外科學(xué) 根治性乳房切除術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁乳房手術(shù)MammaryOperations根治性乳房切除術(shù)RadicalMastectomy【適應(yīng)癥】1．乳癌局限于乳腺內(nèi)，無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(乳癌I期)。2．乳癌存在于乳腺內(nèi)，直徑小于3cm，腋窩有散在腫大、可推動的淋巴結(jié)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(乳癌Ⅱ期)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．術(shù)前體質(zhì)較差者，如貧血，術(shù)前應(yīng)予以糾正，以增強機體的耐受性。2．癌腫較大，手術(shù)切除后，估計不能對邊縫合者，須準(zhǔn)備供皮區(qū)，準(zhǔn)備植皮。一般取患側(cè)的股內(nèi)側(cè)皮膚，故患側(cè)股內(nèi)須備皮。3．據(jù)資料統(tǒng)計，術(shù)后3～5天開始化療，可以提高生存率，延長生存期。4．炎性乳癌或巨大乳癌患者，可以先行放療，使癌腫縮小以后，再行手術(shù)治療。5．妊娠期乳癌，需中止妊娠，因妊娠可以促進乳癌的發(fā)展。6．術(shù)晨禁飲食。7．患側(cè)胸壁、上臂的上1／3、腋窩及上腹部備皮。【麻醉】選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，或高位硬膜外麻醉?！倔w位】取平臥位，患側(cè)上肢外展90°放于支架板上。肩胛下加墊，使腋窩充分暴露出來?！臼中g(shù)步驟】1．切口：如果術(shù)前不能確診，可以先行包塊切除，快速病理檢查以確診。一般較小的包塊，可以完全切除；較大的包塊，不能整個切除者，可以切取一部分做病理。術(shù)后可將切口縫合，等待病理結(jié)果。確診以后，決定行乳癌根治術(shù)。術(shù)前術(shù)者必須對乳腺的結(jié)構(gòu)、血液供應(yīng)、淋巴回流有一個系統(tǒng)全面的了解(圖1)，才能對乳癌行根治性切除。一般切口有兩種：①豎行梭形切口：上端起自腋前襞與鎖骨中線連線的中點，下端至肋弓下緣以下，兩側(cè)皮膚切口必須距腫瘤5cm，切口包括乳頭在內(nèi)(圖2)。②斜行梭形切口：上起自腋前襞，下到肋弓的內(nèi)側(cè)部分，呈斜形梭形切口，包括乳頭在內(nèi)(圖2)。斜行梭狀切口可以減少瘢痕對上肢活動的影響。2．切開皮膚，剝離皮瓣：定好切口以后，先行切開梭狀切口內(nèi)側(cè)的皮膚，用數(shù)把Allis鉗將皮膚邊緣夾住，提起皮緣，用電刀或刀片緊貼皮膚沿脂肪組織淺層進行銳性剝離，使皮膚上不留脂肪組織，當(dāng)剝離4～5cm時，即皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)部，可以保留少量脂肪組織，接近終末時可以保留全層脂肪。一般皮瓣分離的范圍是：上至鎖骨，下至腹直肌鞘前層的上段，內(nèi)側(cè)達胸骨正中線，外側(cè)至背闊肌前緣。內(nèi)側(cè)皮瓣分離以后，以同樣的方法分離外側(cè)皮瓣(圖3)。剝離皮瓣時，邊剝離邊止血，對較大的出血可以結(jié)扎或電灼止血，小出血可用溫鹽水紗布壓迫止血。一般把握好分離的層次，出血不多。3．切斷胸大、小?。呵袛嘈卮蠹≈?，先在三角胸大肌溝內(nèi)分離出頭靜脈，并盡可能向內(nèi)側(cè)分離，以顯露出頭靜脈的全段，將胸大肌表面的脂肪組織向下分離，顯露出胸大肌的外側(cè)緣，并向上分離，顯露出止點。示指鈍性分離胸大肌的深面，并穿過深面于其上緣，靠近頭靜脈，留一束肌纖維，沿纖維走行方向?qū)⑿卮蠹》蛛x開，向上外到止點處，靠近腱部切斷(圖4)。有時會遇到胸肩峰動靜脈，可以將其分離、切斷并結(jié)扎，并沿鎖骨附著處將胸大肌的內(nèi)側(cè)分切斷(圖5)。用2～3把止血鉗將胸大肌斷端夾住，并將其向下牽拉，顯露出胸小肌，剪開胸小肌兩側(cè)的筋膜，自胸小肌一側(cè)鈍性分離，伸至胸小肌的后面，將其挑起向上分離到喙突附著點，將胸小肌于此處切斷(圖6)，斷端有時會有出血，可用電灼止血。4．解剖腋窩、清掃淋巴結(jié)：將胸大、小肌的斷端夾住向下拉，可以暴露出覆蓋腋腔的鎖胸筋膜和包繞腋動靜脈的腋鞘(圖7)。用鑷子提起鎖骨筋膜和腋鞘，自鎖骨下方開始將其剪開，顯露出腋靜脈(圖8)，并將周圍的脂肪組織清除。剝離到腋血管的下方時，凡來自胸壁的靜脈小屬支和進入胸壁尤其進入胸大、小肌的動脈，靠近主干一一結(jié)扎(圖9)。而后小心、仔細(xì)清除血管周圍的脂肪、淋巴結(jié)，腋頂部的脂肪、淋巴結(jié)可用止血鉗小心地分離出來(圖10)。分離過程中勿傷及腋動、靜脈和臂叢神經(jīng)。繼續(xù)向胸壁外側(cè)分離。注意勿傷及胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)。一般胸長神經(jīng)位于胸外側(cè)動脈后2cm，而胸背神經(jīng)則位于胸長神經(jīng)的外側(cè)，將其周圍的脂肪組織、淋巴結(jié)清除干凈(圖10)。5．切除胸大?。阂盖磺鍜咭院?，腋腔處覆以濕紗布。將胸大、小肌向下拉，用電刀或刀片將胸大、小肌自胸骨附著處切斷，并向中心匯合，將胸大、小肌胸壁分離切斷，凡自胸壁穿出的血管，均應(yīng)一一結(jié)扎，較小的出血可以用電灼止血(圖11)，勿傷及胸膜。分離外側(cè)時，勿切除前鋸肌的纖維。沿皮瓣分離的范圍，將胸大、小肌、皮下脂肪、乳腺組織，連同腋腔淋巴結(jié)整塊切除，移走上述組織。根治以后的腋腔、前胸壁如圖12所示，有時尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前層。6．縫合皮膚：用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將血塊、漂浮的脂肪顆粒清除掉。于腋腔頂部放入已剪側(cè)孔的硅膠管，自腋窩下皮膚切口引出并固定，切口用4號線間斷縫合(圖13)。如果切口處皮膚切除過多，不能對邊縫合，可取皮植縫合切口。皮膚縫合以后，可以輕輕擠壓腋腔，使其內(nèi)殘余的氣體、液體自引流管排出，然后包扎傷口，用大量紗布填壓腋窩、鎖骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁貼近，促進愈合，減少切口積液?！拘g(shù)后處理】1．病人清醒以后，血壓平穩(wěn)，可取半坐位，以利于腋窩引流。2．注意觀察引流液的性質(zhì)、數(shù)量，一般術(shù)后5天無增加可以拔除引流管。3．一般術(shù)后5天更換敷料，查看切口，過早可能影響皮瓣和胸壁之間的愈合。4．靜脈、聯(lián)合、大劑量使用廣