癥狀護理-呼吸困難

癥狀護理—呼吸困難第1頁/共72頁什么是呼吸困難你怎樣觀察到或感受到患者的呼吸困難你常見到的引起呼吸困難的疾病有哪些

第2頁/共72頁了解呼吸困難的病因熟悉與呼吸困難相關的護理診斷掌握呼吸困難的概念、發(fā)生機制與臨床表現及問診要點學習目標

第3頁/共72頁學習重點

呼吸困難的概念呼吸困難的病因呼吸困難的發(fā)生機制與臨床表現呼吸困難對患者的影響呼吸困難的問診要點第4頁/共72頁學習難點

呼吸困難的發(fā)生機制與臨床表現呼吸困難對患者的影響呼吸困難與相關護理診斷的聯系第5頁/共72頁呼吸困難的發(fā)生機制和臨床表現3學習內容呼吸困難對患者的影響4呼吸困難的定義1呼吸困難的病因2呼吸困難的護理措施5第6頁/共72頁終末細支氣管以上為傳導部分呼吸細支氣管以下為換氣部分呼吸道由上呼吸道和下呼吸道；肺由肺實質及肺間質組成，肺泡是氣體交換的主要場所。呼吸系統構成第7頁/共72頁肺泡呼吸道空氣肺毛細血管肺靜脈動脈肺動脈右心靜脈左心組織毛細血管組織細胞CO2O2CO2O2肺換氣肺通氣氣體運輸組織換氣外呼吸內呼吸第8頁/共72頁呼吸困難(dyspnea)指病人主觀感到空氣不足、呼吸費力；客觀表現為呼吸運動用力，可伴有呼吸頻率、節(jié)律與深度的異常。嚴重表現可出現鼻翼煽動、張口呼吸、端坐呼吸、甚至發(fā)紺，輔助呼吸肌參與呼吸運動。呼吸困難的定義第9頁/共72頁呼吸困難的病因呼吸系統疾病氣道阻塞：喉水腫、喉癌、慢阻肺、哮喘肺疾?。悍窝住⒎斡傺?、肺水腫胸壁、胸廓及胸膜腔疾?。盒乩?、肋骨骨折、大量胸腔積液神經肌肉疾?。褐匕Y肌無力、呼吸肌麻痹膈運動障礙：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤第10頁/共72頁循環(huán)系統疾病各種原因導致的心力衰竭大量心包積液肺栓塞第11頁/共72頁中毒代謝疾?。蚨景Y、代酸）藥物中毒（嗎啡、巴比妥）氣體中毒（一氧化碳）第12頁/共72頁血液系統疾病重度貧血高鐵血紅蛋白血癥白血病第13頁/共72頁神經、精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦膜炎情緒激動癔病--神經官能癥第14頁/共72頁肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經精神性呼吸困難呼吸困難的發(fā)生機制與臨床表現第15頁/共72頁肺源性呼吸困難產生原因呼吸系統疾病引起肺通氣和（或）肺換氣功能障礙，導致缺氧和（或）二氧化碳潴留常見類型吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合型呼吸困難第16頁/共72頁吸氣性呼吸困難：產生原因喉、大氣道狹窄與阻塞常見于喉炎、喉水腫、喉癌、氣管內異物特點吸氣費力、吸氣時間延長吸氣時出現“三凹征”常伴干咳及高調吸氣性喉鳴第17頁/共72頁第18頁/共72頁呼氣性呼吸困難：產生原因肺組織彈性減弱或細支氣管痙攣、狹窄常見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫特點呼氣費力呼氣時間明顯延長或緩慢常伴哮鳴音第19頁/共72頁混合性呼吸困難：產生原因呼吸面積減少，影響換氣功能常見于大面積肺炎、彌漫性肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸特點呼吸淺快吸氣與呼氣均感費力常伴呼吸音減弱或消失可有病理性呼吸音第20頁/共72頁分類病因癥狀和體征

