縣域醫(yī)共體醫(yī)保行業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)

縣域醫(yī)共體醫(yī)保行業(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)序號(hào)一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值自評(píng)分考核分1核心指標(biāo)（一票否決）是否發(fā)生惡性欺詐騙保事件且造成醫(yī)保基金重大損失或造成嚴(yán)重不良社會(huì)影響。/2是否出現(xiàn)集體授意干預(yù)醫(yī)保領(lǐng)域重大決策行為并造成惡劣社會(huì)影響。/3組織架構(gòu)（8分）機(jī)構(gòu)設(shè)置健全管理委員會(huì)成立由牽頭醫(yī)院和成員單位負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)保管理委員會(huì)，全面領(lǐng)導(dǎo)行業(yè)自律建設(shè)，每季度召開會(huì)議研究醫(yī)保管理工作。該項(xiàng)滿分2分，未成立或未落實(shí)主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的扣2分，未及時(shí)研究醫(yī)保工作酌情扣分。24管理中心設(shè)立醫(yī)保管理中心，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保管理與行業(yè)自律工作，具體落實(shí)管理委員會(huì)決策。該項(xiàng)滿分2分，未設(shè)立或未明確職能不得分。25醫(yī)保辦牽頭醫(yī)院設(shè)醫(yī)保管理辦公室、成員單位根據(jù)規(guī)模設(shè)置醫(yī)保管理辦公室或配備專（兼）職管理人員，對(duì)醫(yī)保管理中心負(fù)責(zé)，接受牽頭單位和成員單位雙重領(lǐng)導(dǎo)。該項(xiàng)滿分2分，未設(shè)立的扣2分，未按要求配置的酌情扣分。26科室網(wǎng)格員重點(diǎn)科室（病區(qū)）醫(yī)保兼職網(wǎng)格人員配備到位。配備到位的得2分，未配備或未開展工作扣2分，配備不到位酌情扣分。27機(jī)構(gòu)職責(zé)（10分）管理職責(zé)清晰政策執(zhí)行醫(yī)保管理部門在醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下全面負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療保障有關(guān)改革任務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議。嚴(yán)格執(zhí)行得2分，未明確或未實(shí)際執(zhí)行不得分。28規(guī)范管理完善醫(yī)保管理規(guī)章制度，建立健全價(jià)格監(jiān)督機(jī)制，完善價(jià)格公示制度、費(fèi)用清單查詢制度、費(fèi)用審核制度等。該項(xiàng)滿分2分，每制定一項(xiàng)制度可得0.5分，上限2分。29基金監(jiān)管定期開展醫(yī)?；鹗褂们闆r檢查，及時(shí)糾正不規(guī)范行為。落實(shí)不到位酌情扣分。210監(jiān)督采購按要求開展監(jiān)督藥品、醫(yī)用耗材招采工作。該項(xiàng)滿分2分，未明確或未完成的不得分。211參與決策明確職責(zé)，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理、人事薪酬管理等決策。該項(xiàng)滿分2分，未明確或未實(shí)際開展不得分。212人員構(gòu)成（8分）人員配置科學(xué)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)由醫(yī)共體（醫(yī)院）主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任醫(yī)保管理委員會(huì)主要負(fù)責(zé)人。該項(xiàng)滿分2分，未按要求落實(shí)負(fù)責(zé)人的不得分。213人員配置落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每100床配置1名專（兼）職醫(yī)保管理人員的要求。該項(xiàng)滿分2分，每少0.1%扣1分，最多扣2分。214專業(yè)要求醫(yī)保管理人員專業(yè)逐步涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)、審計(jì)、經(jīng)濟(jì)管理等。專業(yè)涵蓋不少于3個(gè)得滿分2分，不足3個(gè)的每少1個(gè)扣1分，最多扣2分。215教育培訓(xùn)創(chuàng)新教育形式，開展全員分類培訓(xùn)，加強(qiáng)廉潔從醫(yī)、規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴(yán)格管理等教育，加大醫(yī)療保障法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章、政策制度等的學(xué)習(xí)培訓(xùn)力度。