痹癥中解決的三個(gè)環(huán)節(jié)和三大主癥

痹癥中解決的三個(gè)環(huán)節(jié)和三大主癥第1頁(yè)/共67頁(yè)2辨治痹證應(yīng)解決的

三個(gè)環(huán)節(jié)和三大主癥第2頁(yè)/共67頁(yè)3

痹證與風(fēng)濕病是同義詞，包括骨與骨關(guān)節(jié)疾病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病，及其他系統(tǒng)疾病伴發(fā)的骨關(guān)節(jié)病。益腎蠲痹丸獲世界傳統(tǒng)醫(yī)藥大會(huì)“生命力杯”金獎(jiǎng)

第3頁(yè)/共67頁(yè)4病因

內(nèi)因：腎陽(yáng)虧虛，氣血失調(diào)外因：風(fēng)、寒、濕、熱乘虛而入

襲踞經(jīng)絡(luò)，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)，痹痛乃作。第4頁(yè)/共67頁(yè)5

如失治、誤治、病延日久，正虛邪戀，五臟氣血衰少，氣血周流不暢，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，邪正混淆，如油入麫，膠著難解，呈現(xiàn)虛中夾實(shí)，此時(shí)病邪除風(fēng)、寒、濕、熱外，還兼病理產(chǎn)物痰和瘀。第5頁(yè)/共67頁(yè)6

為此，在辨證施治時(shí)，必須抓住以下三個(gè)環(huán)節(jié)和三大主癥,充分發(fā)揮中醫(yī)藥多層次、多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)作用于機(jī)體的優(yōu)勢(shì)，始可取得較佳的療效。第6頁(yè)/共67頁(yè)7三個(gè)環(huán)節(jié)

一、治癥與治病

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的臨床特色。但如果在辨證的同時(shí)，又考慮辨病，有針對(duì)病的用藥，其結(jié)果必能提高療效，也就是中醫(yī)的辨證論治和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)有關(guān)病的認(rèn)識(shí)結(jié)合起來(lái)。第7頁(yè)/共67頁(yè)8

從痹證的辨證來(lái)說(shuō)，實(shí)證無(wú)非風(fēng)、寒、濕、熱，頑痰、死血，虛證無(wú)非臟腑、氣血、陰陽(yáng)虧虛，反映了不同疾病的共性，虛補(bǔ)實(shí)瀉，乃施治大法，但不同疾病還存在特定的個(gè)性，也就是其自身的病理特點(diǎn)，即使辨證為同一證型，其臨床特征也不盡相同，治療用藥應(yīng)當(dāng)有所差異。第8頁(yè)/共67頁(yè)9

如類風(fēng)關(guān)屬自身免疫性疾病，常用仙靈脾、露蜂房調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。對(duì)血沉、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子、C－反應(yīng)蛋白增高而呈風(fēng)寒濕痹表現(xiàn)者，多選用川烏、桂枝；對(duì)濕熱痹表現(xiàn)者，多選用葎草、寒水石、虎杖。驗(yàn)之臨床，不僅可改善臨床癥狀，且可降低這四項(xiàng)指標(biāo)。第9頁(yè)/共67頁(yè)10

從病理變化來(lái)說(shuō)，滑膜炎是RA的主要病變，滑膜細(xì)胞顯著增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞聚集，滑膜內(nèi)血管增多，肉芽組織形成，血管內(nèi)皮腫脹，呈血管炎表現(xiàn)，相似于瘀血阻絡(luò)的病機(jī)。第10頁(yè)/共67頁(yè)11

實(shí)驗(yàn)證明：采用活血化瘀藥，能夠抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜炎癥的進(jìn)展和骨質(zhì)侵襲，病模實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)際是頗為吻合的。在辨證時(shí)參用當(dāng)歸、赤芍、丹參、水蛭、地鱉蟲(chóng)、紅花等活血化瘀藥，確能提高療效。化瘀藥還有改善軟骨細(xì)胞功能，促進(jìn)新骨生成及修補(bǔ)。

第11頁(yè)/共67頁(yè)12

“

久必及腎”，“腎主骨”，加用補(bǔ)腎藥如熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、淡蓯蓉、鹿角膠、桑寄生等，對(duì)RA的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)疏松不僅有修復(fù)作用，且能鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。第12頁(yè)/共67頁(yè)13

