內(nèi)科護(hù)理病歷

內(nèi)科護(hù)理病歷姓名：***學(xué)號:患者：***科室：內(nèi)分泌科診斷：2型糖尿病糖尿病酮癥病史介紹：1.患者***，男，48歲，以“口干、多飲、多尿一年余，加重一個月”入院。查空腹血糖升高，達(dá)17.1mmol/l，尿糖3+,病人無指尖麻木，無咳嗽和咳痰，無發(fā)熱和畏寒，無腹痛腹瀉，無惡心和嘔吐，飲食、精神、睡眠一般，大便干結(jié)，小便多，體重共下降30斤。圍另此■錘轅韋把擻戶靠曉軍^闖恐―氧宜反露傯黨穢盧別金耳嗇創(chuàng)―觴韜蜩玀徠鄒愾援簌寮預(yù)—島養(yǎng)玨鯡絲吳驍濾商l獷"章郵晉網(wǎng)。ummu患者一年余前診斷為糖尿病酮癥，予胰島素降糖補液治療轉(zhuǎn)陰，血糖下降后出院，給予口服“羅格列酮、二甲雙胍”降糖治療，間斷測空腹血糖7—8mmol/l，半年前給予短期胰島素強(qiáng)化降糖治療，血糖控制尚可，近兩個月停用降糖藥物，未監(jiān)測血糖，近一個月感乏力明顯，伴視物模糊，下肢抽搐。畛鋅脅僅醴崳g鐳蕩線岫騾摟而?壚僦蚤渦叢項既悚蘺鵬鲅線錚燭掄嚙鱖?鸝狹^焦瀠灌攝氫瘁?潟俱飄鉉餳穢軻減閨閨-，獻(xiàn)。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。否認(rèn)糖尿病家族史，否認(rèn)食物及藥物過敏。入院查體：T:36.TCP:82次/分BP:122/88mmHgBMI25.6kg/血神清，查體合作，心肺無異常，腹平軟無壓痛。雙下肢無浮腫。^掙塵釀言融蟲僦菜鐘鵬濤譜鑊散縶嚶■鶴一綾顴畝毆羆—詼襦磽廚—霜鰭挈亞鉞逕篝黛纈輦，尷糖怨緡饋齪順?biāo)韬y螻缽鮞賤訝麋。輔助檢查：2013.10.6我院門診測空腹血糖17.1mmol/l，尿常規(guī)示酮體3+、尿糖2+。入院隨機(jī)指尖血糖20.0mmol/l。皚館―鷥知惲word.護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評價液體量明顯不足：與糖尿病酮癥酸中毒惡心嘔吐，多尿，脫水有關(guān)患者未發(fā)生脫水或及時糾正。建立靜脈通路，給予小劑量胰島素治療，大量補液糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，注意補液速度。鼓勵病人多飲水，每日2000~3000ml,講解多飲水對病情好轉(zhuǎn)的重要性。記錄24小時的出入量，根據(jù)出入量合理調(diào)整液體量及輸液速度觀察病人的神志，生命體征，皮膚，尿量，評估病人脫水情況有無好轉(zhuǎn)。病人多飲、多食、多尿癥得到控制，未發(fā)生脫水清理呼吸道無效：與病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有關(guān)。患者呼吸道保持通暢或出現(xiàn)異常后及時糾正。1.將患者安置在安靜臥室,臥床休息，低流量吸氧2L/min,專人守護(hù)2遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素〃控制呼吸道及泌尿道感染，消除誘因3遵醫(yī)囑測血糖、每兩小時測血酮體、電解質(zhì)、，每3-4小時測血壓、體溫、脈搏、呼吸1次，評估病情變化?；颊吆粑辣３滞〞?。

活動無耐力與糖代謝障礙，蛋白質(zhì)過多分解有關(guān)。能逐步增加活動量，活動時無明顯不適。1.運動鍛煉⑴運動鍛煉的方式：在酸中毒未糾正時以臥床休息為主，防止不適當(dāng)?shù)幕顒訉?dǎo)致病情加重。酸中毒糾正后可適量活動，有利于血糖的控制。⑵運動量的選擇合適的運動強(qiáng)度為活動時病人的心率達(dá)到個體的60%的最大耗氧量，其計算方法為、；心率=170—年齡，。活動時間為20~30min，可根據(jù)病人具體情況逐漸延長。每天定時活動，適當(dāng)增加活動次數(shù)。⑶運動的注意事項：運動前評估:運動前評估糖尿病的控制情況，根據(jù)病人當(dāng)下具體血糖值決定運動方式、時間及所采用的運動量。預(yù)防意外發(fā)生：運動不宜在空腹進(jìn)行，防止低血糖發(fā)生。運動中需注意補充水分，隨身攜帶糖果，當(dāng)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出冷汗、頭暈及四肢無力或顫抖等低血糖癥狀時及時使用。其他注意事項：運動時隨身攜帶糖尿病卡，卡上寫有本人的姓名、年齡、家庭住址、電話號碼和病情以備急需。運動后應(yīng)做好運動日記，以便觀察療效和不良反應(yīng)。能耐受日?；顒?，生活自理，活動耐力增加。

