自殺風險的評估與記錄研究生

自殺風險的評估與記錄大學生發(fā)展研究與指導中心雷光輝第一頁，共九十八頁。第一部分打破討論自殺的禁忌第二頁，共九十八頁。在我們思考通過哪種方法來有效詢問自殺相關問題之前，首先要確保的，就是自己無論在意識層面還是無意識層面，都確實想要對自殺問題進行詢問。第三頁，共九十八頁。詢問有關自殺的問題，是否會促進來訪者自殺的意念和行為？第四頁，共九十八頁。針對來訪者的誤解、禁忌和阻抗針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗第五頁，共九十八頁。針對來訪者的誤解、禁忌和阻抗

想要自殺的來訪者會通過某種方式發(fā)出警告和提示嗎？第六頁，共九十八頁。針對來訪者的誤解、禁忌和阻抗為什么來訪者不能坦誠說出自己的自殺念頭？第七頁，共九十八頁。來訪者覺得自殺是軟弱的表現(xiàn)，是一件羞恥的事情。來訪者認為自殺是不道德的，或是有罪的。來訪者覺得自殺的話題是禁忌的。來訪者擔心訪談者認為自己瘋了。來訪者害怕自己一旦透露了自殺的想法，就會被“鎖起來”。來訪者一心求死，不想讓任何人知道這件事。來訪者認為沒有人能夠幫助自己。

針對來訪者的誤解、禁忌和阻抗第八頁，共九十八頁。作為治療師，在一開始提及有關自殺的話題的時候，就需要有意識地消除病人對自己被看作異常的、懦弱的或是不道德的人的擔心。正常化技術常常被當作一種溫和的導入方式，幫助人們介入一些敏感的話題。它讓病人知道其他人也會擁有相似的想法、感受或是痛苦。

針對來訪者的誤解、禁忌和阻抗第九頁，共九十八頁。針對咨詢師的誤解、禁忌和阻抗和來訪者對談論自殺話題的焦慮心情相比，更危險的是掩藏在心理醫(yī)生內(nèi)心當中的某些認知歪曲，它們會潛移默化地逃避有關自殺的行為以及對此的討論。第十頁，共九十八頁。“我是否持有或是表達了某些關于自殺的信念，讓來訪者感到不能輕松地與我探討有關自殺的話題？”針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗第十一頁，共九十八頁。我是否覺得自殺是懦弱的表現(xiàn)，人們應該為此感到羞恥？我是否覺得自殺是不道德的，或是一種犯罪？我是否覺得自殺是一個禁忌的話題？我是否覺得自殺完全是非理性的，那些認真考慮自殺行動的人都是瘋子？我是否對自殺念頭有著過度的反應？我是否傾向于認為這一類病人應該立即住院？（督導是否曾經(jīng)認為我太過輕易地讓這一類病人入院？我是否出于對法律責任的恐懼而將病人的利益放在后面？）針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗第十二頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗自殺是錯誤的自殺在某些時候是可以被允許的在某些條件下，自殺是一種積極的反應自殺具有積極的價值本質(zhì)自殺并不屬于道德或是倫理范疇第十三頁，共九十八頁。

有五個更加個人化的問題可以作為一片光亮的鏡子，照出心理醫(yī)生自己對于自殺的態(tài)度。我希望你在閱讀它們的同時，認真回答一下這些問題：針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗第十四頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗我是否知道在我的家庭成員或是朋友當中，有人曾經(jīng)嘗試過自殺？（如果有，當這件事情發(fā)生的時候我是什么感覺？我現(xiàn)在又對此作何感受？我是否認為這是一件正確的事情？這個自殺事件對我的自殺訪談會產(chǎn)生怎樣的影響？當我向來訪者詢問有關自殺的念頭的時候，是否會浮現(xiàn)出那個朋友或是家人的形象？）我是否想過結束自己的生命？在某種極端的情況下，我是否曾將自殺當作一種可行的選擇？如果我身邊的某個重要他人或是我的孩子自殺了，會給我的生活帶來怎樣的不同？如果一個病人問我：“你覺得自殺是可行的嗎？”我會怎樣回答？第十五頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗我們基于現(xiàn)實層面的擔憂：揭露了某個嚴重的自殺企圖，給自己帶來很大的麻煩即便我們把本職工作做得非常好，也不得不付出相當大的時間成本結果：不問有關自殺的問題；等到訪談的最后才詢問有關自殺的念頭；只花很少的時間來討論這個話題；匆忙地進行評估；以某種會降低來訪者袒露自己自殺意念的方式來詢問問題。