根據(jù)日本木村正康氏報(bào)導(dǎo)：辛夷的有效成分對(duì)FA引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞多種反應(yīng)的細(xì)胞因子具有明顯的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜細(xì)胞增殖，從而控制RA病情進(jìn)展，其效果不僅不次于氫化可的松，而且還具有對(duì)慢性炎癥，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)滑膜炎等選擇性作用的優(yōu)點(diǎn)”。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，也得到印證的線索?！侗窘?jīng)》：“主五臟身體寒熱風(fēng)”，《別錄》：“溫中解肌，利九竅”，《日華子本草》：“通關(guān)脈……瘙癢”。辛夷是值得我們進(jìn)一步實(shí)踐應(yīng)用的。第13頁(yè)/共67頁(yè)14

增生性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)軟骨退行性變性，繼而引起新骨增生的一種進(jìn)行性關(guān)節(jié)病變，常用骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、威靈仙延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，抑制新骨增生。同時(shí)，對(duì)于頸椎增生加大劑量葛根;腰椎增生加用川斷，以引諸藥直達(dá)病所。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬代謝障礙性疾病，常用大劑量土茯苓、萆解降低血尿酸指標(biāo)。手部痛風(fēng)石結(jié)節(jié)第14頁(yè)/共67頁(yè)15

強(qiáng)直性脊柱炎，初起多見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎變，繼則侵及脊柱和大關(guān)節(jié)，由于椎突關(guān)節(jié)狹窄，椎間盤外環(huán)纖維化，以及椎體周圍韌帶鈣化，使脊柱強(qiáng)直畸形，用鹿角、蜂房、山甲、天南星、蘄蛇，活血通督，軟堅(jiān)散結(jié)，除痹起廢。對(duì)長(zhǎng)期使用激素的患者，在逐漸減量的同時(shí)，給予補(bǔ)腎治療，用穿山龍、地黃、仙靈脾等，即可盡快撤除激素，防止反跳。第15頁(yè)/共67頁(yè)16

總之，辨證論治與辨病論治密切結(jié)合，對(duì)于研究疾病與證候的關(guān)系，探索臨床診治的規(guī)律，擴(kuò)大治療思路，提高臨床療效，都是很有意義的。第16頁(yè)/共67頁(yè)17二、扶正與逐邪痹證的治療原則，不外寒者溫之，熱者清之，留者去之，虛者補(bǔ)之。如初起或病程不長(zhǎng)，風(fēng)寒濕痹，自以溫散、溫通為正治，濕熱痹則以清熱利濕為主。久病則邪未去而正已傷，故其證多錯(cuò)綜復(fù)雜，久病多虛，久痛入絡(luò),而久病亦多痰瘀、寒濕、濕熱互結(jié)，如此則邪正混淆，膠著難解，不易取效。當(dāng)以攻不傷正，補(bǔ)不礙邪為基本指導(dǎo)思想。第17頁(yè)/共67頁(yè)18

張介賓說(shuō)：“痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之；惟陰邪留滯，故筋脈為之不利，此痹之大端也?！蔽乙搀w會(huì)到，痹證之形成，與正氣虧虛密切相關(guān)，即其初起，也要充分顧護(hù)正氣。

第18頁(yè)/共67頁(yè)19

我一般不用防風(fēng)湯、羌活勝濕湯之類，自擬溫經(jīng)蠲痛湯：當(dāng)歸，熟地黃，仙靈脾，川桂枝，烏梢蛇，鹿銜草，制川烏，甘草。風(fēng)勝者加尋骨風(fēng)、鉆地風(fēng)；濕勝者加蒼白術(shù)、生熟苡仁；關(guān)節(jié)腫脹明顯者加白芥子、穿山甲、澤蘭瀉；寒勝者制川、草烏，制附片；痛劇者加炙全蝎，或炙蜈蚣，制南星30?60g,刺痛者加地鱉蟲(chóng)、三七、延胡索；體虛者仙靈脾加至20～30g，并加炙蜂房；氣血兩虧者加黃芪、黨參。第19頁(yè)/共67頁(yè)20