該項(xiàng)滿分2分，開展不到位酌情扣分。216管理運(yùn)行（46分）內(nèi)部制度完善內(nèi)控制度建立健全醫(yī)保內(nèi)控制度，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保病人建檔、結(jié)算、審批、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化。該項(xiàng)滿分2分，未建立不得分，建立不全酌情扣分。217風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，全面梳理醫(yī)保診療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立臺(tái)賬，明確措施，落實(shí)整改。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制扣2分，臺(tái)賬不完整或措施不到位酌情扣分。218自律文化將醫(yī)保行業(yè)自律與清廉醫(yī)院等相結(jié)合，開展“行業(yè)自律”進(jìn)分院、進(jìn)科室等活動(dòng)；制定、簽訂行業(yè)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束；建設(shè)自律文化陣地。該項(xiàng)滿分2分，未開展的不得分。219信息公開建立醫(yī)療服務(wù)信息公開機(jī)制，明確信息公開內(nèi)容、范圍、途徑、頻次及審查程序責(zé)任等，依法發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制或未發(fā)布相關(guān)信息不得分。220信息報(bào)送統(tǒng)一醫(yī)保信息報(bào)送機(jī)制，落實(shí)信息報(bào)送工作職責(zé)，及時(shí)準(zhǔn)確全面反映工作實(shí)際。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制或篡改偽造信息不得分，未及時(shí)報(bào)送每發(fā)生1次扣0.5分，最多扣2分。221績(jī)效評(píng)價(jià)建立完善醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)控、評(píng)價(jià)機(jī)制，重點(diǎn)監(jiān)管醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保服務(wù)，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制扣2分，開展不深入酌情扣分。222多科協(xié)作鼓勵(lì)探索建立多學(xué)科聯(lián)合管理機(jī)制，聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)管、信息等部門，協(xié)同強(qiáng)化行業(yè)自律工作組織建設(shè)，參與各項(xiàng)醫(yī)保改革工作；加強(qiáng)人事、財(cái)務(wù)、紀(jì)檢等科室的協(xié)作管理，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用綜合監(jiān)管。該項(xiàng)滿分4分，建立多科協(xié)作相關(guān)機(jī)制得2分，開展活動(dòng)每次得1分，上限4分。423基礎(chǔ)服務(wù)規(guī)范收費(fèi)公示按要求明碼標(biāo)價(jià)醫(yī)藥價(jià)格與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)自主定價(jià)的價(jià)格項(xiàng)目，做好知情告知，在明碼標(biāo)價(jià)公示時(shí)注明定價(jià)主體。該項(xiàng)滿分2分，未公開扣2分，公開不規(guī)范酌情扣分。224服務(wù)窗口有專門的醫(yī)保服務(wù)窗口，提供門診慢特病管理、病歷及處方管理、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、異地就醫(yī)直接結(jié)算、費(fèi)用清單查詢及解釋等服務(wù)；鼓勵(lì)設(shè)置適老化服務(wù)。該項(xiàng)滿分2分，未設(shè)立窗口不得分，設(shè)立窗口并提供服務(wù)得1分，有創(chuàng)新服務(wù)每項(xiàng)得0.5分，上限2分。225結(jié)算服務(wù)嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保結(jié)算規(guī)定和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，自覺規(guī)范使用醫(yī)?；稹８鶕?jù)醫(yī)共體（醫(yī)院）智能審核扣款占前一年同期醫(yī)共體（醫(yī)院）基金支出的比例，按扣款比例從小到大，前10名根據(jù)排名順序依次得2分至0.2分。226政策宣傳編印醫(yī)保宣傳資料，設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄、咨詢電話，開展醫(yī)保政策宣傳和就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算等咨詢服務(wù)。