白血病概論的學(xué)習(xí)課件

白血病概論的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共27頁(yè)【概念】白血?。╨eukemia）是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾?。黄淇寺≈械陌籽〖?xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤(rùn)其他器官和組織，而正常造血受抑制。第1頁(yè)/共26頁(yè)第2頁(yè)/共27頁(yè)【分類】☆㈠根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程可將白血病分為：急性和慢性兩大類；㈡根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列，可將急性白血病分為：急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）和急性非淋巴細(xì)胞性白血?。ˋNLL）；㈢慢性白血病又可分為慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）和慢性淋巴細(xì)胞性白血?。–LL）；㈣少見類型的白血?。喝缑?xì)胞性白血病等；第2頁(yè)/共26頁(yè)第3頁(yè)/共27頁(yè)【病因和發(fā)病機(jī)制】㈠病毒；㈡電離輻射；㈢化學(xué)因素；㈣遺傳因素；㈤其他血液??；第3頁(yè)/共26頁(yè)第4頁(yè)/共27頁(yè)第二節(jié)急性白血病【分類】FAB分類法

ALL---L1、L2、L3

ALM1、M2、M3、M4AML---M5、M6、M7、M0第4頁(yè)/共26頁(yè)第5頁(yè)/共27頁(yè)☆【臨床表現(xiàn)】一、正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)㈠貧血；㈡發(fā)熱；㈢出血；第5頁(yè)/共26頁(yè)第6頁(yè)/共27頁(yè)二、白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)㈠淋巴結(jié)和肝、脾腫大；㈡骨骼和關(guān)節(jié)；㈢眼部；㈣口腔和皮膚；㈤中樞神經(jīng)系統(tǒng)；㈥睪丸；第6頁(yè)/共26頁(yè)第7頁(yè)/共27頁(yè)【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血象⒈白細(xì)胞增多性白血病指周圍血中白細(xì)胞＞10×109/L以上者；血涂片可見數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞；⒉白細(xì)胞不增多性白血病指周圍血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少，甚至＜1.0×109/L者；血涂片很難找到原始和/或幼稚細(xì)胞；⒊Hb和BPC可有不同程度的減低；第7頁(yè)/共26頁(yè)第8頁(yè)/共27頁(yè)☆二、骨髓象是診斷AL的主要依據(jù)和必須做的檢查。FAB協(xié)作組提出：原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞（ANC）≥30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)病例的骨髓象有核細(xì)胞明顯增生活躍或極度增生活躍；可出現(xiàn)“裂孔現(xiàn)象”；在ANLL患者白血病細(xì)胞胞漿中可見到Auer小體；第8頁(yè)/共26頁(yè)第9頁(yè)/共27頁(yè)三、細(xì)胞化學(xué)主要用于協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病。四、免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其系列來(lái)源；如：淋巴系T/B、粒-單系、紅系、巨核系，后三者統(tǒng)稱為髓系。第9頁(yè)/共26頁(yè)第10頁(yè)/共27頁(yè)五、染色體和基因改變白血病常伴有特異的染色體和基因異常改變；例如：90%的M3患者可有t（15：17）（q22：q21）；該易位使15號(hào)染色體上的PML與17號(hào)染色體上的RARα形成PML-RARα融合基因；該基因是M3發(fā)病及應(yīng)用全反式維甲酸治療有效的分子基礎(chǔ)。六、血液生化改變：血清尿酸濃度升高；第10頁(yè)/共26頁(yè)第11頁(yè)/共27頁(yè)【診斷與鑒別診斷】

典型的AL，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象、骨髓象特點(diǎn)，診斷一般不難；但因白血病細(xì)胞類型、染色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后也隨之改變。所以初診時(shí)應(yīng)對(duì)患者盡可能做MICM檢查分析，以獲得寶貴的原始資料。第11頁(yè)/共26頁(yè)第12頁(yè)/共27頁(yè)

臨床上應(yīng)與下列疾病鑒別或排除之：㈠骨髓增生異常綜合征（MDS）；㈡某些感染引起的白細(xì)胞異常；㈢巨幼細(xì)胞性貧血；㈣急性粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期；第12頁(yè)/共26頁(yè)第13頁(yè)/共27頁(yè)【治療】一、一般治療㈠緊急處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)循環(huán)血液中WBC數(shù)＞200×109/L時(shí)，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯癥（表現(xiàn)：呼吸困難、低氧血癥、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血、陰莖異常勃起等），病理學(xué)顯示白血病血栓梗死與出血并存。既嚴(yán)重影響預(yù)后，又治療和復(fù)發(fā)帶來(lái)極為不利的影響，需緊急處理。第13頁(yè)/共26頁(yè)第14頁(yè)/共27頁(yè)