若病久失治，陰陽(yáng)氣血虧損，病邪深入經(jīng)隧骨骱，正氣既已不足，諸邪混雜，更難剔除，筋骨損害，疼痛持續(xù)，此際應(yīng)當(dāng)扶正與逐邪并重，扶正不僅著眼于氣血，更要考慮督脈與腎，蓋腎主骨，而督脈總督一身之陽(yáng)也。常用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣血；仙靈脾、鹿角片、地黃、蜂房補(bǔ)腎督；逐邪則多用全蝎、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲(chóng)之類蟲(chóng)蟻搜剔之品，配合川烏、桂枝之溫經(jīng)散寒；蒼術(shù)、苡仁、萆解之健脾除濕；俾正氣充足，邪無(wú)容身之所，則陽(yáng)得以運(yùn)，氣得以煦，血得以行，而頑疾斯愈矣。第20頁(yè)/共67頁(yè)21病案舉例

周××男68歲退休工人。初診雙側(cè)腰腿疼痛，麻木兩個(gè)月，不能行走，邀請(qǐng)出診，頃見(jiàn)口干，便秘，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。CT示：①L4/5椎間盤膨隆退變；②L3/4，L5～S1椎間盤突出；③L2～S1椎管輕度狹窄；④椎體及小關(guān)節(jié)增生退變。此腎督虧虛之骨痹，予益腎壯督通絡(luò)之劑。生熟地、全當(dāng)歸、雞血藤、豨薟草、炒延胡、全瓜蔞、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、烏梢蛇、露蜂房、地鱉蟲(chóng)、赤白芍、甘草，10劑。益腎蠲痹丸4g×30包，每次一包，每日三次，飯后服。囑：臥硬板床休息。第21頁(yè)/共67頁(yè)22二診

藥后疼痛大減，能自行上下樓梯，口干、便秘亦除。舌紅苔薄黃，脈細(xì)小弦。仍以上方加桑寄生、川斷，14劑。第22頁(yè)/共67頁(yè)23三診

服藥后疼痛已除，活動(dòng)自如，惟足趾麻木，夜間下肢痙攣，有時(shí)便秘。舌紅苔黃膩，脈細(xì)弦，氣血不暢，絡(luò)脈欠利，營(yíng)陰虧耗，續(xù)當(dāng)調(diào)氣血、和絡(luò)脈、養(yǎng)陰液。改擬下方續(xù)治：生白芍、豨薟草、伸筋草、全瓜蔞、雞血藤、生地黃、生熟苡仁、宣木瓜、烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)、炙蜂房、川石斛、全當(dāng)歸、桃仁、紅花、甘草，14劑。第23頁(yè)/共67頁(yè)24四診

諸癥均除，黃膩苔亦退，予益腎蠲痹丸連服3～6個(gè)月以資鞏固。隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。第24頁(yè)/共67頁(yè)25

按：椎間盤突出癥一般按寒濕痹或腰腿疼治療，我對(duì)此首先注重腎虛之內(nèi)因，因腎虛局部氣血不暢而致椎間盤及纖維環(huán)退變，椎管內(nèi)骨質(zhì)增生，導(dǎo)致椎管狹窄，加之久坐，彎腰工作，更增加其病變程度；其次本病的外因多為感受寒、濕之邪使局部氣血不得流通，絡(luò)脈痹阻，而且骨質(zhì)增生對(duì)周圍組織的壓迫又加重了絡(luò)脈痹阻這一病理改變，此二者相互作用，使纖維環(huán)這原本血供就少的組織更加代謝減慢，退化加速，彈性日漸減退；故一旦遇負(fù)重、彎腰、蹦跳或極小的扭身等誘因，均可使纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根或脊髓而諸癥蜂起。第25頁(yè)/共67頁(yè)26

揆其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，無(wú)疑屬于骨痹、頑痹范圍，以補(bǔ)腎、壯督為主，而用熟地黃、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、桑寄生、炙蜂房、川續(xù)斷；同時(shí)針對(duì)病變予以祛瘀通絡(luò)，蠲除痹著，而用益腎蠲痹丸及烏梢蛇、地鱉蟲(chóng)、桃仁、紅花、豨薟草等；疼痛甚者選用延胡索、當(dāng)歸、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草烏；偏氣血虛者加黃芪、黨參以補(bǔ)氣養(yǎng)血；如是扶正與逐邪并進(jìn)，方能達(dá)到滿意的療效。當(dāng)然，有些重癥患者，必須綜合治療，如配合針灸、推拿、牽引等始能獲得顯效。至于活血化瘀之用，即使脈、舌并無(wú)瘀癥可辨，但按照本病病理改變必有瘀阻，故蟲(chóng)蟻之通瘀搜剔亦必不可少。第26頁(yè)/共67頁(yè)27

