尿黃血尿。有頭昏，無心悸、胸悶等?；颊哂小爸夤芟辈∈?0年，近期出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，無畏寒、發(fā)熱、及呼吸困難。發(fā)現(xiàn)“陳舊性主動脈夾層3月余”，一直無胸痛?！倔w格檢查】：T36.4℃P92次/分R20次/分BP128/60mmHg神志清楚，肝病病容，重度貧血貌，查體配合，對答切題，肝掌蜘蛛痣（-），皮膚鞏膜無黃染，胸廓對稱，氣管輕度左偏，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及散在哮鳴音，右下肺呼吸音低，叩診呈濁音，右肺未及明顯干濕性羅音；心率92次/分，律齊，雜音（-），無胸膜摩擦音，腹膨軟，無胃腸型，全腹柔軟，肝臟肋下未觸及，脾肋下4cm，右縁未超過腹正中線，全腹無明顯壓痛和反跳痛；肝區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音（+），【輔助檢查】：暫缺【初步診斷】：上消化道出血-食管或胃底靜脈曲張破裂出血？酒精性肝硬化（失代償期），多漿膜腔積液，支氣管哮喘，主動脈夾層（陳舊性）【診斷依據】：1.長期飲酒40年，腹脹5年，便血3天；確診“酒精性肝硬化”病史5年余。2.既往有支氣管哮喘病史20余年，發(fā)現(xiàn)陳舊性主動脈夾層3月。3.PE：神清，肝病面容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音粗，左肺可聞及散在哮鳴音，右下肺呼吸低，叩診呈濁音，未及明顯干濕性羅音，心臟聽診（-），腹平軟，脾肋下4cm，腸鳴音正常，NS（-）?！捐b別診斷】：1.杜氏病：本病常見于賁門下6cm范圍內畸形恒徑小動脈破裂出血，一般出血量大，表現(xiàn)為嘔血、黑便，無明顯腹痛體征，可迅速出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，有自愈性。該患者有明確的酒精性肝硬化病史，近三天解暗紅色血水樣便，無嘔血，該病診斷依據不足，需予胃鏡檢查進一步排除。2.消化性潰瘍：本病常有慢性腹痛、腹脹、反酸、噯氣，可并發(fā)嘔血、黑便，腹部疼痛有周期性、節(jié)律性特點。該患者有反復腹脹，但無節(jié)律性上腹部疼痛、反酸、噯氣，故診斷消化性潰瘍依據不足，但不能排除肝硬化門靜脈高壓致長期消化道淤血導致胃潰瘍出血可能，必要時予胃鏡檢查進一步明確。【診療計劃】：完善相關檢查明確診斷，防治并發(fā)癥。予禁食、生命體征監(jiān)護、吸氧、止血、補液支持對癥處理?！驹\療措施】：1.予急查血常規(guī)、電解質、腎功能、心肌酶、血糖、血氨、凝血功能、心電圖，完善尿、糞常規(guī)、乙肝全套、腫瘤指標、生化、門靜脈彩超、胸腹盆腔CT等檢查。2.予禁食、生命體征監(jiān)護、吸氧、強效抑酸和收縮內臟血管止血、補液、支持和對癥處理。第38頁/共47頁首次病程錄中的問題是否要寫年齡、性別和主訴（需要寫）體格檢查：簡化，以陽性體征為主？（是，與主要診斷相關重要的陰性體征）鑒別診斷寫幾個合適（不少于2個）診療計劃和措施是否要合并診療計劃—準備做什么診療措施—如何做【診療計劃】：完善相關檢查明確診斷，防治并發(fā)癥。予禁食、生命體征監(jiān)護、吸氧、止血、補液支持對癥處理?！驹\療措施】：1.予急查血常規(guī)、電解質、腎功能、心肌酶、血糖、血氨、凝血功能、心電圖，完善尿、糞常規(guī)、乙肝全套、腫瘤指標、生化、門靜脈彩超、胸腹盆腔CT等檢查。