第十六頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗我們的無意識阻抗：作為人類，我們總會有計劃地避免焦慮。對一位心理醫(yī)生來說，具有嚴重自殺念頭的來訪者是一枚不折不扣的定時炸彈，不論在工作中還是下班后，都會給人帶來巨大的壓力。第十七頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗如果這些阻抗不加以反思和抑制的話：病人：有時候，事情實在是亂作一團。我的丈夫不停地喊，狗不停地叫，孩子們一直在吵鬧——我受夠了，真的受夠了。心理醫(yī)生：你從沒想過要傷害自己吧，是不是？（用一種哀求的語調(diào)問道）病人：當然沒有，我從沒那么想過。心理醫(yī)生：太好了。第十八頁，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗反移情的產(chǎn)生：因為焦慮而導致對來訪者憎恨和排斥……我們曾經(jīng)的病人因為自殺而去世……我們自己也想要自殺……反移情的后果：對決策制定過分小心；對整個過程充滿厭煩，表現(xiàn)為馬虎地進行簡短的評估；對表現(xiàn)出自殺想法的病人充滿憤怒；通過非言語的線索提醒病人，自己并不喜歡這個話題；表現(xiàn)出一種輕率的態(tài)度，即“你根本無法預期自殺的發(fā)生，所以根本不需為此勞神費力?！钡谑彭?，共九十八頁。針對訪談者的誤解、禁忌和阻抗對策：尋求督導的專業(yè)支持；朋輩支持緩解壓力；對自己理解和寬容；豐富自己的人生……第二十頁，共九十八頁。第二部分

減少來訪者討論自殺阻抗的注意事項第二十一頁，共九十八頁。當問及有關致命性的問題時，請一定要直接。運用具體的詞匯諸如“殺死自己”、“實施自殺”或是“結束你的生命”。從短時間來看，這種信息所隱含的保證可以緩解病人的緊張情緒，并增加他（她）的安全感。而從長時間來看，這個簡單的行為可以將一個具有潛在自殺危險的病人拉回到求助者的行列。幾個月之后，如果這個病人開始陷入嚴重的自殺想法當中，他或是她也許會想起，曾經(jīng)有一個地方，可以分享自己這個“可怕的秘密”。而這種回憶很可能就此挽救一條生命。

第二十二頁，共九十八頁。一位訪談者曾經(jīng)問一名青春期的女孩：“你是否有過任何想要傷害自己的想法？女孩肯定地回答：“沒有”。由于她身上存在著大量的自殺危險因素，所以這位心理醫(yī)生稍后又再次提起了這個話題：“你是否有過想要自殺的想法？”出乎心理醫(yī)生的意料，女孩實事求是地說：“哦，是的，我想了很多。我已經(jīng)攢了一堆藥片，并打算在某一天嘗試一下?！碑斆曰蟮男睦磲t(yī)生問女孩為什么她剛才否認自殺的時候，女孩回答說：“你沒有問我關于自殺的事情啊。你問我是否打算傷害自己，而我最討厭疼痛。即便是自殺，我也會選擇沒有疼痛的手段。”第二十三頁，共九十八頁。在有關自殺問題的詢問上，還有其他一些值得我們關心的要點：第二十四頁，共九十八頁。哪怕病人在反應上表現(xiàn)出些許的遲疑，都可能暗示這個病人具有自殺的想法，即便他對此表示否認。要點一：第二十五頁，共九十八頁。像是“沒有，不太有”這一類的回答常常暗示病人擁有某種程度的自殺意念。一些來訪者天真地認為我們對他們的自殺想法并不感興趣，除非他們真的考慮去實施。訪談者常常可以通過詢問來打破這種阻抗，比如以一種溫和的聲音問道“你都有哪些想法，哪怕只是一閃而過？”要點二：第二十六頁，共九十八頁。訪談者應該仔細觀察病人所表現(xiàn)出的任何非言語線索，以此來判斷病人是否正在欺騙或是感到焦慮。越來越煩躁、語調(diào)的改變、目光回避，以及噘起的嘴唇，都可能是欺瞞或是猶豫不決的信號。在這種時刻，通常非常有用的方法就是承認來訪者這種不舒服的感覺，繼而開啟更深入的討論話題，比如以干預性的方式提問“看起來談論這個好像很困難。我想知道，你現(xiàn)在是什么感受？”要點三：第二十七頁，共九十八頁。要想竭盡所能地探測出欺瞞或是猶豫不決的細微非言語線索，最好在進行自殺想法詢問的過程當中避免做記錄。心理醫(yī)生需要在訪談過程中保持百分之百地投入。如果你習慣于使用記錄夾，那么最好在自殺評估的時候把它放到一旁。要點四：第二十八頁，共九十八頁。