三、通閉與解結(jié)

痹者閉也，其初起經(jīng)脈即為風(fēng)寒濕熱之邪阻遏，證見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著、屈伸不利，所以視其證象，寒者熱之，熱者寒之，是為正治，此間還須突出一個(gè)“通”字，即流通經(jīng)絡(luò)氣血之謂。風(fēng)寒濕痹，祛風(fēng)、散寒、逐濕，必溫而通之，即使正虛，選藥如地黃、當(dāng)歸，亦具流通之性，當(dāng)歸為血中氣藥，地黃《本經(jīng)》亦言其“逐血痹”，非同一般呆補(bǔ)之品。第27頁(yè)/共67頁(yè)28

熱痹雖以“熱者寒之”為基本原則，但痹證的病理特點(diǎn)是“閉”，雖為熱邪入侵，亦須致氣血痹阻始能發(fā)病，如僅用寒涼清熱，則不能流通氣血，開(kāi)其痹閉。故治熱痹，多用苦辛寒方，辛即辛通也?！督饏T》白虎加桂枝湯，也多援用于痹證發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛；《圣濟(jì)總錄》熱痹門五方，或以犀角、羚羊角配羌活、桂枝，或以生地配附子，或以芍藥、玄參、麥冬配羌活、桂枝；葉天士治熱痹，石膏配桂枝共三條，羚羊角配桂枝共六案，皆其范例。第28頁(yè)/共67頁(yè)29

我治熱痹常佐以溫通之品如制川、草烏、桂枝等。對(duì)風(fēng)寒濕郁久化熱證，曾制“烏桂知母湯”，方以川桂枝、制川、草烏配生地、知母、寒水石。在寒水石與石膏選用上，喜用寒水石，鮮用石膏。考寒水石與石膏，均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，兩藥均清熱瀉火，除煩止渴。然寒水石味咸，入腎走血，所以不但能解肌膚之熱，又可清絡(luò)中之熱，肌膚、血絡(luò)內(nèi)外皆清，較石膏功效更勝一籌。更以知母清陽(yáng)明之熱，生地涼血滋陰，佐以烏頭、桂枝溫經(jīng)開(kāi)痹，入營(yíng)達(dá)衛(wèi)，運(yùn)用多年，療效較佳。第29頁(yè)/共67頁(yè)30

至于溫?zé)崴幣c清熱藥之藥量比例，應(yīng)因證制宜。如風(fēng)寒濕痰瘀阻絡(luò)，郁久有化熱之勢(shì)，癥見(jiàn)除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹的局部癥狀外，主要鑒別點(diǎn)為舌紅、口干、苔燥或苔薄白罩黃。見(jiàn)上述任一表現(xiàn)，即在烏桂知母湯中調(diào)整桂枝、知母用量，以防郁熱萌起，桂枝用6g，知母用10～15g。寒濕痰瘀郁久化熱時(shí)，除關(guān)節(jié)癥狀外，主要鑒別點(diǎn)為口干而苦，口干欲飲，舌紅，苔黃。若上述癥狀中任何兩點(diǎn)可見(jiàn)，即以此湯變通，予桂枝、烏頭配知母或寒水石、地龍、土茯苓，劑量視寒熱進(jìn)退而增減。第30頁(yè)/共67頁(yè)31

對(duì)寒象重而熱象輕的，關(guān)節(jié)雖灼熱，但仍以溫為適者，一般制川、草烏各用15g，川桂枝用10～15g，清熱藥選用土茯苓45g、知母10g。如寒熱并重，溫藥用量同前，清熱藥選寒水石20g，廣地龍10g，忍冬藤30g。對(duì)寒象輕，熱象重者，制川、草烏各用6～8g，川桂枝6g。清熱藥除甘寒清熱外，還加用黃柏、龍膽草、大黃以苦寒直折。如熱痹兼見(jiàn)脾虛者，加用肉桂、干姜以溫中運(yùn)脾；如兼見(jiàn)發(fā)熱，血沉、抗鏈“O”增高，可加葎草、虎杖、青風(fēng)藤，既退熱又降血沉、抗鏈“O”；如大便秘結(jié)，大黃可用至15g。第31頁(yè)/共67頁(yè)32病案舉例（一）馬××女49歲工人

