心肺復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)行

心肺復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇術(shù)心搏驟停（CardiacArrest,CA心搏驟停（CardiacArrest,CA）是指各種原因引起的、在未能預(yù)計的情況和時間內(nèi)心臟突然停止搏動，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時搶救即可立刻失去生命。心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時采取正確有效的復(fù)蘇措施，病人有可能被挽回生命并得到康復(fù)[1]?？椀牟豢赡娴膿p害，因此心搏驟停后的心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）必須在現(xiàn)場立即進(jìn)行，為進(jìn)一步搶救直至挽回心搏驟停傷病員的生命而贏得最寶貴的時間。由美國心臟學(xué)會（AHA）和其它一些西方發(fā)達(dá)國家復(fù)蘇學(xué)會制訂的每五年更新一次的“國際心肺復(fù)蘇指南”2010年美國心臟學(xué)會(AHA)和國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)來表達(dá)實(shí)施緊急盡早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR外按壓；（3）快速除顫；（4）有效的高級生命支持；（5）綜合的心臟驟停后治療。（1）圖1chainofsurvivalchainofsurvival發(fā)病原因發(fā)病原因心搏驟停的原因可分為[2]心源性心搏驟停和非心源性心搏驟停疾病分類心搏驟停時，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止，根據(jù)心電圖特征及心臟活動情況心搏驟?？煞譃橐韵?種類型[3]：1QRS波群消失，代200-500次/80%（2）心室顫動如能立刻給予電除顫，則復(fù)蘇成功率較高。2、心室靜止：心室肌完全喪失了收縮活動，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)呈一直線或僅有心房波，多在心搏驟停一段時間后（如3～5min）出現(xiàn)。3-QRS20-30次/分以下。由于心臟無有效泵血功能，聽診無心音，周圍動脈也觸及不到搏動。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的后果，最后以心室靜止告終，復(fù)蘇較困難。3種心電圖類型及其心臟活動情況雖各有特點(diǎn)，但心臟喪失有效泵血功能導(dǎo)致循環(huán)驟停是共同的結(jié)果。全身組織急性缺血、缺氧時，機(jī)體交感腎上腺系統(tǒng)活動增強(qiáng)，釋放大量兒茶酚胺及相關(guān)激素，使外周血管收縮，以保證腦心等重要器官供血；缺氧又導(dǎo)致無氧代謝和乳酸增多，引起代謝性酸含量迅速降低，細(xì)胞不能保持膜內(nèi)外離子梯度，加上乳酸鹽積聚，細(xì)胞水腫和酸中毒，進(jìn)而細(xì)胞代謝停止，細(xì)胞變性及溶酶體酶釋放而導(dǎo)致腦等組織細(xì)胞的不可逆損害。缺氧對心臟的影響可由于兒茶酚胺增多和酸細(xì)胞變性及溶酶體酶釋放而導(dǎo)致腦等組織細(xì)胞的不可逆損害。缺氧對心臟的影響可由于兒茶酚胺增多和酸中毒使希氏束及浦氏系統(tǒng)自律性增高，室顫閾降低；嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心肌超微結(jié)構(gòu)受損而發(fā)生不可逆損傷。持久缺血缺氧可引起急性腎小管壞死、肝小葉中心性壞死等臟器損傷和功能障礙或衰竭等并發(fā)癥。室顫室顫臨床表現(xiàn)胸悶等非特異性癥狀。心搏驟停的主要臨床表現(xiàn)為意識突然喪失，心音及大動脈搏動消失。