心理醫(yī)生應該盡量避免表現(xiàn)出任何對自殺話題不舒服的非言語信息，像是越來越多地對病人轉(zhuǎn)過臉、說話很簡短，或是表現(xiàn)出緊張時的習慣，例如不斷盤繞頭發(fā)或是焦慮地玩手中的鋼筆。錄像帶可以有效地幫助心理醫(yī)生意識到自己的這種無意識習慣。要點五：第二十九頁，共九十八頁。不論治療環(huán)境多么躁動不安，也不論心理醫(yī)生感覺情緒有多么激烈，他或是她都必須在詢問自殺想法的過程當中盡可能地表現(xiàn)出平和安詳?shù)膽B(tài)度。如果病人感覺到自己沒有被認真傾聽，就會迅速地從治療當中脫落。諸如“慢慢地描述一下這些想法。我知道有時候談論自殺的念頭是一件很困難的事情，可我們真的很想了解你此刻的感受?！边@樣的反應，常常可以令邊緣型人格障礙的病人感到安心。而這種安心的感覺不但可以在憤怒的行為表現(xiàn)出來以前就將它瓦解，還常?？梢约涌煸u估的過程。要點六：第三十頁，共九十八頁。心理醫(yī)生應該養(yǎng)成一種習慣，在尋找來訪者自殺意念的同時進行自我檢查，至少問自己一遍下面這兩個問題：“我現(xiàn)在有什么感覺？”以及“我現(xiàn)在是不是多少有些不想聽事實的真相？”這是兩個巧妙的問題，可以幫助我們在上述提到的那些反移情現(xiàn)象成為問題之前，就發(fā)現(xiàn)它們。它們還同時可以有效地幫助我們深入了解自身的本能世界。要點七：第三十一頁，共九十八頁。還有一個簡單但卻重要的基本原理需要我們謹記：不要輕易相信第一個“不”。

要點八：第三十二頁，共九十八頁。第三部分

危機個案的評估內(nèi)容第三十三頁，共九十八頁。第三十四頁，共九十八頁。第三十五頁，共九十八頁。第三十六頁，共九十八頁。第三十七頁，共九十八頁。自殺評估個體同時有下列情況時有自殺危險（見十二類人群）：心情抑郁近期嚴重的負性生活事件近一個月生活質(zhì)量很差長期的生活、工作或者心理壓力既往有過自殺行為