初診：雙手指關(guān)節(jié)畸形腫痛已4年，右手為甚，晨僵1.5小時(shí)。口苦咽燥，余皆正常，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。輔檢：RF：1:50，CRP12.7mg/L，IgG18.8g/L，mp37，CIC陽(yáng)性，ESR48mm/h。此類風(fēng)關(guān)之頑痹也，予蠲痹通絡(luò)，散腫止痛。穿山龍50g，生黃芪、炒延胡、青風(fēng)藤、澤蘭、澤瀉、雞血藤、威靈仙各30g，炒白芥子20g，烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲(chóng)、炙僵蠶、廣地龍、全當(dāng)歸各10g，甘草6g。14劑。益腎蠲痹丸（濃縮丸）4g×42包，每服4g，每日三次，飯后服用。第32頁(yè)/共67頁(yè)33

二診

手指腫痛稍減輕，但服丸藥后胃脘脹痛難忍，不能續(xù)服，既往有慢性胃炎史，與之攸關(guān)，參用護(hù)胃之品。上方加生赭石、蒲公英各30g，莪術(shù)、鳳凰衣各6g。14劑。第33頁(yè)/共67頁(yè)34三診

藥后手指腫痛輕減，畸形略有好轉(zhuǎn)，脘脹痛已除，晨僵時(shí)間半小時(shí)，惟大便日2～3次，苔薄黃膩，原法繼進(jìn)，上方加仙靈脾15g，去生赭石。14劑。第34頁(yè)/共67頁(yè)35四診

述前藥服后諸癥逐步緩解，除手指畸形未復(fù)外，幾一如常人，自以為已愈，故自行停藥不再服。近一周手指腫痛復(fù)見(jiàn)，晨僵2小時(shí)，兩膝疼痛，苔薄脈細(xì)弦。此復(fù)發(fā)之征，需堅(jiān)持服藥，方可穩(wěn)定。穿山龍50g，土茯苓、青風(fēng)藤、雞血藤、威靈仙各30g，獨(dú)活20g，仙靈脾、徐長(zhǎng)卿各15g，烏梢蛇、炙蜂房、炙地鱉蟲(chóng)、炙僵蠶、廣地龍、全當(dāng)歸各10g，甘草6g。30劑。另益腎蠲痹丸，每次一包，一日三次。第35頁(yè)/共67頁(yè)36

按：患者為類風(fēng)關(guān)，病已四年，雙手指關(guān)節(jié)變形腫痛，初診用芪歸以補(bǔ)氣血，復(fù)以五種蟲(chóng)藥配合流通氣血、泄化痰濁之品，通閉解結(jié)；二診后腫痛減輕，晨僵時(shí)間亦縮短，惟脘脹不適，乃加調(diào)胃之品。四診時(shí)癥狀已基本消失，但停藥四月后腫痛復(fù)見(jiàn)，說(shuō)明對(duì)頑痹這樣的病證，即使在臨床癥狀消失后，也還須堅(jiān)持服藥，以期鞏固療效。第36頁(yè)/共67頁(yè)37穿龍薯蕷根

穿山龍是薯蕷科植物穿龍薯蕷的根莖，別名很多，穿龍骨、穿地龍、串山龍、紫黃姜等為常用；產(chǎn)于東北、西北等地，華東地區(qū)藥肆少見(jiàn)，其實(shí)這是一味治療風(fēng)濕類疾病的妙藥，值得弘揚(yáng)推廣，以提高療效。本品性平味苦，有舒筋活血、止咳定喘、消食利水之功，多用于咳嗽痰喘、納呆腹脹、風(fēng)濕痹痛等病。由于它含有甾體甙類，總皂甙水解產(chǎn)生薯蕷皂甙元，并含有18種氨基酸，其中氨基酸含量為6.804%。薯蕷皂甙元是合成甾體激素的主要原料之一。第37頁(yè)/共67頁(yè)38

本品對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有調(diào)節(jié)作用，能調(diào)節(jié)免疫，改善心血管功能，還有鎮(zhèn)咳、化痰、平喘等功效。治療風(fēng)濕類疾病及慢性腎病、腎功能衰竭等，參用本品頗能提高療效，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，但用量需大，少則無(wú)效，一般每日用40—50克。因其性平，不論寒、熱、虛、實(shí)、均可伍用。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，用大劑量能控制介質(zhì)釋放，有抗組織胺作用，從而緩解結(jié)締組織疾病的進(jìn)展，病情得以控制，乃至逐步緩解和穩(wěn)定。第38頁(yè)/共67頁(yè)39病案舉例（二）包潔敏女40歲美籍華人教授