當(dāng)血中白細(xì)胞＞100×109/L時(shí)，即應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采過高的白細(xì)胞；同時(shí)給予化療藥物和充足的水分；預(yù)防高尿酸血癥、凝血異常等并發(fā)癥。㈡防治感染當(dāng)化療或放療后患者應(yīng)住入層流病房或消毒隔離病房；有發(fā)熱者及時(shí)做培養(yǎng)及經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；G-CSF或GM-CSF可考慮應(yīng)用之。第14頁(yè)/共26頁(yè)第15頁(yè)/共27頁(yè)㈢成分輸血支持輸注RBC懸液，維持Hb＞80g/L；輸注血小板懸液維持BPD＞（10~20）×109/L；㈣防治尿酸性腎病多飲水，保持堿性尿及尿量＞150ml/kg/m2；在化療期間同時(shí)給予別嘌呤醇；㈤維持營(yíng)養(yǎng)；第15頁(yè)/共26頁(yè)第16頁(yè)/共27頁(yè)二、抗白血病治療☆㈠治療策略⒈誘導(dǎo)緩解治療目標(biāo)—是使患者迅速獲得完全緩解（CR）化療是此階段白血病治療的基礎(chǔ)和主要方法。⒉緩解后治療目的—爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期無(wú)病生存（DFS）和痊愈。該階段主要方法為化療和HSCT。第16頁(yè)/共26頁(yè)第17頁(yè)/共27頁(yè)㈡ALL的治療⒈誘導(dǎo)緩解治療⑴VP方案—VCR+Prednison；⑵DVP方案--⑴+DNR；⑶DVLP方案--⑵+L-ASP⒉緩解后治療（包括CNSL的預(yù)防和治療）⑴HDAra-C（1~9mg/m2）；⑵HDMTX（2~3mg/m2）；上述方案已被臨床上廣泛采用。第17頁(yè)/共26頁(yè)第18頁(yè)/共27頁(yè)㈢ANLL的治療⒈誘導(dǎo)緩解治療⑴DA（3+7）方案—DNR45mg/（m2.d）第1~3天，IV；A-raC100mg/（m2.d）第1~7天，IV；可將IDA12mg/（m2.d）代替DNR；⑵IDA+A-raC+VP16方案；⑶ATRA或ATRA+化療或三氧化二砷（As2O3）方案治療M3；第18頁(yè)/共26頁(yè)第19頁(yè)/共27頁(yè)⒉緩解后治療⑴AMLCR后可采用HDAra-C方案鞏固強(qiáng)化；每劑Ara-C2~3g/m2，靜滴3小時(shí)，連用6個(gè)劑量；至少4個(gè)療程；可單用或與安丫啶、NVT、DNR、IDA等聯(lián)合使用。⑵CNSL預(yù)防和治療；㈣HSCT：CR后盡早進(jìn)行；第19頁(yè)/共26頁(yè)第20頁(yè)/共27頁(yè)【預(yù)后】AL不經(jīng)特殊治療，平均生存期僅3個(gè)月左右；短者甚至在診斷數(shù)天后即死亡。經(jīng)過現(xiàn)代治療，已有不少患者獲得病情緩解以至長(zhǎng)期存活；小兒ALL預(yù)后最好（指1~9歲，WBC＜50×109/L者），CR后經(jīng)過鞏固維持治療，絕大多數(shù)患者可以長(zhǎng)期生存甚至治愈；女性ALL預(yù)后好于男性；年齡大、白血病細(xì)胞負(fù)荷重者預(yù)后差；第20頁(yè)/共26頁(yè)第21頁(yè)/共27頁(yè)第三節(jié)慢性粒細(xì)胞性白血病【概況】CML是一種發(fā)生在早期多能干造血干細(xì)胞上的惡性骨髓增生性疾?。话l(fā)展緩慢，主要涉及髓系；外周粒細(xì)胞顯著增多并有不成熟性；脾大；在受累的細(xì)胞系中，可找到Ph+染色體和/或BCR-ABL融合基因；中位生存期為3~5年。第21頁(yè)/共26頁(yè)第22頁(yè)/共27頁(yè)☆【臨床表現(xiàn)和病程演變】CML以中年組最多見，男性多于女性；早期多無(wú)癥狀，患者多因健康體檢或其他疾病就醫(yī)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)血象異常或脾大而被確診；

CML整個(gè)病程可分為三期：1慢性期（CP）：一般持續(xù)1~4年；2加速期（AP）：可持續(xù)幾個(gè)月至數(shù)年；3急性變期（BP/BC）：多在幾個(gè)月內(nèi)死亡；第22頁(yè)/共26頁(yè)第23頁(yè)/共27頁(yè)【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、慢性期㈠血象：WBC計(jì)數(shù)明顯增高，常超過20×109/L，甚至可高達(dá)100×109/L以上，血片中可見個(gè)階段粒細(xì)胞，以中幼粒晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞居多；原粒細(xì)胞＜10%以下；晚期BPD和Hb減少；㈡NAP：下降；㈢骨髓象：類似于血象所見；第23頁(yè)/共26頁(yè)第24頁(yè)/共27頁(yè)☆㈣細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變：

t（9；22）（q34；q11）；㈤血液生化：血清及尿中尿酸濃度增高；二、加速期：血或骨髓原粒細(xì)胞≥10%；外周血嗜堿性粒細(xì)胞＞20%；不明原因的血小板減少或增加；除Ph+染色體外，又出現(xiàn)其他染色體異常；CFU-GM集簇增加而集落減少；骨髓活檢：膠原纖維明顯增多；第24頁(yè)/共26頁(yè)