臨床路徑實施方案(版)w之歐陽育創(chuàng)編

歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04歐陽育創(chuàng)編 2021.02.04湖北民族學院附屬民大醫(yī)院時間：2021.02.04時間：2021.02.04創(chuàng)作：歐陽育單病種與臨床路徑管理實施方案（2015版）為持續(xù)改進我院臨床路徑管理工作，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，根據各級行政部門及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》等相關要求，結合我院實際情況，特修訂《湖北民族學院附屬民大醫(yī)院單病種與臨床路徑管理實施方案》，請各科認真組織實施。一、組織體系為了保證單病種與臨床路徑工作的順利運行，由質控部、醫(yī)務部、護理部、藥學部、院感辦、信息工程部等多部門負責單病種與臨床路徑管理的總體研究、設計、質控及協(xié)調工作，各臨床/醫(yī)技科室負責各入徑病種的實施，單病種均納入臨床路徑管理。醫(yī)院成立以下組織：（一）單病種與臨床路徑管理委員會暨指導評價小組主任（組長）：黃強副主任（副組長）：汪蓮開成員：石磊陳磊宋麗君吳長坤彭芳覃正碧向輝華周發(fā)為劉錦紅田國紅翟東升楊華吳素英陳文革唐萍質控部負責單病種與臨床路徑質量管理的日常工作。（二）單病種與臨床路徑實施小組20152015年臨床路徑科室實施小組管理人員名單科室組長副組長個案管理員內分泌血液內科神經內科姚平鄭龍姚茂篪崔琳張朝貴譚黎黎向婧孟祥武瞿昌華開展病種數36心血管內科胡建華李華波饒春燕李華波張祥4腫瘤科方呈祥陳世勇劉思妤徐旻4呼吸內科楊華李明偉漆紅艷李明偉張曉華5消化內科鄧尚華鄭曉輝陳國英王晶晶4腎內科劉倫志張明霞李大鳳彭曉靜3產科李麗石琳易善珍楊永碧5婦科袁超燕李素萍李榮武玉蓮4普外一科黃強翟東升張慧張棽1普外二科陳洪流鄭荊洲魏瓊閔桂林4小兒內科游文忠向二英黃芳向二英程猛3神經外科歐明亮廖亮袁良芳陳軍輝3康復科劉哨兵張生玉袁良芳陳益敏1骨一科徐新華唐尚權甘繼來胡家美5骨二科陳文革夏正東黃文喜夏正東徐俊4泌尿外科張銀高劉孝華鐘靈吳建華2耳鼻喉科譚君武李良波石卜月彭洪4口腔科李麗張波石卜月王秋實3眼科張新芳李清韜朱曉紅劉毅3心胸外科張松魏小棟張婧王洪武1新生兒科吳素英彭芬吳華麗劉兆敏3風濕免疫科蘇林沖向詩非張翠蘭張巍瓊5皮膚科李慧張翠蘭張英虎1二、工作職責（一）單病種與臨床路徑管理委員會職責種，審核臨床路徑文本。制定單病種與臨床路徑質量控制指標。運行過程中遇到的問題。組織相關教育培訓工作。施。（二）單病種與臨床路徑實施小組職責定和修訂臨床路徑的文本。負責記錄和整理單病種與臨床路徑相關資料。單病種科室專人（副主任醫(yī)師以上）質量控制相關數據。析，提出持續(xù)改進措施。（三）個案管理員履行職責負責與委員會暨指導評價小組的日常工作聯(lián)絡。負責臨床路徑路徑表單的起草。醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，每月分析各臨床路徑病種質量控制指標。（四）各部門具體工作職責質控部：負責全院單病種與臨床路徑日常管理工作；審核單病種與臨床路徑的診療規(guī)范和標準流程及表單；監(jiān)控全院臨床路徑實施過程，進行效果評價與分析（含費用及成本進行衛(wèi)生經濟學分析）評估；組織召開單病種與臨床路徑委員會會議，組織培訓與考核；負責監(jiān)管臨床路徑病種病案首頁信息，保證疾病診斷編碼的準確性，定期上報衛(wèi)生行政部門單病種與臨床路徑管理信息。醫(yī)務部：督導醫(yī)技科室落實大型設備及特殊檢查的預約診療服務，督導急診服務流程落實，保障綠色通道暢通。護理部：制定臨床路徑病種護理規(guī)范及工作流程，認真落實健康教育工作，監(jiān)管臨床路徑相關護理文書書寫和患者滿意度調查。院感辦：負責監(jiān)管臨床路徑病種相關的醫(yī)院感染監(jiān)測情況。藥學部：文本用藥規(guī)范，負責監(jiān)督合理用藥。急診科：嚴格按照急診服務流程，對單病種患者優(yōu)先入院搶救，完成相關記錄，保持與醫(yī)技、住院科室的轉接流程。醫(yī)技科室：做出診斷和治療依據。臨床科室：按照病種臨床路徑診療規(guī)范和標準流程，開展單病種與臨床路徑工作，及時、準確填寫和記錄臨床路徑病歷相關信息，分析臨床路徑病種變異原因，出院時進行患者滿意度調查，加強隨訪及健康教育工作。