2000年7月15日初診1998年因腰部僵硬疼痛，翻身困難，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查HLA-B27陽(yáng)性，CT示骶髂關(guān)節(jié)炎三級(jí)，血沉74m.m/60’，服激素及抗風(fēng)濕藥乏效，體重日漸減輕，神疲，彎腰受限。乃于三月前回滬治療，經(jīng)針灸、服藥，進(jìn)展較慢，求愈心切,經(jīng)友人介紹,來(lái)通求醫(yī)。面色欠華，神疲，腰部疼痛，活動(dòng)欠利。苔薄白，脈細(xì)澀，腎督虧虛之腎痹也，不易速效，需耐心服藥，始可奏功。予益腎蠲痹法徐圖之。

第39頁(yè)/共67頁(yè)40

處方:

(1)熟地黃20g，全當(dāng)歸10g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂10g，鹿角膠10g（烊沖），桃紅各10g，炙蜂房10g，地鱉蟲(chóng)10g，淡蓯蓉10g，炒元胡30g，穿山龍50g，徐長(zhǎng)卿15g,甘草6g，30帖，每日煎服一帖。

(2)益腎蠲痹丸4g×90包，＃1包tidPO。

(3)薪蛇粉150g，每服2g，日二次。

(4)蝎蚣膠囊450粒，＃5tid。第40頁(yè)/共67頁(yè)41二診

2000年8月20日：藥后局部疼痛有所減輕，活動(dòng)較爽，苔脈無(wú)著變，擬回美國(guó)繼續(xù)服藥。成藥給半年量，湯藥在美國(guó)中藥房配，穿山龍帶6公斤，每日50g同煎服。第41頁(yè)/共67頁(yè)42三診

2001年7月1日：上藥繼續(xù)服用后，癥狀日漸好轉(zhuǎn)，乃繼續(xù)郵購(gòu)成藥服用至今，體重由128磅增至140磅，面色紅潤(rùn)，HLA－B27已轉(zhuǎn)陰，血沉降為29m.m./60’，利用暑假回國(guó)復(fù)診。目前癥情穩(wěn)定，囑繼續(xù)服藥以期鞏固。第42頁(yè)/共67頁(yè)43

按：強(qiáng)脊炎乃《內(nèi)經(jīng)?痹論》“尻以代踵，脊以代頭”之腎痹也，一般多好發(fā)于青少年，初診多誤診為骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛，而貽誤正規(guī)治療。HLA－B27及X線骶髂關(guān)節(jié)攝片，可以確診。患者多有腎督虧虛之內(nèi)因，以受寒或勞累之外因而誘發(fā)，故治療應(yīng)以益腎壯督治本，蠲痹通絡(luò)治標(biāo)，湯、丸及針灸、推拿綜合施治，收效較速。該患者認(rèn)為穿山龍很重要，如不加用穿山龍則藥效似較遜，說(shuō)明穿山龍?jiān)诒园Y治療中的重要作用。第43頁(yè)/共67頁(yè)44三大主癥

痹癥的共同特征，均以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、拘攣僵直為主癥，由于病情纏綿反復(fù)，絕非一般祛風(fēng)、散寒、燥濕、清熱、通絡(luò)、止痛之品所能奏效。且久痛多虛，久痛多瘀，久痛入絡(luò)，久必及腎，故在治療上需于常規(guī)辨治基礎(chǔ)上，參用益腎培本，滌痰化瘀，鉆透剔邪之品，始可奏效。茲就疼痛、腫脹、拘攣僵直三個(gè)主證，結(jié)合臨床實(shí)踐，談?wù)動(dòng)盟幗?jīng)驗(yàn)。第44頁(yè)/共67頁(yè)45

一、疼痛

疼痛是痹癥最主要的癥狀之一，如果能夠迅速緩解疼痛，則患者信心增強(qiáng)，病情易趨緩解。根據(jù)疼痛的臨床表現(xiàn)，可分為風(fēng)痛、寒痛、濕痛、熱痛、瘀痛，此五者只是各有側(cè)重，往往多是混雜證型，難以截然分開(kāi)。第45頁(yè)/共67頁(yè)46(1)風(fēng)痛

