急性缺血性卒中溶栓治療

急性缺血性卒中溶栓治療腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤如何個體化選擇溶栓適應癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄4/20/20232腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤如何個體化選擇溶栓適應癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄4/20/20233最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時他已數度中風，由他親愛的妹妹瑪麗亞·烏亞諾娃護理不幸罹患中風的名人2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴重中風被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術后被轉進重癥監(jiān)護病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風昏迷已經“永久無法履行職能”。沙龍，這位半生戎馬的政治巨人從此永久地告別了中東政治舞臺…不幸罹患中風的名人2009年9月30日凌晨，因為腦中風的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經過手術治療，趙本山目前恢復良好不幸罹患中風的名人在我國，每12秒鐘就有1位中風新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于中風中風已成為我國第一大致殘和致死疾病腦中風是人類健康的“第一殺手”??！腦血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各種原因導致的腦血管性疾病的總稱腦卒中(Stroke)，俗稱“中風”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中概念4/20/20238腦卒中分類

缺血性腦梗死

腦卒中（中風）

腦出血出血性蛛網膜下腔出血

4/20/20239缺血性卒中發(fā)病率高缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數的70%。頸內動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴重者可引起死亡4/20/2023104/20/202311蛛網膜下腔出血4/20/2023124/20/202313卒中是目前導致人類死亡的第二位原因卒中是中國第一致死原因我國卒中發(fā)病率120-180/10萬人口，患病率400-700/10萬，年死亡率為80-140/10萬人口，每年死亡病例＞150萬50%~70%的存活者遺留癱瘓/失語等嚴重殘疾，給社會&家庭帶來沉重負擔流行病學4/20/202314腦卒中危害-五高發(fā)病率高致殘率高死亡率高復發(fā)率高醫(yī)療費高我國卒中防治形勢嚴峻Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.中國醫(yī)學前沿雜志（電子版）,2011,3(3):1-3.每年有250萬人新發(fā)卒中每年有160萬人死于卒中現存腦卒中患者700余萬卒中致殘率高達75%卒中復發(fā)率超過30%卒中治療費用約400億元/年4/20/202316我國靜脈溶栓率低4/20/202317我國靜脈溶栓率低4/20/202318腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤如何個體化選擇溶栓適應癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄4/20/202319何謂溶栓治療？所謂溶栓治療就是使用溶栓藥物，使血栓溶解，達到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應，縮小腦梗死面積，降低致殘率、死亡率。目前主要使用溶栓藥物是阿替普酶4/20/202320半暗帶學說SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2個部分試驗結果進行聯合轉歸分析繪制成小人圖，結果發(fā)現3h內使用愛通立每治療100名患者，32名獲益，3名轉歸較差。由此可以看出，獲益與風險的人數是32比3，相當于獲益是風險的10倍發(fā)病3h內使用愛通立?，其獲益是風險的10倍靜脈溶栓現狀：不容樂觀整體有效率30-45%國外占所有缺血性卒中的3-5%我國約為1.9%34/20/202324我國卒中溶栓率低下主要原因

1.公眾對中風的認識不足，不能及時發(fā)現中風征兆2.患者到達醫(yī)院的時間太晚，錯過了溶栓時間窗

3.基層醫(yī)院不具備溶栓治療的條件4/20/202326院外延誤

3小時到院比例22-31%加強溶栓相關公眾教育改進院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強主動宣傳影響溶栓治療實施的因素4/20/2023272h內到院患者溶栓率：美國

70%，中國

9%

（18.2%是由于患者或家屬拒絕）綠色通道團隊建設簽字制度5影響溶栓治療實施的因素

院內延誤4/20/202328不同時間窗靜脈溶栓患者獲益比時間就是腦細胞4/20/202330DNT成為評估溶栓組織化管理質量的主要標準急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程縮短入院至溶栓時間可顯著改善卒中預后

患者到達急診至使用rt-PA時間---Doortoneedletime,

DNT我國115min,DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內病死率及sICH顯著降低入院到溶栓治療時間≤60分鐘到達急診

醫(yī)師初始評估

通知卒中治讀CT及實驗室檢查報告完成CT掃描完成

符合溶栓指征患者

給予靜脈溶栓的疑似卒

（包括病史，

療小組（包中患者

實驗室檢查，

括神經病學

NIHSS評分）

專家）簡化流程，抓緊“決勝60分”