2.予禁食、生命體征監(jiān)護、吸氧、強效抑酸和收縮內臟血管止血、補液、支持和對癥處理。診療計劃和診療措施內容不能一樣措施是具體的第39頁/共47頁出院病程錄的書寫要點主要內容病人因何住院，入院時的主要癥狀和體征經過哪些輔助檢查（主要的）后確診為XX病經過哪些治療計劃措施，現(xiàn)癥狀體征改善情況，輔助檢查異常糾正或恢復情況病情如何，是否符合出院標準，還是病人要求自動出院或轉院。第40頁/共47頁病案例舉—出院病程錄患者因長期飲酒40年，腹脹5年，便血3天入院。入院查體有重度貧血貌，氣管輕度左偏，桶狀胸，左肺可聞及散在哮鳴音，右肺呼吸音低，叩診為濁音；腹部移動性濁音陽性，脾肋下4cm。經腹部B超、胸部CT和肝功能等實驗室檢查確診為：酒精性肝硬化（失代償期）門靜脈高壓并上消化道出血-食管或胃底靜脈曲張破裂出血，重度失血性貧血，胸腹腔積液，門靜脈血栓形成。經生命體征監(jiān)護、強效抑酸和收縮內臟血管止血、抽胸腹水、糾正低蛋白血癥提高膠體滲透壓，現(xiàn)病人生命體征平穩(wěn)，出血控制，腹脹好轉，胸腹水減少，已能進食半流飲食；復查血常規(guī)血紅蛋白78g/L，血漿白蛋白35g/L。符合出院標準（或條件）予帶藥出院，門診隨訪。第41頁/共47頁出院小結的書寫要點入院診斷：主要診斷和次要診斷一次排列，與入院病歷一致，可以有疑診（？）。出院診斷：主要診斷和次要診斷一次排列，要規(guī)范、完整，不要有漏。

（入出院主要診斷符合率≥95%）入院時主要癥狀及體征：主要寫陽性體征。主要化驗結果：詳寫有異常的化驗結果，正常結果一筆帶過。特殊檢查及重要會診記錄：詳寫有異常的檢查結果，正常結果一筆帶過。住院治療經過：治療措施或手術方式出院時癥狀及體征：針對入院時癥狀及體征改善情況，有無新出現(xiàn)的問題出院后建議及隨訪指導：帶藥，注意事項、生活起居指導、隨訪時間和方式第42頁/共47頁出院小結—例舉入院診斷：消化道出血-食管胃底靜脈曲張破裂并痔靜脈曲張破裂出血，失血性貧血（重度），酒精性肝硬化（失代償期），門靜脈血栓形成，門靜脈高壓癥，多漿膜腔積液，電解質紊亂，膽囊結石，慢性支氣管炎急發(fā)，肺氣腫，肺大泡，支氣管哮喘，主動脈夾層（陳舊性）出院診斷：消化道出血-食管胃底靜脈曲張破裂并痔靜脈曲張破裂出血，失血性貧血（重度），酒精性肝硬化（失代償期），門靜脈血栓形成，門靜脈高壓癥，多漿膜腔積液，電解質紊亂，膽囊結石，慢性喘息性支氣管炎急發(fā)，肺氣腫，肺大泡，主動脈夾層（陳舊性）入院時主要癥狀及體征：患者，男，61歲，因"長期飲酒40年，腹脹5年，便血3天"入院。既往有”支氣管哮喘”病史20年，肝硬化病史5年余，發(fā)現(xiàn)主動脈夾層3月余。入院查體：BP128/60mmHg，神志清楚，肝病面容，重度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，胸廓對稱，氣管輕度左偏，心率92次/分，律齊，雜音（-），左肺可聞及散在哮鳴音，右肺呼吸音低，叩診呈濁音。腹膨軟，肝臟肋下未觸及，脾肋下4cm，全腹無壓痛和反跳痛，腹部移動性濁音（+）NS（-）。第43頁/共47頁出院小結—例舉主要化驗結果：血常規(guī)-2012/09/10:血紅蛋白46.0g/L↓，紅細胞平均體積64.3fL↓，中性粒細胞%79.20%↑，紅細胞2.30*10^12/L↓，白細胞7.80*10^9/L。血型鑒定-2012/09/10:ABO血型B，Rh(D)陽性(+)。急診生化-2012/09/10:肌酸激酶同工酶52.7U/L↑，葡萄糖8.70