吸氣性

dyspnea呼吸道梗阻（大支氣管以上），炎癥、異物、腫瘤等吸氣顯著困難，

“三凹征”，吸氣性哮鳴音

呼氣性dyspnea小支氣管痙攣狹窄，肺組織彈性↓,見于哮喘、COPD等呼氣延長，緩慢，伴哮鳴音

混合性dyspnea廣泛肺部病變，呼吸面積減少換氣功能障礙，重癥肺炎、大面積肺不張、大量胸腔積液、氣胸等呼、吸氣均費力，頻率↑、深度變淺伴呼吸音減弱或消失

肺源性呼吸困難第21頁/共72頁心源性呼吸困難產生原因主要是由于左心和右心功能不全引起，其中以左心衰較為嚴重常見類型左心功能不全右心功能不全第22頁/共72頁左心功能不全產生機制肺循環(huán)淤血→氣體彌散功能降低肺泡彈性降低→肺活量減少肺泡張力增高，刺激肺牽張感受器→興奮呼吸中樞肺循環(huán)壓力升高→反射性刺激呼吸中樞常見于風濕性心臟病、高血壓性心臟病、冠心病、心肌病等第23頁/共72頁癥狀和體征勞力性呼吸困難呼吸困難于活動時出現或加重休息后減輕或緩解端坐呼吸仰臥時呼吸困難加重，坐位減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間睡眠中突感胸悶、憋氣被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽輕者數分鐘或數十分鐘緩解第24頁/共72頁心源性哮喘常見于急性左心衰臨床表現高度氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音咳粉紅色泡沫樣痰兩肺底滿布濕性羅音心率增快，有奔馬律第25頁/共72頁右心功能不全產生機制體循環(huán)淤血肝臟腫大、胸水、腹水→呼吸運動受限右心房、上腔靜脈壓增高→興奮呼吸中樞酸性代謝產物增多→興奮呼吸中樞常見于慢性肺源性心臟病、心包炎等第26頁/共72頁心源性呼吸困難分類病因癥狀和體征右心功能不全、衰竭體循環(huán)淤血呼吸困難水腫、肝大、腹水、胸水

左心功能不全、衰竭肺淤血

肺組織彈性↓勞力性dyspnea（活動時出現或加重，休息時減輕或緩解），夜間陣發(fā)性dyspnea（夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數分鐘或數十分鐘緩解），心源性哮喘→端坐呼吸（仰臥時加重，坐位時減輕），哮鳴音、濕羅音、HR↑、粉紅泡沫痰第27頁/共72頁代謝性酸中毒（酸中毒大呼吸）產生原因：酸性代謝產物增多，刺激呼吸中樞常見于：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒特點：深大而規(guī)則的呼吸，可伴鼾聲中毒性呼吸困難第28頁/共72頁急性感染（呼吸頻率增快）產生原因：體溫升高，酸性代謝產物刺激呼吸中樞常見于：急性感染第29頁/共72頁鎮(zhèn)靜藥中毒（呼吸節(jié)律異常）產生原因：呼吸中樞受抑制常見于：嗎啡、巴比妥類藥物中毒特點：Cheyne-Stokes呼吸、Biot呼吸第30頁/共72頁產生原因：紅細胞攜氧能力減少，血氧含量下降缺血、血壓下降，呼吸中樞受刺激常見于貧血、高鐵血紅蛋白血癥急性大出血、休克特點呼吸急促、心率加快血源性呼吸困難第31頁/共72頁神經性呼吸困難產生原因顱內壓增高，局部血流減少，刺激呼吸中樞，引起呼吸變慢變深常見于重癥顱腦疾病特點呼吸變慢變深、節(jié)律異常（呼吸遏止、雙吸氣氧呼吸），伴鼾聲神經精神性呼吸困難第32頁/共72頁精神性呼吸困難產生原因受精神、心理因素影響常見于癔癥病人特點發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺快，通氣過度，呼吸性堿中毒表現第33頁/共72頁呼吸困難對患者的影響一.心理社會方面二.生理和軀體功能方面

