河南省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目申請書2011

附件三編 號(hào)河南省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目申請書推廣項(xiàng)目名稱項(xiàng)目推廣申報(bào)單位項(xiàng)目推廣承擔(dān)單位項(xiàng)目推廣承擔(dān)單位河南省衛(wèi)生廳河南省醫(yī)學(xué)科學(xué)院二O一 年 月填寫說明、凡申請河南省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項(xiàng)目，均應(yīng)填寫本申請書。、項(xiàng)目申報(bào)單位：為具體組織推廣技術(shù)工作的省直醫(yī)療衛(wèi)生單位。、項(xiàng)目承擔(dān)單位：為具體實(shí)施推廣技術(shù)工作的各市衛(wèi)生行政主管單位或市縣醫(yī)療衛(wèi)生單位，最多只能填報(bào)二個(gè)。、推廣技術(shù)內(nèi)容：所推廣項(xiàng)目的技術(shù)要點(diǎn)及指標(biāo)，安全性、有效性分析，國內(nèi)外本領(lǐng)域技術(shù)水平分析，推廣技術(shù)難度、本效益分析及存在的問題等。、推廣應(yīng)用范圍：推廣項(xiàng)目的接受單位及人員的專業(yè)技術(shù)條件和層次(如縣級、鄉(xiāng)級，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))等。、推廣單位可提供的條件及接受單位應(yīng)具備的條件：推廣項(xiàng)目所需的人員、物質(zhì)及設(shè)備等條件。、預(yù)期目標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益分析：綜合評價(jià)項(xiàng)目推廣后所要達(dá)到的目的，包括人員培訓(xùn)、推廣面、在防病治病中解決的主要技術(shù)問題，配套產(chǎn)品的經(jīng)營等，取得的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益情況。、與本申請書同時(shí)應(yīng)申報(bào)如下資料：推廣項(xiàng)目的主要技術(shù)資料、鑒定證書、獲獎(jiǎng)證書、專利證書、有關(guān)法律法規(guī)要求該項(xiàng)目及配套產(chǎn)品的市場準(zhǔn)入文件、已推廣應(yīng)用情況的總結(jié)報(bào)告等。以上資料用A4紙復(fù)印，裝訂成冊，一式五份。、所有欄目如頁面不夠，均可自行加頁。一、項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目 名 稱申報(bào) 郵政編碼 電話單位 通訊地址項(xiàng)目負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)位人情況職稱職務(wù)電話項(xiàng)目名稱承擔(dān)郵政編碼電話單位通訊地址(1)項(xiàng)目負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)位人情況職稱職務(wù)電話項(xiàng)目名稱承擔(dān)郵政編碼電話單位通訊地址(2)項(xiàng)目負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)位人情況職稱職務(wù)電話何年何月獎(jiǎng)勵(lì)名稱獎(jiǎng)勵(lì)等級授獎(jiǎng)部門項(xiàng)目獲獎(jiǎng)情況項(xiàng)目何年何月推廣單位推廣范圍培訓(xùn)人次推廣情況二、推廣技術(shù)內(nèi)容三、配套產(chǎn)品情況四、推廣應(yīng)用范圍五、推廣應(yīng)用方式六、推廣單位可提供的條件七、接受單位已具備的條件八、預(yù)期目標(biāo)及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益九、已推廣應(yīng)用情況十、推廣項(xiàng)目申報(bào)單位意見負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章年 月 日十一、推廣項(xiàng)目承擔(dān)單位意見負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章年 月 日十二、推廣項(xiàng)目承擔(dān)單位意見負(fù)責(zé)人（簽章）： 公 章年 月 日十三、經(jīng)費(fèi)預(yù)算金額單位：萬元申請經(jīng)費(fèi)總金額 經(jīng)費(fèi)受理單位名稱本項(xiàng)目其它經(jīng)費(fèi)來源及開戶銀行及帳號(hào)金額科研業(yè)務(wù)費(fèi) 金額 需要理由及計(jì)算依據(jù)小 計(jì)協(xié)作費(fèi)（協(xié)作者及單位名稱）小 計(jì)說明：1、通用儀器設(shè)備在本單位、本地區(qū)能夠協(xié)作解決的不得列入；單位內(nèi)通用的交通運(yùn)輸設(shè)備、復(fù)制打印設(shè)備、音響錄攝及放送設(shè)備、計(jì)算器、辦公用品、家具等一般不應(yīng)從申請經(jīng)費(fèi)中開支。2、科研業(yè)務(wù)費(fèi)系指：調(diào)查研究、學(xué)術(shù)會(huì)議、燃料動(dòng)力、資料、勞務(wù)、計(jì)算測試（使用本單位儀器設(shè)備應(yīng)不收或只收