……第三十八頁，共九十八頁。4P模式（4P模式）【北京大學聶晶】Pain痛苦Plan計劃Previoushistory既往史Pluses附加情況第三十九頁，共九十八頁。痛苦受到的傷害？嚴重程度？傷害能否忍受？第四十頁，共九十八頁。計劃是否有具體日期？是否有具體計劃？計劃的內(nèi)容？是否真的會實施計劃？第四十一頁，共九十八頁。既往史既往的自殺企圖親人的死亡疾病婚姻破裂身體和心理創(chuàng)傷性侵犯第四十二頁，共九十八頁。附加情況社會支持希望和夢想活下去的理由第四十三頁，共九十八頁。自殺評估第四十四頁，共九十八頁。第四十五頁，共九十八頁。第四十六頁，共九十八頁。第四部分危機評估中的技術第四十七頁，共九十八頁。危機訪談的關鍵如果來訪者不愿意邀請心理醫(yī)生一同分享自己自殺計劃的細枝末節(jié)，那么即便是全世界最好的心理醫(yī)生，配備有最好的危險因素分析工具，也只能對來訪者的危險急迫性予以一個大概的猜測。第四十八頁，共九十八頁。六個有效技術行為事件淡化羞恥小心假設擴大癥狀具體否認正常化第四十九頁，共九十八頁。行為事件行為事件技術，就是心理醫(yī)生詢問有關具體行為事實或者具體想法特質(zhì)的問題?？梢杂靡环N不帶任何感情色彩的，直接的方式詢問具體的行為細節(jié)。“確切地說，你究竟吃了多少片藥片？”“你在這個之后做了什么？”第五十頁，共九十八頁。你父親之后說了什么?后來又發(fā)生了什么？在過去的兩周中，你是否有過自殺的想法，哪怕只是一個閃念？第五十一頁，共九十八頁。淡化羞恥淡化羞恥技術能夠強化心理醫(yī)生的這樣一種能力，幫助我們在面對病人因為感到羞恥和內(nèi)疚而不愿意談論的行為話題（譬如嚴重的酗酒、暴力、自殺想法時）以一種不帶侵犯性的方式進行詢問。第五十二頁，共九十八頁。注意：無條件積極關注，同感?！澳阒绬?？你剛才告訴我你父親脾氣非常暴躁，聽上去你的童年很可怕。我很想知道，你是否曾經(jīng)發(fā)現(xiàn)只有通過撒謊才能保護自己——你明白我的意思嗎？”第五十三頁，共九十八頁。小心假設心理醫(yī)生會假定某個值得懷疑的行為已經(jīng)發(fā)生，并依據(jù)這個假設構建出一系列的問題。你手淫嗎？你一周手淫幾次？你一周手淫幾次，如果存在的話？第五十四頁，共九十八頁。你因為斗毆被警察拘留了多少次？你和妻子多久會爭吵一次。你還考慮過哪些自殺的方式？第五十五頁，共九十八頁。擴大癥狀這一技術的產(chǎn)生建立在這樣一種觀察的基礎之上：病人有時候會降低他們的不良行為的數(shù)量和頻率——飲酒量或是賭博的頻率和程度。在運用擴大癥狀這一技術的時候，通過提高問題嚴重程度的上限，這種歪曲的機制可以被繞過，即使病人降低問題的嚴重程度，心理醫(yī)生依然可以意識到存在的明顯問題。第五十六頁，共九十八頁。你一個晚上會喝多少酒——2瓶還是3瓶。哦，沒有3瓶那么多，我不知道，也許1瓶半。你自殺念頭最強烈的一天，你花多少時間來考慮殺死自己——一天的50%、80%，90%。你曾經(jīng)多少次毆打你的愛人——20次，30次。第五十七頁，共九十八頁。具體否認定義：將某一問題細化為多個行為事件進行詢問。你曾經(jīng)想過從一座橋或者建筑物上跳下來嗎？你曾經(jīng)想過上吊嗎？你曾經(jīng)想過跳河嗎？你曾經(jīng)想過過量服藥嗎？第五十八頁，共九十八頁。正?；x：當病人對承認存在某種癥狀感到焦慮或者尷尬的時候，如果心理醫(yī)生讓他們知道其他人也經(jīng)歷過相同的癥狀和感受，那么通常會產(chǎn)生很大的幫助。這一過程可以波瀾不驚地通過問題本身得以實現(xiàn)，此類問題被稱之為“正常化”技術。第五十九頁，共九十八頁。有時候，當人們感到極端焦慮的時候，他們的想法是如此痛苦，以至于就像腦海中可以聽到聲音，你曾經(jīng)有這種經(jīng)歷嗎？有時候，當人感覺到極度痛苦的時候，會想到死亡也許是最好的解決方式，你有過這種經(jīng)歷嗎？第六十頁，共九十八頁。第五部分如何撰寫危機個案報告第六十一頁，共九十八頁。對于大多數(shù)心理醫(yī)生來說，再沒有比病人自殺身亡更具打擊性的事件了。而這種死亡很可能帶來另一個令人困擾的后果：指責精神科醫(yī)生或是其他健康看護者無力防護這種死亡……那些成為這類訴訟靶子的心理醫(yī)生在受到這種惡意指責的時候，常常喚起的情緒反應包括強烈的自責和內(nèi)疚，即便在一些情況下，這些治療者從客觀上來說根本無從指責，而且也行使了恰當?shù)闹委煷胧?。ThomasG.Gutheil世界上只有兩類精神科醫(yī)生——一類是病人已經(jīng)自殺了的，還有一類是病人將要自殺的。RobertI.Simon第六十二頁，共九十八頁。防止玩忽職守有效措施有四條良好的臨床看護必要時的咨詢和轉(zhuǎn)介與來訪者及其家庭成員建立良好的關系合理有效的檔案記錄第六十三頁，共九十八頁。如果不諳于創(chuàng)建合理記錄的有效方法，那么即便是最具能力的心理醫(yī)生，也會擔心法律糾紛的產(chǎn)生。由于缺乏良好檔案記錄來保護自己，缺乏讓自己免于受到玩忽職守罪指責的知識，常常會讓心理醫(yī)生產(chǎn)生一種本不必要的焦慮感，這種焦慮甚至會讓心理醫(yī)生防御性地開出一些藥物和/或漸漸發(fā)展出“職業(yè)倦怠感”，阻礙我們向來訪者提供最合適的照顧。第六十四頁，共九十八頁。七條有關自殺評估記錄的保護性原則1.良好的臨床記錄是阻擋玩忽職守起訴案件的重要盾牌。2.除非首先做了充分的臨床看護工作，否則就不可能有完善的臨床記錄。3.即便已經(jīng)提供了良好的臨床看護工作，如果你不善加記錄，仍然會存在受到玩忽職守起訴的嚴峻危險。4.存在兩種不良記錄：心理醫(yī)生沒有記錄評估心理醫(yī)生確實記錄了評估，但是記錄得很潦草。5.一份合理文字記錄的首要法律目的就是保護心理醫(yī)生遠離法庭。6.一份合理文字記錄的次要法律目的在于當心理醫(yī)生需要出庭的時候，有效保護他們。7.書寫合理文字記錄的最重要原因，就是可以向其他專業(yè)人員傳遞有效信息，從而更好地幫助來訪者，或是作為心理醫(yī)生的一種高質(zhì)量的保障目錄。而如果運用得當，這份目錄同樣可以成為合理的法律文件。