其疼痛多呈游走狀，走注無(wú)定，因“風(fēng)者善行數(shù)變”之故。所以《內(nèi)經(jīng)》稱之為“行痹”。祛風(fēng)通絡(luò)以治其痛，是為正治。在辨治基礎(chǔ)上，輕者可以加用獨(dú)活，因《名醫(yī)別錄》謂其“治諸風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)，無(wú)問(wèn)久新者”；《本草正義》稱：“獨(dú)活為祛風(fēng)通絡(luò)之主藥，……故為風(fēng)痹痿軟諸大證必不可少之藥?！北酒反_有鎮(zhèn)痛、抗炎、鎮(zhèn)靜、催眠之作用，用量以20～30g為佳，惟陰虛血燥者慎用，或伍以養(yǎng)陰生津之品，如當(dāng)歸、生地、石斛等，始可緩其燥性。第46頁(yè)/共67頁(yè)47

或用海風(fēng)藤30～45g亦佳，以其善解游走性之疼痛。重證則宜選用蘄蛇，《玉楸藥解》謂其“通關(guān)透節(jié)，泄?jié)耱?qū)風(fēng)”；《綱目》稱其“內(nèi)走臟腑，外徹皮膚，無(wú)處不到也”。本品透骨搜風(fēng)之力最強(qiáng)，乃“截風(fēng)要藥”；不僅善于祛風(fēng)鎮(zhèn)痛，而且具有促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的磷質(zhì)產(chǎn)生之功，對(duì)拘攣、抽搐、麻木等癥有緩解改善作用；還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，使抗原、抗體的關(guān)系發(fā)生改變，防止組織細(xì)胞進(jìn)一步受損，促使痹癥病情之穩(wěn)定，提高療效。以散劑效佳，每次2g，每日2次，如入煎劑需用10g。第47頁(yè)/共67頁(yè)48(2)寒痛

因寒邪內(nèi)阻經(jīng)脈而致之疼痛，臨床最為多見(jiàn)，受寒加劇，得溫稍舒。由于寒性凝冱，主收引，故其疼痛劇烈，屈伸更甚?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“痛痹”。治宜溫經(jīng)散寒，而止其痛。川烏、草烏、附子、細(xì)辛四味乃辛溫大熱之品，善于溫經(jīng)散寒，宣通痹閉，而解寒凝。川烏、草烏、附子均含烏頭堿，有大毒，一般炮制后用，生者應(yīng)酌減其量，并先煎1小時(shí)，以減其毒。第48頁(yè)/共67頁(yè)49

我治痛痹，常以川、草烏配以桂枝、細(xì)辛、獨(dú)活等溫燥之品，川烏溫經(jīng)定痛作用甚強(qiáng)，凡寒邪重者用生川烏，寒邪較輕而體弱者用制川烏，因各人對(duì)烏頭的耐受反應(yīng)程度不同，故用量宜逐步增加，一般成人每日量由5～8g開(kāi)始，逐步加至12～18g，且與甘草同用，既不妨礙烏頭的作用，又有解毒之功。草烏治療痹痛之功效較川烏為著，重證可同時(shí)并用。第49頁(yè)/共67頁(yè)50

對(duì)寒痹患者用川烏、桂枝、仙靈脾等品，有降低抗“O”、血沉之效。我還常用《本事方》中之麝香丸治療急性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛甚者，可獲迅速止痛之效。方用生草烏、地龍、黑豆、麝香，研末泛丸如綠豆大，每服7～14粒，日服1～2次，黃酒送服，多在3～5日內(nèi)痛止腫消。慢性頑固者，堅(jiān)持服用，亦可獲效。細(xì)辛可用8～15g，有人曾報(bào)道，用60～120g，未見(jiàn)毒副作用，可能與地域、氣候、體質(zhì)有關(guān)，仍宜慎重為是。第50頁(yè)/共67頁(yè)51(3)濕痛

肢體有重著之感，肌膚麻木。由于濕性重濁，故《內(nèi)經(jīng)》稱之為“著痹”。治當(dāng)健脾化濕，參用溫陽(yáng)之品。濕去絡(luò)通，其痛自已。生白術(shù)45g、蒼術(shù)15g、熟苡仁30g、制附子15g，具有佳效?；蛴勉@地風(fēng)、千年健各30g，善祛風(fēng)滲濕，疏通經(jīng)脈，以止疼痛。第51頁(yè)/共67頁(yè)52(4)熱痛