信息工程部：負責各病區(qū)臨床路徑系統(tǒng)技術鏈接，不斷改進臨床路徑系統(tǒng)，利用電子病歷信息系統(tǒng)協(xié)助質控部獲取單病種與臨床路徑管理的監(jiān)測與實施效果評價指標。三、臨床路徑病種病種選擇（一）選擇實施臨床路徑病種的原則1.常見病、多發(fā)病；治療方案相對明確，技術成熟，診療費用穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門已經制定臨床路徑推薦參考文本員會申請審批。(二)確定臨床路徑病種目錄液內科神經內科心血管內科腫瘤科呼吸內科消化內科腎內科5期3期重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎關節(jié)外科股骨頭壞死病 種科室病 種1.2型糖尿病1.足月順產2.彌漫性毒性甲狀腺腫伴甲狀腺亢進2.計劃性剖宮產3.非霍奇金淋巴瘤產科3.輸卵管妊?（腹腔鏡手術）1.急性腦梗死4.醫(yī)療性引產2.偏頭痛5.早期人工流產（早孕人流）3.癲癇婦科1.子宮肌瘤4.頸椎病2.子宮腺肌病5.面神經炎3.宮頸癌6.短暫性腦缺血4.良性卵巢腫瘤1.風濕性二尖瓣狹窄普外一科1.膽囊結石2.慢性心力衰竭1.成人腹股溝疝急性心肌梗死原發(fā)性高血壓普外二科小兒腹股溝疝急性闌尾炎1.肺癌化療4.乳腺良性腫瘤2.宮頸癌化療1.支氣管肺炎3.食管癌化療小兒內科2.熱性驚厥4.鼻咽癌化療3.毛細支氣管炎1.支氣管哮喘1.慢性硬膜下血腫2.社區(qū)獲得性肺炎神經外科2.腦震蕩3.慢性阻塞性肺疾病3.頭皮挫傷4.自發(fā)性氣胸康復科1.腰椎間盤突出癥5.支氣管擴張癥1.頸椎病1.慢性胃炎2.腰椎間盤突出癥2.上消化道出血脊柱外科3.腰椎滑脫癥3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.內鏡下胃息肉切除術5.脛腓骨骨折3.尿路感染3.股骨頸骨折皮膚科1.帶狀皰疹4.取出骨折內固定裝置1.類風濕性關節(jié)炎1.聲帶息肉2.痛風2.慢性鼻竇炎風濕免3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡耳鼻喉科3.分泌性中耳炎疫科4.骨關節(jié)病4.慢性扁桃體炎5.強直性脊柱1.先天性唇裂心胸外科1.自發(fā)性氣胸（手術治療）口腔科2.先天性腭裂1.新生兒高膽紅素血癥3.舌系帶過短新生兒科2.新生兒肺炎1.年齡相關性白內障3.早產兒眼科2.翼狀胬肉（初發(fā)性）1.輸尿管結石3.慢性淚囊炎泌尿外科2.精索靜脈曲張合計81種四、臨床路徑的實施（一）工作要求20%入組率≥50%，完成率≥70%。析、討論和處理措施，科室質控小組負責日常督查。（二）臨床路徑實施流程準入評估；符合準入標準的患者簽署臨床路徑知情同意書，按照臨床路師和護理組每天進行評估；護理組在患者入院時，詳細介紹其住院期間的診療服務計劃理員。行分析、處理，并做好記錄；（三）臨床路徑變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象。變異的處理應當遵循以下步驟：在醫(yī)師版臨床路徑表中。原因并制訂處理措施。施，并與科室相關人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論。對于較普通的變異，可以組織科內討論，找出變變異，應當組織相關的專家進行重點討論。（四）退出臨床路徑患者應當滿足的條件進入臨床路徑的患者出現以下情況之一時，應當退出臨床路徑：變原治療方案的；方式而需退出臨床路徑的；發(fā)現患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；者有效的干預措施和治療，并作出徑處理；其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。五、單病種與臨床路徑評價與改進（一）質控部專人負責臨床路徑監(jiān)測數據的收集、匯總、分析與評價，制定持續(xù)改進措施，每季度向全院反饋。（二）臨床路徑管理的監(jiān)測與實施效果評價指標手術患者臨床路徑監(jiān)測與實施效果評價應當包括以下內容：出院病人進入臨床路徑管理比例、用、平均住院日、預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發(fā)癥、住院天數、術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術患者臨床路徑監(jiān)測與實施效果評價應當包括以下內容：出院病人進入臨床路徑管理比