第六十五頁，共九十八頁。良好的臨床記錄對來訪者的幫助首先，隨著逐漸發(fā)展出一種謹慎、系統(tǒng)的記錄危險因素的習慣，心理醫(yī)生可以偵測到一些重要的疏忽和錯誤。記錄行為本身就在起著監(jiān)督訪談質(zhì)量的任務?！案鶕?jù)我的了解，有哪些關于來訪者危險因素和他（她）自殺意念程度的具體信息，可以支持我打算書寫的這個結論？”“對于另一位優(yōu)秀的心理醫(yī)生來說，他（她）是否會基于上述事實而得到與我相同的結論？”第六十六頁，共九十八頁。良好的臨床記錄也會幫助我們的同行每一位心理工作者都會重視之前的轉(zhuǎn)介資料和臨床記錄：節(jié)省時間提高準確性提供了對比標準更快找到切入點第六十七頁，共九十八頁。創(chuàng)建合理自殺評估記錄的策略

這個世界上存在著各種各樣需要我們進行自殺評估并在隨后對此進行記錄的臨床情境。初始評估一次緊急評估持續(xù)的心理治療休學申請談話復學申請談話……第六十八頁，共九十八頁。構建文字記錄文件所包括的不同部分可以分為兩個大類：基本資料，記錄得越客觀越好。盡管總會在其中一些信息上留有主觀的成份。臨床判斷和分析，這兩者從本質(zhì)上來說都是絕對主觀的。第六十九頁，共九十八頁。帶著上面這兩種區(qū)分，讓我們看一看一個標準的、具有客觀資料和主觀分析的初始評估所包括的具體成份：第七十頁，共九十八頁。資料（客觀部分）：個人識別信息和人口學信息主訴現(xiàn)病史過去的精神病及治療史個人社會和發(fā)展史家族史藥物史臨床分析和判斷（主觀部分）：DSM-IV-TR診斷列表臨床摘要和分析（包括自殺風險分析）治療方法和治療計劃第七十一頁，共九十八頁。幾個有關記錄的警示第七十二頁，共九十八頁。一、記錄“否定回答”如果你就某一危險因素對來訪者進行詢問，而他（她）做出了否定的回答，那么請一定把這個“否定回答”記錄下來。因為如果你不寫下來，我們就沒有證據(jù)可以證明你問過。第七十三頁，共九十八頁。你可以這樣寫：“來訪者報告說他的父親具有雙向情感障礙，兩位姑姑酗酒。而他自己否認具有雙相情感障礙、精神分裂癥、焦慮障礙、物質(zhì)濫用，或是任何精神類疾病。不存在自殺史。”第七十四頁，共九十八頁。二、避免將主觀想法摻入客觀信息中心情不好=抑郁？人際沖突=邊緣人格？未見異常反應=一切正常？第七十五頁，共九十八頁。三、避免模糊使用“自殺性”一詞“自殺性”一詞是一個非常明顯的主觀意見，依據(jù)我們有關記錄框架的基本原則，它并不屬于客觀資料的范疇。第二，當它不配合其他諸如緩和、中度或是嚴重等詞語，而是單獨使用的時候，由于其所具有的含糊性，很容易讓人聯(lián)想到它最壞的一面。第七十六頁，共九十八頁。兩種例外情況第一，如果你嚴格記錄了來訪者的言語，而他（她）自己使用了“自殺性”一詞，第二，它僅僅作為一個描述符號與另外一個詞進行搭配，形成了一個短語，比如“自殺性想法”。第七十七頁，共九十八頁。你可以這樣記錄：“病人出現(xiàn)在我們的急診室當中。很明顯，由于最近的離婚事件，他感到壓力很大，已經(jīng)有大約三個星期的時間反復考慮自殺的事情了。由于考慮到病人具有自殺性，他的門診心理治療師將他轉(zhuǎn)介到醫(yī)院看看是否需要入院治療?！钡谄呤隧摚簿攀隧?。