一般心臟停搏3～55～1010～15秒可發(fā)生阿-20～30秒呼吸斷續(xù)或停止，同時伴有面色蒼白或604~5分鐘，往往因中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧過久而造成嚴(yán)重的不可4分鐘內(nèi)部分病人可表現(xiàn)為心室顫動，4分鐘后則多為心室靜止。心搏驟停的識別一般并不困難，最可靠且出現(xiàn)較早的臨床征象是意識突然喪失和大動脈搏動消失，一般輕拍病人肩膀并大聲呼喊以判斷意識是否存在，以食指和中指觸摸頸動脈以感覺有無搏動，如果二者均不存在，就可做出心搏驟停的診斷，并應(yīng)該立即實(shí)施初步急救和復(fù)蘇。如在心搏驟停5min內(nèi)爭分奪秒給予有效的心肺復(fù)蘇，病人有可能獲得復(fù)蘇成功且不留下腦和其他重要器官組織損害的后遺癥；但若延遲至5min以上，則復(fù)蘇成功率極低，即使心肺復(fù)蘇成功，亦難免造成病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性的損害。因此在現(xiàn)場識別和急救時，應(yīng)分秒必爭并充分認(rèn)識到時間的寶貴性，注意不應(yīng)要求所有臨床表現(xiàn)都具備齊全才肯定診斷，不要等待聽心音、測血壓和心電圖檢查而延誤識別和搶救時機(jī)。基礎(chǔ)生命支持BLS基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,方法爭分奪秒地進(jìn)行復(fù)蘇搶救，以使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧（通常BLS(suddencardiacarrest,SCA)(automaticexternaldefibrillator,AED)除顫。對于心臟病發(fā)作和中風(fēng)的早起識別和反應(yīng)也被列為BLS2010成人BLSBLS（圖3）：圖3成人、兒童和嬰兒的關(guān)鍵基礎(chǔ)生命支持步驟的總結(jié)基礎(chǔ)生命支持步驟1、評估和現(xiàn)場安全：急救者在確認(rèn)現(xiàn)場安全的情況下輕拍患者的肩膀，并大聲呼喊“你還好嗎？”檢查患者是否有呼吸。如果沒有呼吸或者沒有正常呼吸（即只有喘息），立刻啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。BLS已被簡化，已把“看、聽和感覺”從程序中刪除，實(shí)施這些步驟既不合理又很耗時間，基于這個原因，2010心肺復(fù)蘇指南強(qiáng)調(diào)對無反應(yīng)且無呼吸或無正常呼吸的成人，立即啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)并開始胸外心臟按壓。2、啟動緊急醫(yī)療服務(wù)(emergencymedicalservice,EMS)并獲取AED：如發(fā)現(xiàn)患者無反應(yīng)無呼吸，急救者應(yīng)啟動EMS體系（撥打120），取來如果有條件CPR，如需要時立即進(jìn)行除顫。EMS（撥打AED（如果有條件）。在救助淹溺或窒息性心臟驟?；颊邥r，急救者應(yīng)先進(jìn)行5個周期(2min)CPR，然后撥打120啟動EMS系統(tǒng)。3、脈搏檢查：對于非專業(yè)急救人員，不再強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練其檢查脈搏，只要發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)的患者沒有自主呼吸就應(yīng)按心搏驟停處理。對于醫(yī)務(wù)人員，一般以一手食指和中指觸摸患者頸動脈以感覺有無搏動（搏動觸點(diǎn)在甲狀軟骨旁胸鎖乳突肌溝內(nèi)1010應(yīng)立即實(shí)施胸外按壓。4、胸外按壓（circulation,C）：確保患者仰臥于平地上或用胸外按壓板墊于其肩背下，急救者可采用跪式或踏腳凳等不同體位，將一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上，將另一只手的掌根置于第一只手上。