呼吸系統循環(huán)系統中樞神經系統酸堿失衡與電解質紊亂泌尿系統消化系統活動受限第34頁/共72頁要點處理原發(fā)病給予吸氧呼吸道通暢機械通氣呼吸興奮劑呼吸困難的處理原則第35頁/共72頁輕度：可平地行走，登高或上樓時氣急，中度或重度體力活動后出現呼吸困難中度：平地慢走需中途休息，輕體力活動時出現呼吸困難重度：洗臉、穿衣，甚至休息時也感到呼吸困難，日常生活完全依賴他人幫助呼吸困難的分度呼吸困難程度與日常生活活動能力的關系

（activitydailyliving,ADL）第36頁/共72頁呼吸困難的輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)等影像學檢查胸部X線檢查、肺功能測定、用力肺活量和最大呼氣中期流速檢查等

心電圖或纖維支氣管鏡檢查動脈血氣分析動脈血氧飽和度（SaO2）、二氧化碳分壓和pH值第37頁/共72頁呼吸困難的體格檢查觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變有無“三凹征”及副呼吸肌參與呼吸運動兩肺呼吸音是否對稱，呼吸音有否減弱，啰音的性質及分布心臟大小、心率、心律、心音和雜音有無頸靜脈怒張，有無肝腫大及下肢水腫第38頁/共72頁1身體評估2實驗室檢查3其它檢查護理評估——客觀資料呼吸：頻率、節(jié)律、深度有無三凹征、輔助呼吸等心、肺體征、肝臟體征其它：水腫、病理反射血常規(guī)血氣分析X線胸片肺功能測定心電圖、超聲波檢查第39頁/共72頁護理評估（問診要點）

有無與呼吸困難相關的疾病史及誘因有無呼吸系統、心血管系統、血液系統、中樞神經系統疾病病史？有無重癥肌無力、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病病史？有無精神因素所致的癔癥性呼吸困難病史？有無勞累、接觸過敏原等誘發(fā)因素？第40頁/共72頁呼吸困難的特點有無自覺空氣不足、呼吸費力？什么時候開始的？是突然還是漸進性發(fā)生的？持續(xù)多長時間了？是吸氣性、呼氣性還是吸氣與呼氣時都感到困難？第41頁/共72頁呼吸困難的嚴重程度及對患者的影響使呼吸困難加重或減輕的情況有哪些？如活動時出現或加重，休息后減輕或緩解；仰臥位加重，坐位減輕；或被迫取半坐位或端坐呼吸。有無活動受限、日常生活自理能力減退第42頁/共72頁診斷、治療與護理經過已接受過什么診斷性檢查？結果怎樣？有無用藥？藥物的名稱、劑量、用法？效果如何？有無不良反應？是否采用氧療減輕呼吸困難？氧療濃度、流量如何？效果如何？第43頁/共72頁護理目標

呼吸困難的程度減輕或消失。動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓及PH值改善，并維持在相對安全水平?；颊呒捌浼覍俚淖晕夜芾砟芰μ岣?。第44頁/共72頁護理診斷

低效性呼吸困難與上呼吸道梗阻有關；與心肺功能不全有關?；顒訜o耐力與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關。氣體交換受損與心肺功能不全、肺部感染等引起有效肺組織減少、肺彈性減退有關。自理能力缺陷與呼吸困難有關。第45頁/共72頁護理措施

（1）休息與環(huán)境；（2）保持呼吸道通暢，翻身拍背，有效排痰；（3）舒適體位；（4）按醫(yī)囑正確氧療★，及時觀察吸氧療效；（5）指導有效呼吸的技巧，慢而深，縮唇腹式呼吸★，較少活動及講話；（6）藥物治療，支氣管舒張劑。第46頁/共72頁氧療嚴重缺氧而無CO2潴留者一般缺氧而有CO2潴留者一般缺氧而無CO2潴留者間歇高流量（4～6L/min）高濃度（37%～45%）給氧。