律師：所以，在你評估的時候，你所提到的那位病人，也就是現(xiàn)在死于自殺的那位病人，當時有三個星期的時間反復考慮自殺念頭。被告：嗯，你得理解那個……律師：對不起，我并不想打斷你，但是我并不打算讓你解釋你所寫的東西，我只是想知道，你是否曾經(jīng)寫到，這位病人已經(jīng)有三個星期左右的時間反復考慮自殺了。被告：（沮喪地嘆氣）是的，但是……律師：你還提到，另一位經(jīng)驗豐富的心理醫(yī)生，就在評估的當天也感覺到病人是具有“自殺性的”事實上，他將病人轉(zhuǎn)介給你，就是因為這個病人具有自殺性。被告：嗯，我得重申，你必須……律師：Jones先生，你只需要回答“是”或者“不是”。如果你的律師允許的話，你可以在稍后陳述你的理由。我現(xiàn)在只想知道你是不是這樣寫的。被告：是的。很明顯我是這么寫的。我剛剛已經(jīng)向你念過了我做的記錄，而你對此一清二楚（簡單地回答）。律師：Jones先生，我只是想要澄清一點，我們能不能假定說，如果你把東西寫下來，那就是你的觀點和意見？被告：是的，但是我知道你在這里想要做什么。律師：Jones先生，我在這里想要做的事情就是獲得事實真相，那就是我想要的?，F(xiàn)在，在你見過病人之后，出于某些原因，你改變了自己認為他可能自殺的想法。從你的記錄上，我們可以很明顯地看到，你認為他已經(jīng)有三個星期反復考慮自殺了。而顯而易見的是，到訪談的結束時候，你卻改變了你的想法?，F(xiàn)在，我關心的是，為什么你改變了自己原本正確的想法。依據(jù)你的筆記，那位進行轉(zhuǎn)介的心理醫(yī)生同樣也認為病人是有自殺性的，他是正確無疑的。這位病人很明顯打算自殺。他死了。你明顯犯了一個大錯。這是我所關心的東西。這也是死者的家屬所關心的。這就是為什么今天我們要聚在這里。謝謝，我現(xiàn)在沒有其他問題了。第七十九頁，共九十八頁。你也可以這樣記錄：病人出現(xiàn)在我們的急診室當中。很明顯，由于最近的離婚事件，他感到壓力很大。在最近三個星期的時間里，他會斷斷續(xù)續(xù)地出現(xiàn)自殺想法。由于出現(xiàn)了這種波動性的自殺念頭，他的門診心理治療師將他轉(zhuǎn)介到我們這里評估這種想法的嚴重程度，并希望我們判斷一下住院治療是否是必須的。第八十頁，共九十八頁。四、記錄你做過的‘額外’工作與家屬的會談與其他同事的溝通詢問督導的意見第八十一頁，共九十八頁。下面是一個記錄良好的文件樣例：在對病人進行了訪談并且回顧了他的病例之后，我與他的媽媽和妹妹通了電話，與我們的護士長討論了案例，還與精神科醫(yī)生在電話中對案例進行了總結（他們都對我的分析表示同意）。我感到Jakins先生并不存在即刻的自殺危險。對于這一意見，我們的觀點如下：……第八十二頁，共九十八頁。五、記錄自己的決策依據(jù)清晰地記錄你對于來訪者自殺危險性的判斷是非常重要的，而同樣重要的還有，描述你為什么，又是如何會得到這樣一個判斷。第八十三頁，共九十八頁。實例讓我們假設你擁有一位患有長期精神分裂癥的病人。他表現(xiàn)出較低程度的、想要殺死自己的支配幻想。通過評估其因為這種支配幻想所伴發(fā)的危險性，你仔細考慮了許多重要變量，并最后做出了他暫時不處于危險之中的判斷。