手指不接觸胸壁（4）。按壓時雙肘須伸直，垂直向下用力按壓，成人按壓頻率為至少100次/min125px50%右，放松時掌根部不能離開胸壁，以免按壓點(diǎn)移位。對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，對于嬰兒，用兩手指于緊貼乳頭連線下放水平按壓胸骨。為了盡量減少因通氣而中斷胸外按壓，對于未建立人工氣道的成人，2010年國際心肺復(fù)蘇指南推薦的按壓-30：2。對于嬰兒和兒童，雙CPR15：225個周期CPR（30次2次人工呼吸）51～2分鐘后，操作者按壓的質(zhì)量就開始下降（表現(xiàn)為頻率和幅度以及胸壁復(fù)位情況均不理想）。19601980年以后受到“”的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，后者認(rèn)為按壓胸部時胸內(nèi)壓增高并平均地傳遞至胸腔內(nèi)所有腔室和大血管，由于動脈不萎陷，血液由胸腔內(nèi)流向周圍，而靜脈由于萎陷“心泵機(jī)制”或“胸泵機(jī)制”，均可建立有效的人工循環(huán)。國際心肺復(fù)蘇指南更強(qiáng)調(diào)持續(xù)有效胸外按壓，快速有力，盡量不間斷，因?yàn)檫^多中斷按壓，會使冠脈和腦血流中斷，復(fù)蘇成功率明顯降低。胸外按壓法5、開放氣道（airway,2010CPRECC指南中有一個重要改變是在通氣前就要開始胸外按壓。胸外按壓能產(chǎn)生血流，在整個復(fù)蘇過程中，都應(yīng)該盡量減少延遲和中斷胸外按壓。30:2CPR（圖5）和推舉下頜法。后者僅在懷疑頭部或頸部損傷時使用，因?yàn)榇朔梢詼p少頸部和脊椎的移動。遵循以下步驟實(shí)施仰頭抬頦：將一只手置于患兒的前額，然后用手掌推動，使其頭部后仰；將另一只手的手指置于頦骨附近的下頜下方；提起下頜，使頦骨上抬。注意在開放氣道同時應(yīng)該用手指挖出病人口中異物或嘔吐物，有假牙者應(yīng)取出假牙。仰頭舉頦法6、人工呼吸B）：給予人工呼吸前，正常吸氣即可，無需深吸氣；所有人工呼吸（-面罩或球囊對高級氣道）1秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓起伏；如第一次人工呼吸未能使胸廓起伏，可再次用仰頭抬頦法開放氣道，給予第二次通氣；過度通氣（多次吹氣或吹入氣量過大）可能有害，應(yīng)避免。實(shí)施口對口人工呼吸是借助急救者吹氣的力量，使氣體被動吹入肺泡，通過肺的間歇性膨脹，以達(dá)到維持肺泡通氣和氧合作用，從而減輕組織缺氧和二氧化碳潴留。方法為：將受害者仰臥置于穩(wěn)定的硬板上，托住頸部并使頭后仰，用手指清潔其口腔，以解除氣道異物，急救者以右手拇指和食指捏緊病人的鼻1秒以上讓病人的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣，同時均勻吸氣，以上步驟再重復(fù)一次。對嬰兒及年幼兒童復(fù)蘇，可將嬰兒的頭部稍后仰，把口唇封住患兒的嘴和鼻子，輕微吹氣入患兒肺部。如患者面部受傷則可妨礙進(jìn)行口對口人工呼吸，可進(jìn)行口對鼻通氣。深呼吸一次并將嘴封住患者的鼻子，抬高患者的下巴并封住口唇，對患者的鼻子深吹一口氣，移開救護(hù)者的嘴并用手將受傷者的嘴敞開，這樣氣體可以出來。在建立6-8秒進(jìn)行一次通氣，而不必在兩次按壓間才同步進(jìn)行（即呼吸頻率8-10次/min）。在通氣時不需要停止胸外按壓。7AEDVF3-5min內(nèi)立即實(shí)施CPR及除顫，存活率是最高的。對于院外心臟驟停患者或在監(jiān)護(hù)VF的好方法。除顫會在下文作進(jìn)一步闡述。高級生命支持ALS進(jìn)一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）又稱二期復(fù)蘇或高級生命維護(hù)，主要是在BLS的靜脈通道及治療原發(fā)疾病。ALS應(yīng)盡可能早開始。氣道控制能保持呼吸道通暢，減少氣道阻力，便于清除呼吸道分泌物，減少解剖死腔，保證有效通氣量，為輸氧、加壓人工通氣、氣管內(nèi)給藥等提供有利條件。