4/20/202337行動時間到院至急診醫(yī)師接診≤10min到院至卒中團隊接診≤15min到院至初始CT檢查≤25min到院至CT判讀及檢驗回報≤45min到院至應用靜脈溶栓藥物≤60min卒中靜脈溶栓標準化流程的時間管理目標4/20/202338項目時間就診到完成CT檢查＜25min就診到開始靜脈溶栓＜60min就診到動脈置鞘＜2h動脈置鞘到開始取栓＜45min動脈置鞘到閉塞血管再通＜90min卒中綠色通道流程的時間管理目標4/20/202339分診登記患者信息掛號分診院前急救系統(tǒng)將患者直接送至醫(yī)師診室與急診護士交接接診護士開通靜脈采血、快速手指血糖生命體征體重估計臨床評估病史用藥史和過敏史發(fā)病時目擊者發(fā)病時間或最后看起來正常時間既往史臨床評估NIHSS神經科查體實驗室PT/APTT,血常規(guī),腎功能、電解質其他影像室去除監(jiān)護搬運患者至CT檢查床CT掃描從CT室回診室重癥監(jiān)護溶栓藥物準備下tPA醫(yī)囑計算tPA記錄準備tPA靜脈給予tPA60分鐘內需要完成的工作

--明確人員職責，各部門工作平行進行4/20/202340簡化流程CT室重癥監(jiān)護室或急診搶救室急救醫(yī)生向急診醫(yī)生匯報病史神經系統(tǒng)體征檢查抽血化驗，建立靜脈通道同時進行卒中單元/病房導管室MR室4/20/202341TARGET-STROKE：AHA/ASA在2010年開展了TARGET：STROKE項目

旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時間

觀察此項目開展前（2003-2009）和開展后

（2010-2013）各指標的變化急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程

12345678911.EMS院前通知.快速分診并通知卒中小組.卒中小組集合.24×7通道進行卒中專家評估.實習生納入卒中小組.快速腦影像檢查.快速實驗室檢查.建立tPA治療方案.tPA預混合卒中小組集合急診儲備tPA快速分診并通知卒中小組縮短3.5min縮短4.3min縮短8.1min多變量分析62%使用率P=0.0369%使用率0.急診儲備tPA1.提高DNT時間的反饋P=0.008顯著縮短DNT的策略63%使用率P=0.018

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘縮短14分鐘將使大多數患者達到60分鐘的治療目標P=0.0111種策略11種策略TARGET-STROKE急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程

靜脈溶栓醫(yī)院標準化治療流程

綠色通道

從醫(yī)院層面協(xié)調各相關學科及部門的關系：急診科、放

射科、檢驗科、藥劑科、急診收費處、住院科等

快速反應團隊

NICU病室主任、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、急診神經內科

醫(yī)師、研究生、NICU護士急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程

備床

保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時隨時收住NICU

備藥

NICU病區(qū)備

rt-PA50mg、20mg各一支15急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標準化流程4/20/202348

急診醫(yī)生

迅速識別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始

時間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）

診斷卒中:排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等

處理需要立即干預的情況：ABCs--進入綠色通道，通知卒中團隊（小于10分鐘）溶栓前急診處理

總住院醫(yī)生、急診醫(yī)生

神經系統(tǒng)檢查：NIHSS評分

所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道

選擇性患者：肝功能、妊娠、血氣、胸片等

陪同患者完成急診CT并閱片，評估溶栓適應癥及禁忌癥

判斷可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？溶栓前急診處理

---根據已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘）腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤如何個體化選擇溶栓適應癥患者靜脈溶栓的操作和管理2目錄4/20/202351表1：3h內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證缺血性腦卒中溶栓指征適應證：1.有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2.癥狀出現<3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書表1：3h內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證：1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網膜下腔出血3．近1周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內出血5．顱內腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內或椎管內手術7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內出血9．急性出血傾向，包括血小板計數低于100×10^9/L或其他情況10．48h內接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數、ECT；TT或恰當的Xa因子活性測定等)13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)下列情況需謹慎考慮和權衡溶栓的風險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現的神經功能損害癥狀4．近2周內有大型外科手術或嚴重外傷5．近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個月內有心肌梗死史相對禁忌證表2：3-4.5h內rtPA靜脈溶栓的適應證、禁忌證和相對禁忌證相對禁忌證(在表1基礎上另行補充如下)：1．年齡>80歲2．嚴重卒中(NIHSS評分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史rt-PA溶栓3h以內禁忌癥顱內出血史需考慮既往出血體積、部位、時間微出血非溶栓禁忌顱內腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤<10mm動脈瘤非禁忌癥顱內腦外腫瘤（注：腦膜瘤或神經鞘瘤）相對安全顱內組織起源的顱內腫瘤（注：膠質瘤等）靜脈溶栓可能有害