該項(xiàng)滿分2分，每缺少一項(xiàng)內(nèi)容扣0.5分，最多扣2分。227內(nèi)控管理高效目錄管理嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等目錄支付政策，規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)、提供結(jié)算服務(wù)、執(zhí)行結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、履行知情同意。（1）目錄內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目占院內(nèi)已開展項(xiàng)目的70%及以上得2分，每下降1%扣0.2分；（2）按規(guī)定用藥或結(jié)算，醫(yī)保藥品占比70%及以上得2分，未按規(guī)定用藥或結(jié)算，每發(fā)現(xiàn)1例扣0.2分；（3）自費(fèi)藥品占參保人員用藥總費(fèi)用不超15%得2分，備藥率每低1%或自費(fèi)藥占比每超1%扣0.2分。分項(xiàng)單項(xiàng)最多扣2分。628自查自糾根據(jù)醫(yī)保部門部署每年開展自查自糾并及時(shí)退回違規(guī)醫(yī)保金額；每月分重點(diǎn)對(duì)本單位醫(yī)保政策落實(shí)情況、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。該項(xiàng)滿分2分，未開展扣2分，開展不深入或整改不到位酌情扣分。229合理診療嚴(yán)格遵循衛(wèi)健、醫(yī)保等部門有關(guān)規(guī)定，合理檢查、合理用藥、合理診療，按規(guī)定實(shí)行檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享。該項(xiàng)滿分2分，合理診療得1分，互認(rèn)共享得1分，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范情況酌情扣分。230耗材管理建立高值耗材使用內(nèi)部審核制度，并實(shí)行事先知情同意；建立耗材spd管理系統(tǒng)，實(shí)施醫(yī)用耗材精細(xì)化管理。該項(xiàng)滿分2分，未建立制度及實(shí)行知情同意扣1分，未建立系統(tǒng)扣1分。231改革推進(jìn)有序預(yù)算考核制定總額預(yù)算分配方案，強(qiáng)化預(yù)算績(jī)效考核制度。該項(xiàng)滿分2分，未制定或未執(zhí)行的不得分。232支付方式按規(guī)定推行總額預(yù)算管理下的按病種、按床日、按項(xiàng)目付費(fèi)等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。該項(xiàng)滿分2分，推進(jìn)不力酌情扣分。233談判藥品根據(jù)臨床用藥需求及時(shí)配備國談藥，提升談判藥品可及性，不以醫(yī)?？傤~控制、藥占比等理由，影響目錄內(nèi)藥品的配備、使用。該項(xiàng)滿分2分，未按規(guī)定比例配備，每下降1%，扣0.5分，每發(fā)現(xiàn)一起不規(guī)范情況扣1分，最多扣2分。234采購管理采購?？茖Ｈ素?fù)責(zé)，有規(guī)范化招采評(píng)標(biāo)室，有音像、聲音監(jiān)控設(shè)備，并錄制保存不少于3個(gè)月。該項(xiàng)滿分2分，無專人?？瓶?分，未落實(shí)招采評(píng)標(biāo)規(guī)范化扣1分，設(shè)備配置或保存不到位扣0.5分。235線上采購實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材100%線上采購，按時(shí)結(jié)算率100%，不得違反規(guī)定進(jìn)行線下采購。該項(xiàng)滿分2分，發(fā)現(xiàn)違反規(guī)定線下采購的不得分，藥品、醫(yī)用耗材按時(shí)結(jié)算率未達(dá)到100%的，每降低5%扣0.2分，最多扣2分。236責(zé)任鏈條（10分）獎(jiǎng)懲導(dǎo)向鮮明落實(shí)責(zé)任建立行業(yè)自律責(zé)任落實(shí)機(jī)制，實(shí)行醫(yī)共體（醫(yī)院）負(fù)責(zé)制，全面落實(shí)全流程醫(yī)保管理責(zé)任。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制或未落實(shí)責(zé)任的不得分。237獎(jiǎng)懲機(jī)制抓實(shí)行業(yè)自律獎(jiǎng)懲機(jī)制，誠信服務(wù)行為與考核、執(zhí)業(yè)、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤，落實(shí)責(zé)任追究機(jī)制。該項(xiàng)滿分2分，未建立機(jī)制或未落實(shí)不得分。238示范引領(lǐng)注重培育、宣傳、學(xué)習(xí)“行業(yè)自律”先進(jìn)典型，發(fā)揮榜樣的示范引領(lǐng)作用，營(yíng)造良好的自我管理、自我約束工作氛圍。