當(dāng)傳統(tǒng)氣管內(nèi)插管因各種原因發(fā)生困難時，可使用食管氣管聯(lián)合插管實(shí)施盲插，以緊急給病人供氧。16“T”型管輸氧，即可達(dá)到呼吸道通暢、緩解嚴(yán)重缺氧情況。分泌物，減少氣道阻力和解剖無效腔，增加有效通氣量，也便于吸痰、加壓給氧及氣管內(nèi)滴藥等,氣管切開常用于口面頸部創(chuàng)傷而不能行氣管內(nèi)插管者。呼吸支持及時建立人工氣道和呼吸支持至關(guān)重要，為了提高動脈血氧分壓，開始一般主張吸入純氧。吸氧可通過各種面罩及各種人工氣道，以氣管內(nèi)插管及機(jī)械通氣（呼吸機(jī)）最為有效。簡易呼吸器是最簡單的一種人工機(jī)械通氣方式，它是由一個橡皮囊、三通閥門、連接管和面罩組成。在橡皮囊后面有一單向閥門，可保證橡皮囊舒張時空氣能單向進(jìn)入；其側(cè)方有一氧氣入口，可自此輸氧10～15L/min,徒手?jǐn)D壓橡皮囊，保持適當(dāng)?shù)念l率、深度和時間，可使吸入氣的氧濃度增至60%～80%。復(fù)蘇用藥復(fù)蘇用藥的目的在于增加腦、心等重要器官的血液灌注，糾正酸中毒和提高室顫閾值或心肌張力，以有利于除顫。復(fù)蘇用藥途經(jīng)以靜脈給藥為首選，其次是氣管滴入法。氣管滴入的常用藥物有腎上腺素、5～10ml2～4腎上腺素：腎上腺素通過α受體興奮作用使外周血管收縮（冠狀動脈和腦血管除外），β-腎上腺素能效應(yīng)尚存爭議，因?yàn)樗赡茉黾有募∽龉蜏p少心內(nèi)膜下心肌的灌注。對心搏驟停無論何種類型，腎上腺素常用劑量為每次1mg3-5min1IV/IO通道延誤或無法建立，腎上腺素可氣管內(nèi)給藥，每2-2.5mg201040UIV/IO替代第一或第二次劑量的腎上腺素?？剐穆墒СＫ幬铮簢?yán)重心律失常是導(dǎo)致心臟驟停甚至猝死的主要原因之一，藥物治療是控制心20100.5mg，IV3mg。如阿托品無效，就開始起搏。在等待起搏器或起搏無效時，可以考慮輸注腎上腺素（2-10μg/min）。胺碘酮可在室顫和無CPR300mg靜脈/150mg利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未定級）1－1.5mg/kg，如果室顫和無脈性室速持5-10min0.5-0.75mg/kg3mg/kg5%GS10ml5-20min內(nèi)靜脈推入。心臟電擊除顫電擊除顫是終止心室顫動的最有效方法，應(yīng)早期除顫。有研究表明，絕大部分心搏驟停是由心室顫17%～10%。除顫波形包括單相波和雙相波兩類，不同的波形對能量的需求有所不同。成人發(fā)生室顫和無脈性室360120～200焦耳。如對除顫器不熟悉，推200焦耳作為除顫能量。雙相波形電除顫：早期臨床試驗(yàn)表明，使用150~200J即可有效終止院前發(fā)1次2J/kg，以后按4J/kg計算。電除顫后，一般需要20～30s續(xù)進(jìn)行CPR，直至能觸及頸動脈搏動為止。持續(xù)CPR、糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可連續(xù)使用）可提高除顫成功率。電擊除顫的操作步驟為：①電極板涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布；②接通電源，確定非同步相放電，2～3（心底部），5～6肋間（心尖部）（圖6）；⑤接觸病人（或病床）后，按壓放電電鈕；⑥電擊后即進(jìn)行心電監(jiān)測與記錄。除顫器（automaticexternaldefibrillator,大大方AED2~330AED適用于無反應(yīng)、無呼吸和無循環(huán)體征（包括室上速、室速和室顫）（在5分鐘內(nèi)使用就近預(yù)先準(zhǔn)備的AED對心搏驟?；颊邔?shí)施電擊除顫，可使院前急救生存率明顯提高（49%）（7）。2010年新指南建議應(yīng)用AED時，給予1次電擊后不要馬上檢查心跳或脈搏，而應(yīng)該重新進(jìn)行胸外按壓，循環(huán)評估應(yīng)在實(shí)施5個周期CPR(約2分鐘)后進(jìn)行。因?yàn)榇蟛糠殖澠骺梢淮谓K止