第八十四頁，共九十八頁。不要這樣記錄在檢查了病人的支配幻想的內(nèi)容之后，我不認為他會在這個時候按照幻想內(nèi)容采取危險行動……第八十五頁，共九十八頁。要這樣記錄盡管xx先生現(xiàn)在擁有一些我們在個人疾病史和精神狀態(tài)評估部分中所描述的支配幻想，但是我并不認為他會在不久的將來付諸實踐。在過去，只有很少幾次他按照幻想來行動。而在那些時候，這些幻想的聲音總是很大、喋喋不休，而且毫不停歇的，讓他感覺自己完全失控。而上一次他出現(xiàn)這類情況是在30年之前。今天，他所報告的幻想聲音是輕柔而且間斷的。從他良好的情緒可以看得出來，他并沒有受到這個聲音的太大影響，事實上，他自己說：“醫(yī)生，不要被這些聲音嚇壞，那個魔鬼幾年來一直在和我說話，而我也很多年沒有聽從他的話，我現(xiàn)在也不會按照他說的去做的?！彼钠拮釉诰穹至寻Y方面受到了良好的教育和培訓，也知道當問題出現(xiàn)的時候，應該在什么時候，以及如何去與我們?nèi)〉寐?lián)系。第八十六頁，共九十八頁。六、記錄“危險因素”

