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2016年12月份住院藥房調(diào)劑差錯解析報(bào)告藥品調(diào)劑安所有是住院藥房向來緊抓的一項(xiàng)重要工作要點(diǎn),因此住院藥房所有工作人員在科室負(fù)責(zé)人的協(xié)調(diào)指導(dǎo)下,解析藥房調(diào)劑差錯發(fā)生原因,從商議研究中吸取教訓(xùn),不斷反思、填充工作中的不足,提高藥事服務(wù)質(zhì)量,減少和杜絕調(diào)劑差錯事故的發(fā)生,保證患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理?,F(xiàn)將12月份住院藥房調(diào)劑工作中出現(xiàn)的差錯種類及原因進(jìn)行解析,并依照解析結(jié)果提出相應(yīng)的防范措施,不斷改進(jìn)和提高藥房調(diào)劑工作的質(zhì)量,保證患者安全用藥。本月的調(diào)劑差錯解析以下:表12016年12月份調(diào)劑差錯等級差錯數(shù)量差錯率(‰)出門差錯數(shù)出門差錯率()事故0000嚴(yán)重差錯0000一般差錯2100在HIS系統(tǒng)中進(jìn)行處方統(tǒng)計(jì)得本月處方量為29549張,發(fā)生差錯21例且均為一般差錯,差錯率為‰,未發(fā)生嚴(yán)重差錯和事故,出門差錯率為0。調(diào)劑差錯種類比比方圖1。圖12016年12月住院藥房調(diào)劑差錯種類分派比率由圖1可以看出,數(shù)量錯誤是調(diào)劑差錯的主要種類,其他依次是品種錯誤、規(guī)格錯誤、劑型錯誤,分別占%、%、%、%,未發(fā)生其他原因造成的調(diào)劑差錯。調(diào)劑差錯原因解析及對策:本月住院藥房的調(diào)劑差錯較少,其原因有以下幾點(diǎn):(1)住院藥房工作人員對過去調(diào)劑差錯比較謹(jǐn)慎,以及科室負(fù)責(zé)人的指導(dǎo)意奏收效顯著(2)本月鄰近來幾年關(guān),處方數(shù)量有所下降。(3)科室負(fù)責(zé)人時辰督查指導(dǎo),藥房工作人員不斷吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),減少了差錯的發(fā)生。本月發(fā)生品種錯誤的藥品以下表:開喉劍(成人型)與開喉劍(兒童型)禮來70/30東寶30R異丙腎上腺素異丙嗪川穹嗪維生素B1結(jié)合上表解析:藥品名稱相似周邊的藥品比較簡單發(fā)生調(diào)劑差錯,看似藥品也是發(fā)生差錯需要注意的要點(diǎn),針對此類問題,藥房人員應(yīng)加強(qiáng)“聽似看似”藥品的學(xué)習(xí),杜絕差錯的再次發(fā)生。對于調(diào)劑頻次低的藥品在調(diào)劑時要多加注意。3、本月發(fā)生規(guī)格差錯的藥品為阿奇霉素與阿奇霉素,提示調(diào)劑人員要熟知住院藥房多規(guī)藥品,調(diào)劑到此類藥品時應(yīng)提高警惕,屢次核對,看清藥品規(guī)格。、對于藥品數(shù)量的錯誤,要求調(diào)劑人員在調(diào)劑的過程中要集中精力,仔細(xì)核對藥品數(shù)量,拿藥后及時做好標(biāo)記,防范重復(fù)分派,分派完成后再閱讀一下領(lǐng)藥單,防范有漏拿藥品。住院藥房
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