該項(xiàng)滿分2分，未發(fā)揮示范引領(lǐng)的不得分。239信用承諾向社會(huì)公開誠信服務(wù)承諾、醫(yī)務(wù)人員公開實(shí)施優(yōu)質(zhì)服務(wù)承諾。該項(xiàng)滿分2分，未開展承諾不得分，出現(xiàn)信訪問題處置不力每起扣0.5分，最多扣2分。240醫(yī)師管理開展醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理、信用管理，落實(shí)醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療保障政策業(yè)務(wù)培訓(xùn)和內(nèi)部考核等。該項(xiàng)滿分2分，未開展不得分。241數(shù)字賦能（18分）數(shù)字監(jiān)管精準(zhǔn)基礎(chǔ)信息按規(guī)定做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士等信息編碼貫標(biāo)工作，動(dòng)態(tài)調(diào)整，同步更新；開展基礎(chǔ)信息備案管理。該項(xiàng)滿分2分，未及時(shí)更新或工作推進(jìn)不力，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，最多扣2分。242信息安全真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)上傳參保人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息，無人為篡改作假行為；制定信息安全管理制度并有效執(zhí)行，做好數(shù)據(jù)備份；嚴(yán)格執(zhí)行信息保護(hù)制度。該項(xiàng)滿分2分，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范情況不得分。243電子支付積極開展醫(yī)保電子憑證、人臉識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，推廣電子票據(jù)、電子病歷。該項(xiàng)滿分2分，醫(yī)保電子憑證達(dá)要求的得1分，排名上限得1分，全市排名前5位的依次得1至0.2分；排名后5位的依次倒扣1至0.2分。244互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一部署，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新模式，探索建立外配處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，推進(jìn)遠(yuǎn)程診療、網(wǎng)上復(fù)診、網(wǎng)上配藥服務(wù)等。該項(xiàng)滿分2分，每開展1項(xiàng)得0.5分，上限2分。245平臺(tái)建設(shè)建立基于臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)一的醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，包括門急診結(jié)算、住院結(jié)算、檢查檢驗(yàn)信息、病歷首頁、手術(shù)麻醉等數(shù)據(jù)，建立完善的規(guī)則知識(shí)庫，具備規(guī)則配置、規(guī)則引擎等管理功能。該項(xiàng)滿分4分，未建立平臺(tái)扣4分，平臺(tái)建立但醫(yī)共體（醫(yī)院）內(nèi)未完全聯(lián)通的酌情扣分。446智能監(jiān)管根據(jù)規(guī)則庫進(jìn)行事前、事中的預(yù)警、攔截，減少醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)發(fā)生；提供醫(yī)保管理部門事后數(shù)據(jù)審核、追蹤、申訴等功能；定期開展大數(shù)據(jù)分析，產(chǎn)生醫(yī)生、科室多維度自律評(píng)分并提供分析報(bào)告。該項(xiàng)滿分4分，有事前事中預(yù)警攔截得2分，有事后審核等功能得1分，定期進(jìn)行分析得1分。447第三方監(jiān)管探索借助行業(yè)協(xié)會(huì)、第三方服務(wù)力量等，對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為定期進(jìn)行檢查。該項(xiàng)滿分2分，未開展不得分。248附加分（10分）創(chuàng)新爭(zhēng)先有辨識(shí)度的創(chuàng)新舉措或成效，得到各級(jí)政府和上級(jí)部門表揚(yáng)肯定，在省級(jí)媒體以上的宣傳報(bào)道。表揚(yáng)肯定類的，XX市級(jí)加0.5分，省級(jí)1分，國家級(jí)2分；宣傳報(bào)道類的，減半加分，上限4分。4縣市醫(yī)保局可根據(jù)電子醫(yī)保憑證使用率、藥品耗材集采任務(wù)、藥品耗材貨款及時(shí)支付率、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、各類醫(yī)保示范點(diǎn)創(chuàng)建等年度考核指標(biāo)完成情況，