轉移瘤出血風險高個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內相對禁忌癥神經系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個體化病情發(fā)展考慮風險/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神經功能缺損要溶不應因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓

TIA患者根據具體情況決定個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內相對禁忌癥妊娠及圍產期---權衡出血風險及獲益癇性發(fā)作后遺留神經功能缺損---區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14

d內大手術或嚴重創(chuàng)傷---權衡出血風險及獲益最近21

d內胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風險高最近3個月內心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI，右壁、下壁、近期左前壁）個體化選擇溶栓患者個體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以內相對禁忌癥年齡>80歲

安全且同樣有效嚴重腦卒中(NIHSS評分>25分)

獲益不明確口服抗凝劑，無論國際標準化比值數值如何

INR<1.7仍可能獲益同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史

可能同樣有效rt-PA溶栓適應癥及禁忌癥其他更新

3小時以內嚴重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴重卒中感染性心內膜炎不建議溶栓月經期溶栓無禁忌

7天內腰穿無禁忌主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對安全，顱內夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關卒中非溶栓禁忌個體化選擇溶栓患者其他需權衡風險及獲益的情況出凝血障礙疾?。焊斡不⒔K末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認知功能障礙患者惡性腫瘤患者

mRS評分≧2分的殘障患者個體化選擇溶栓患者表3：6h內尿激酶靜脈溶栓的

適應證及禁忌證適應證1．有缺血性卒中導致的神經功能缺損癥狀2．癥狀出現<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證：同表1表4：靜脈溶栓的監(jiān)護及處理1.患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護2.定期進行血壓和神經功能檢查，靜脈溶栓治療中及結束后2h內，每15

min進行一次血壓測量和神經功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時1次直至治療后24h3.如出現嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經癥狀體征惡化，應立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應增加血壓監(jiān)測次數，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導尿管及動脈內測壓管在病情許可的情況下應延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應復查顱腦CT/MRI急性缺血性腦卒中早期血管內

介入治療適應證和禁忌證適應證1.年齡18歲以上2.大血管閉塞重癥患者盡早實施血管內介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內；機械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在8h以內，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在24h內3.CT排除顱內出血、蛛網膜下腔出血4.急性缺血性腦卒中，影像學檢查證實為大血管閉塞5.患者或法定代理人簽署知情同意書腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內延誤如何個體化選擇溶栓適應癥患者靜脈溶栓的操作和管理2目錄4/20/202365

總住院醫(yī)師

開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)（NICU）

陪同患者及家屬入住病房，途中啟動溶栓治療談話---盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小

于50分鐘）

患者及其家屬主要是根據醫(yī)生提供的信息做出抉擇啟動溶栓建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風險態(tài)度明確有傾向性，結合病情和醫(yī)院條件談有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時內給予?？傮w而言，如果在發(fā)病3小時內給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上，益處隨時間的延長而減小，但在發(fā)病4.5小時內仍是利大于弊。這種治療最主要的風險是可能引起嚴重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時發(fā)生出血會導致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠大于風險。但對具體患者來說，是否接受這種治療需要個人決定----OwenBSamuels（UCLA)溶栓談話溶栓談話4/20/202369

主治醫(yī)師、ICU護理人員

監(jiān)護患者，開始溶栓（小于60分鐘）

有條件也可以選擇在急診病房啟動溶栓

沒有相關禁忌病史的患者，只需具有頭部CT、快速血糖、心電圖的結果即可，無需等待其他血液化驗結果入住NICU啟動溶栓

溶栓前血壓管理

測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能

如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹慎地降壓

拉貝洛爾

10-20mgiv

尼卡地平

5mg/hiv

烏拉地爾

25mgiv(100mg+NS30ml泵入）

硝普鈉（舒張壓>140mmHg)實施溶栓

24小時內絕對臥床

24小時內避免插胃管、動脈內測壓管

用藥30分鐘內盡量避免插尿管

避免使用含糖或低張液體

如有脫水應糾正39實施溶栓4/20/202372rt-PA用法：rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管實施溶栓尿激酶使用方法：

尿激酶100萬-150萬

IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監(jiān)護患者同rt-PA414/20/202374實施溶栓溶栓