(免費(fèi)包和基本包)廣州市家庭醫(yī)生簽約協(xié)議書(shū)電子版

PAGE1-附件2協(xié)議號(hào)：健康檔案號(hào)：廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)（免費(fèi)包和基本包）甲方：廣州市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）責(zé)任團(tuán)隊(duì)聯(lián)系人：聯(lián)系方式：乙方：固定電話：手機(jī)：家庭住址：是否參保：是否為更好地管理居民的健康，甲方為乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。乙方在充分理解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容的前提下，自愿選擇甲方醫(yī)生為本人的簽約服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊(duì)。本著平等、尊重和自愿的原則，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂以下條款。一、甲方在協(xié)議期內(nèi)以簽約服務(wù)包的形式向乙方提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約服務(wù)包嚴(yán)格按照《廣州市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包及其收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行制定及收費(fèi)。具體服務(wù)包類(lèi)型、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下表。服務(wù)包名稱(chēng)簽約適合對(duì)象服務(wù)包價(jià)格服務(wù)內(nèi)容成本測(cè)算價(jià)優(yōu)惠后金額個(gè)人支付醫(yī)保居民自費(fèi)居民免費(fèi)包轄區(qū)常住居民303000為轄區(qū)內(nèi)的常住居民按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的內(nèi)容提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，內(nèi)容包括：（1）為居民建立健康檔案，并根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。（2）為65歲及以上老年人每年提供一次包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)等項(xiàng)目的健康體檢及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)。（3）為高血壓、糖尿病病人每年提供不少于4次面對(duì)面健康隨訪以及每年提供一次包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，為糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)等。（4）為孕產(chǎn)婦提供早孕建冊(cè)、健康體檢、產(chǎn)前隨訪、產(chǎn)后訪視等服務(wù)。（5）為0-6歲兒童提供定期的健康體檢、血常規(guī)檢測(cè)等服務(wù)。（6）《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》規(guī)定的其他服務(wù)內(nèi)容?；虿粓?zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)，與甲方無(wú)關(guān)。四、甲方對(duì)乙方健康檔案的數(shù)據(jù)信息實(shí)行專(zhuān)人管理，保證數(shù)據(jù)信息的安全，做好信息的保密工作。五、有效期為年月日至年月日。協(xié)議有效期內(nèi)，原則上不允許改簽協(xié)議（本文印發(fā)實(shí)施前已簽約的居民除外），但乙方可根據(jù)實(shí)際情況，向甲方機(jī)構(gòu)提出變更簽約家庭醫(yī)生申請(qǐng)，在甲方機(jī)構(gòu)內(nèi)另選定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，不再重復(fù)支付簽約服務(wù)費(fèi)用。簽約有效期內(nèi)如需解約，乙方需通知甲方，雙方簽字確認(rèn)，在原有效期內(nèi)不再重復(fù)支付簽約服務(wù)費(fèi)用。原協(xié)議內(nèi)未盡的服務(wù)內(nèi)容由雙方協(xié)商解決。六、協(xié)議期滿，如乙方既不想續(xù)約也不想改簽其他服務(wù)包的，應(yīng)明確向甲方提出，原則上要簽名確認(rèn)；對(duì)于簽約免費(fèi)服務(wù)包且個(gè)人信息沒(méi)變更的，如既未提出不再續(xù)約也未提出改簽其他服務(wù)包的，視為自動(dòng)續(xù)約，可不再簽協(xié)議。如乙方提出改簽，需簽訂新的協(xié)議；對(duì)于簽約基本服務(wù)包的，如需續(xù)約或改簽其他服務(wù)包，應(yīng)重新簽訂協(xié)議，同時(shí)繳納由乙方個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。七、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份。八、本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。甲方蓋章：

乙方簽字：

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日解約時(shí)間：解約原因：甲方蓋章：

乙方簽字：監(jiān)督投訴電話：PAGE8-醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍對(duì)職工醫(yī)保的參保居民，醫(yī)?；鸾y(tǒng)一按70元/人.年的標(biāo)準(zhǔn)支付；對(duì)居民醫(yī)保的參保居民，醫(yī)保基金統(tǒng)一按20元/人.年的標(biāo)準(zhǔn)支付。由簽約雙方協(xié)商，從以下范圍中選取相應(yīng)價(jià)值的服務(wù)項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血脂四項(xiàng)、肝功能、常規(guī)體格檢查、葡萄糖測(cè)定、血清尿酸測(cè)定（干化學(xué)法加收8元）、肌酐測(cè)定、常規(guī)心電圖檢查（十二通道加收9元；十五導(dǎo)聯(lián)加收15元、十八導(dǎo)聯(lián)加收18元。醫(yī)務(wù)人員攜帶設(shè)備至住院患者病床旁進(jìn)行的檢查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次計(jì)收）、腹部B超（黑白）、糖化血紅蛋白測(cè)定、尿微量白蛋白測(cè)定、經(jīng)陰道B超檢查、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)、牽引、中藥封包治療、中藥熏洗治療、中藥熏藥治療、普通針刺（超過(guò)五穴每增加一個(gè)穴位加收3元）、溫針（超過(guò)五穴每增加一個(gè)穴位加收3元）、埋針治療、電針（二個(gè)穴位，每增加一對(duì)加收10元）、放血療法、穴位注射（二個(gè)穴位，每增加一個(gè)穴位加8元）、穴位貼敷