對客觀資料的第一個部分——典型自殺危險因素——進行記錄是一件最直截了當?shù)墓ぷ?。對于有關危險因素的負面信息，比如“無既往自殺企圖”也一定要記錄下來，因為這一行為同樣展示了你工作的完整性——而這是迎合看護標準的一個重要方面。第八十七頁，共九十八頁。危險因素可能會出現(xiàn)在下面幾個有關客觀資料的部分：識別性信息和人口統(tǒng)計變量（諸如性別和年齡等危險因素）；當前疾病史（當前的毒品和酒精使用情況、當前的精神病癥狀、當前的心理疾病癥狀、最近面臨的壓力源，以及最近剛從某所醫(yī)院出院、剛剛?cè)ミ^急診室，或是拜訪過某位危機干預心理醫(yī)生，等等危險因素）；既往精神病和治療史（諸如過去的自殺嘗試、對過去治療干預計劃的反應、是否存在長時間的精神疾病，像是邊緣型人格障礙或是長期雙相情感障礙）；社會和個人發(fā)展史（支持系統(tǒng)、敵對的人際關系、是否擁有生活伴侶、當前壓力源和誘因的細節(jié)）；家庭史（危險因素包括，血親當中有關自殺歷史或是自殺企圖，來訪者對于某個曾經(jīng)自殺的家庭成員的感受和/或認同情況）；藥物史（危險因素包括，存在慢性疼痛和/或長期使人虛弱的疾病或是絕癥）。

第八十八頁，共九十八頁。良好的書寫案例：

既往精神病史：病人報告了自己的飲酒史，包括從17－23歲，許多個周末都會飲酒到爛醉的程度。她否認有被管制、逮捕和拘留的經(jīng)歷，或是使用過任何種類的黑市毒品。在近十年當中，無飲酒歷史。她否認自己患有精神分裂癥、雙向情感障礙，或是其他嚴重的精神類疾病。也沒有受到過精神病方面的護理或是住院治療。在她19歲的時候，由于與男友分手，又在酒精的作用下，她服用了少量的阿司匹林，但是還沒有嚴重到需要護理的程度。她還否認自己擁有過任何自殺想法或是企圖。第八十九頁，共九十八頁。七、盡量避免“打分”一些機構會設計出某種表格，希望心理醫(yī)生可以“隨時查看”或是對來訪者的自殺危險性以一個數(shù)字進行標定，而表格的標定值通常是從一到五。將一些主觀分析轉(zhuǎn)化為客觀的打分，很可能令我們陷入兩難的情境。第九十頁，共九十八頁。打高分：律師：Nathan先生，你的危險性表格上最高的分數(shù)是幾分？被告：5分。律師：5分？被告：是的，5分。律師：那么，能不能請你向陪審團宣讀一下，你為來訪者的危險性打了幾分？被告：（嘆氣）5分。律師：哦，我對此有一點疑惑（轉(zhuǎn)向陪審團）。你給病人的危險性打了最高分。從字面上來看，你的表格上不可能有更高的危險性分數(shù)了。那么為什么，這樣一位陷入痛苦，而且完全需要入院以保證其安全性的來訪者，沒有進入你的醫(yī)院？第九十一頁，共九十八頁。打低分：律師：Nathan先生，是不是在你的自殺危險性量表上，低分，比如說1分或是2分，代表危險性很低，而4分或者5分則代表危險性很高？被告：是的。律師：你可不可以告訴陪審團，你為在11月22日晚上見到的來訪者打了幾分？被告：2分。律師：2分？這是你對于來訪者危險性的臨床評估？被告：是這樣。律師：我只想澄清一點。就在你給這位來訪者量表上的最低分之一，也就是最低的自殺危險性得分之后僅僅8個小時，這位來訪者就死于自殺？很難再犯更大的臨床判斷錯誤了，不是嗎，Nathan先生？第九十二頁，共九十八頁。一份良好的臨床分析：……至于自殺危險性，Barbara表現(xiàn)出了相當復雜的癥狀。一些因素指向了重大的危險，包括：清晰的自殺計劃、同時使用藥品和槍支、儲藏藥物，隨手可得的槍、選擇作為自殺地點的僻靜位置、以及明顯的情緒痛苦。而從另一方面來說，當我們尋找她的一般性危險因素的時候，又會