持續(xù)低流量（1～2L/min）低濃度（25%～29%）給氧

持續(xù)中流量（2～3L/min）濃度（29%～33%）給氧按醫(yī)囑正確氧療★第47頁/共72頁氧療護理氧療效果觀察氧療時應清潔鼻腔，保持鼻腔通暢，導管固定牢固，防止脫落。給氧裝置的導管、濕化瓶應每天更換、清潔、消毒，確保氧療安全有效。對心源性呼吸困難者可用乙醇濕化吸氧，以降低泡沫表面張力，改善缺氧。呼吸困難緩解、心率下降、血壓穩(wěn)定，皮膚?？诖郊t潤，二氧化碳分壓達正常范圍，表示給氧有效。第48頁/共72頁氧療副作用觀察呼吸抑制：若患者出現呼吸幅度和頻率減少、神志淡漠、嗜睡等呼吸抑制現象，應適當降低吸入濃度，必要時使用呼吸興奮劑，以增加二氧化碳的排除。氧中毒：表現為惡心、煩躁不安、面色蒼白、進行性呼吸困難，應減少和控制吸入氧濃度。第49頁/共72頁縮唇腹式呼吸能有效加強膈肌運動，提高肺泡通氣量，減少氧耗量，減輕呼吸困難。指導患者取立位、坐位或臥位，一手放胸部一手放腹部，全身肌肉放松，用鼻緩慢吸氣，用口呼氣，吸氣時盡力挺腹，呼氣時腹內陷，盡量將氣呼出。要求緩呼深吸不可用力，吸與呼之比為1：2或1：3，呼吸7-8次/分，鍛煉時間每次10-20分鐘，每天訓練2-3次，記錄鍛煉結果。指導縮唇腹式呼吸★第50頁/共72頁第51頁/共72頁隨著生活環(huán)境的惡化，呼吸系統疾病的發(fā)病人數每年在不斷的升高，加強對該病的臨床護理，特別是呼吸困難的癥狀護理具有重要意義。在護理過程中，加強對呼吸困難患者加強癥狀護理干預，不但能夠減輕發(fā)病時患者的痛苦，還能夠有效提高治療效果，提升生活質量。與此同時，加強呼吸困難癥狀護理的管理，能夠有效提升護理人員的認知，強化護理人員的護理操作技能，促進人文關懷。總結第52頁/共72頁什么是呼吸困難？常見病因有哪些？肺源性呼吸困難的類型有哪些？“三凹征”屬于呼吸困難中的哪一類？呼吸困難伴吐粉紅色泡沫樣痰多為哪種疾??？呼吸困難嚴重程度的分度？如何對呼吸困難的患者進行問診？常用的護理診斷有哪些？思考題第53頁/共72頁單項選擇題1.大量胸腔積液臨床常表現為：A.吸氣性呼吸困難B.呼氣性呼吸困難C.混合性呼吸困難D.夜間陣發(fā)性呼吸困難2.引起呼吸困難的病因最多見的是：

A.呼吸系統疾病B.心血管疾病C.中毒D.血液病

E.神經精神因素3.嚴重性吸氣性呼吸困難最主要的特點為：

A.呼吸不規(guī)則B.發(fā)紺明顯C.呼吸深而慢D.出現三凹征

CAD第54頁/共72頁4.下列引起呼氣性呼吸困難的疾病是A.白喉

B.喉水腫

C.氣管異物

D.支氣管哮喘

5.引起混合性呼吸困難的疾病是哪種A.氣胸

B.喉痙攣

C.氣管異物

D.支氣管哮喘

6.下列哪種疾病可出現中毒性呼吸困難

A.癔病

B.尿毒癥

C.腦出血

D.腦膜炎

7.夜間陣發(fā)性呼吸困難最常見于A.急性左心功能不全

B.右心功能不全

C.胸腔大量積液

D.慢阻肺

DABA第55頁/共72頁判斷題1.判斷呼吸困難客觀表現應注意呼吸頻率、節(jié)律和深度的異常變化。2.呼吸困難者不一定有發(fā)紺表現。

3.出現呼吸困難的主要疾病是呼吸系統和心血管系統疾病。4.呼氣性呼吸困難嚴重者可出現“三凹征”。

5.心源性呼吸困難主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，兩者發(fā)生機制相同。

6.急性左心衰竭的呼吸困難又稱“心源性哮喘”。√√√××√第56頁/共72頁病例分析主訴：喘憋半小時。主要情況：血壓：175/70mmHg。心電圖：房顫，心率136次/分。下肢檢查：左下肢浮腫，以膝關節(jié)以下明顯雙下肢足背動脈搏動均正常，雙側足趾甲床充盈正常。右髖關節(jié)處有壓痛，其余均無壓痛