多見(jiàn)于痹癥急性發(fā)作期，或邪郁已久而化熱者，其關(guān)節(jié)紅腫熱痛，得涼稍舒，伴見(jiàn)發(fā)熱、口干、苔黃、脈數(shù)等一派熱象。常用白虎加桂枝湯為主隨證加減，熱盛者加寒水石、黃芩、龍膽草；濕重者加蒼術(shù)、蠶砂；痛甚者加乳、沒(méi)、玄胡索或六軸子等。第52頁(yè)/共67頁(yè)53

六軸子為杜鵑花科植物羊躑躅的種子，苦溫，有劇毒，善于祛風(fēng)止痛、散瘀消腫，對(duì)風(fēng)寒濕痹，歷節(jié)疼痛，跌打損傷，癰疽疔毒有著效，不僅能散瘀消腫，尤長(zhǎng)于定痛，骨傷科多喜用之。嘗取其加于辨治方中，以鎮(zhèn)咳、定痛，頗為應(yīng)手，對(duì)于風(fēng)寒濕痹之痛劇者，尤為合拍。但此品有劇毒，用量宜慎，煎劑成人每日用1.5～3g，如入丸、散劑，每日約0.3～0.6g（小兒用成人量的1/3），體弱者忌服。第53頁(yè)/共67頁(yè)54

在此方中配以寒水石，可加速療效。寒水石辛咸而寒，入腎走血，歷代認(rèn)為功擅清熱降火，利竅，消腫，主治時(shí)行熱病、積熱煩渴、吐瀉、水腫、尿閉、齒衄、燙傷等癥。今移治熱痹之熱盛而關(guān)節(jié)灼熱腫痛者每獲良效，且用后其抗“O”、血沉均趨下降，乃其善于清泄絡(luò)中之熱之功也。第54頁(yè)/共67頁(yè)55

常規(guī)用藥收效不著時(shí)，加用羚羊角粉0.6g，分2次吞，可以奏效。黃宮繡《本草求真》明確指出：“歷節(jié)掣痛，羚羊角能舒之。”用山羊角或水牛角30g亦可代用。關(guān)節(jié)紅腫熱痛，如仍不解者，可服用犀黃丸，當(dāng)能挫解。

第55頁(yè)/共67頁(yè)56

有時(shí)加用知母20g、寒水石30g亦佳，因其不僅能清絡(luò)熱，并善止痛。倘同時(shí)外用芙黃散（生大黃、芙蓉葉各等分研細(xì)末），以冷茶汁調(diào)如糊狀，取紗布涂敷患處，每日一換；或用鮮鳳仙花莖葉（透骨草）搗爛外敷亦佳，可以加速消腫止痛，縮短療程。第56頁(yè)/共67頁(yè)57(5)瘀痛

久痛多瘀，凡頑痹久治乏效，關(guān)節(jié)腫痛，功能障礙，纏綿不愈者，多是病邪與瘀血凝聚經(jīng)隧，膠結(jié)難解，即葉天士所云“絡(luò)瘀則痛”是也。常規(guī)用藥，恒難奏效。必須采取透骨搜絡(luò)、滌痰化瘀之品，始可搜剔深入經(jīng)隧骨骱之痰瘀，以蠲腫痛。而首選藥品，則以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、地鱉蟲(chóng)、天南星、白芥子等最為合拍。第57頁(yè)/共67頁(yè)58

其中天南星之功，甚值一提：生天南星苦辛溫有毒，制則毒減，能燥濕化痰，祛風(fēng)定驚，消腫散結(jié)，專走經(jīng)絡(luò)，善止骨痛，對(duì)各種骨關(guān)節(jié)疼痛，具有佳效?！侗窘?jīng)》之“治筋痿拘緩”，《開(kāi)寶》之“除麻痹”，均已有所啟示。就類風(fēng)關(guān)來(lái)說(shuō)，在體液免疫異常方面，滑膜組織有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肥大細(xì)胞等集聚；類風(fēng)濕因子無(wú)論是IgM、IgG、IgA，都大多在關(guān)節(jié)內(nèi)部產(chǎn)生，這些病理變化，似與痰瘀深結(jié)經(jīng)隧骨骱之機(jī)理，相為吻合，南星專止骨痛，是頗有深意的。其用量制南星可用30～60g。

第58頁(yè)/共67頁(yè)59

二、腫脹

“濕勝則腫”，此為關(guān)節(jié)腫脹形成之主因。早期