接任務后應考慮做哪幾方面的準備？第57頁/共72頁思路判斷：是否為呼吸困難。判斷：肺源性或心源性或其他原因。最常見原因：COPD，急性心衰，過敏，嚴重疾病的臨終狀態(tài)。第58頁/共72頁首先會進行心、肺檢查。進行血壓、心電圖檢查。要進行靜脈留置針穿刺輸液。可能會放置口咽通氣道或氣管插管?？赡軙们蚰颐嬲滞?。可能會用到硝酸酯類藥品、速尿、喘啶、皮質激素。要準備的坐姿。必要時準備手套、吸痰器。切記——氧源準備及吸氧導管評估與準備第59頁/共72頁事發(fā)時情景——剛才怎么回事？時間——多長時間了？伴隨癥狀——咳嗽嗎？發(fā)燒嗎？能不能躺下？胸前疼嗎？有痰嗎？痰是什么顏色？既往病史——原來有什么??？最近怎么樣？都吃什么藥？問診要點第60頁/共72頁主要癥狀：呼吸困難——比較符合急性左心衰表現。既往病史：房顫，右股骨頸骨折——現為快速房顫，右股骨頸骨折臥床休養(yǎng)中。其他癥狀——左下肢浮腫2天余。發(fā)病時可能相關的情況——做下肢按摩。有意義的陰性情況——近來無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息。有意義的陰性情況——近來無胸痛、憋氣、胸悶。其他參考情況——近來只間斷服用止疼藥，一切情況似乎均正常。進一步病情判斷第61頁/共72頁1.呼吸困難原因待查：急性左心衰?？赡艿恼T因：急性肺栓塞。2.冠心病，快速房顫。

診斷第62頁/共72頁檢查心肌酶、Ｄ－二聚體以及常規(guī)、生化——鑒別急性心肌梗死、急性肺栓塞、嚴重的電解質紊亂、腎功能不全。檢查胸部X像片——鑒別急性肺部炎性病變、肺拴塞、心衰等。檢查動脈血氣分析——鑒別急性肺通氣、換氣障礙疾病，以及其他疾病累及內環(huán)境變化。輔助檢查第63頁/共72頁采取坐立體位。應用面罩吸氧。建立靜脈通路：應用硝酸酯類藥物及速尿。進行各種監(jiān)護：心電、血壓、血氧、呼吸、脈搏。

治療措施第64頁/共72頁此病例對我們的提示呼吸困難患者往往既急又重，檢查要有明確目的，各種檢查要迅速且到位。要盡可能詳細了解病史及發(fā)病情況。轉送時一定要采取正確體位及措施，絕不能含糊、將就。治療目的性要強。特別警惕：

突發(fā)急性心力衰竭一定要尋找原因/或誘因,在無法明確原因時選用藥品要格外慎重。第65頁/共72頁呼吸困難的治療分清病因——必須針對原病積極治療。予以吸氧——可適用于各種病人。要特別注意鑒別——心源性呼吸困難與肺源性呼吸困難。治療原則及選用藥品截然不同。第66頁/共72頁病例分析（二）患者陳女士，52歲，因“發(fā)作性咳喘40年，再發(fā)1月余”入院?；颊吣暧讜r受涼感冒后出現咳嗽、氣喘，無過敏原，每年平均發(fā)作1次，每次發(fā)作1~2d后可自行緩解或治療后緩解?；颊?0余歲時咳嗽、氣喘每年平均發(fā)作3~4次，每次發(fā)作3~4d，經治療后緩解。近3年患者勞作后胸悶氣急，治療后緩解。1個月前患者受涼后出現咳嗽、胸悶氣喘，少量白痰，多在夜間發(fā)作，發(fā)作時大汗淋漓，外院給予氨茶堿、地塞米松