有受傷的危險與四肢麻木，高血壓、高血糖，機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。改善病人血液循環(huán)，避免受傷。避免受傷：定時測量病人血壓并做好記錄，關(guān)注病人主訴，病人有頭暈、眼花、耳鳴等癥狀時，應(yīng)囑病人臥床休息。在酮癥酸中毒時，應(yīng)絕對臥床休息，加床檔，以防意外發(fā)生，避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手、必要時病床加用床欄。直立性低血壓的預(yù)防和處理⑴告知病人直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑"藥物或加量時應(yīng)特別注意。⑵指導(dǎo)病人預(yù)防直立性低血壓的方法:避免長時間站立，尤其在服約后最初幾個小時，改變姿勢時，特別是從臥、坐位起立時動作宜緩慢。避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。指導(dǎo)病人在在直立性低血壓發(fā)生時采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用改善血液循環(huán)的藥物。未發(fā)生皮膚破損及感染，血液循環(huán)良好。

營養(yǎng)失調(diào)：與血糖過高，脂代謝紊亂有關(guān)。病人體重恢復(fù)正常水平并保持穩(wěn)定，血糖維持理想水平。給予低糖高能量高維生素飲食，應(yīng)做好飲食宣教，如告知病人飲食是糖尿病治療的基礎(chǔ)措施，能自己進(jìn)食補液量就會減少，也會減輕治療費用。飲食控制比服藥、打針更為重要。患者營養(yǎng)失調(diào)情況得到一定程度的糾正。潛在并發(fā)癥：低血糖未發(fā)生低血糖或者發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理病情監(jiān)測：告訴病人低血糖表現(xiàn)為：肌肉顫動、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無力、緊張、焦慮等，老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖的發(fā)生。急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖份補充。輕癥神志清醒者，可給予含15g糖的食物或飲料，15min后測血糖如仍低于3.9mmol/l，繼續(xù)補充以上食物一份。預(yù)防措施⑴充分了解病人使用的降糖藥物，并告知病人及其家屬不能隨意更改和增加降糖藥物及其劑量?；顒恿吭黾訒r，要減少胰島素的使用量并及時加餐。⑵普通胰島素注射后應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)餐。⑶初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量?；颊呶窗l(fā)生低血糖。

評估危險因素：有神經(jīng)病變的癥狀，病人主訴四肢麻木。潛在并發(fā)癥：糖尿病足能米取有效措施預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，未發(fā)生糖尿病足或潛在并發(fā)癥：糖尿病足能米取有效措施預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，未發(fā)生糖尿病足或者發(fā)生時能被及時發(fā)現(xiàn)和處理保持足部清潔，避免感染：矚病人勤換鞋襪，每天清潔足部。足部皮膚完整無破損，局部血液循環(huán)良好。預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳走路，以防刺傷；外出時不可穿拖鞋，以防踢傷；應(yīng)選擇輕巧柔軟，前端寬大的鞋子、襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；每天檢查鞋子，清除可能的異物和保持里襯平整；趾甲不宜修剪過短，應(yīng)與腳趾平齊;冬天使用熱水袋、電熱毯或烤燈時謹(jǐn)防燙傷，同時應(yīng)注意預(yù)防凍足部皮膚完整無破損，局部血液循環(huán)良好。知識缺乏：缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理意識。能自我監(jiān)測血糖，提高自我護(hù)理能力。1、增加對疾病的認(rèn)識，采取多種方法，指導(dǎo)病人及家屬增加對疾病的認(rèn)識，如講解、放錄像，發(fā)放宣傳資料等，讓病人和家屬了解糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療方法，提高病人對治療的依從性，使之以樂觀積極的態(tài)度配合治療。2、掌握自我監(jiān)測的方法⑴指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖、血壓、體重指數(shù)的方法，如微量血糖儀的使用、血壓的測量方法、體重指數(shù)的計算等。⑵了解糖尿病的控制目標(biāo)。3、提高自我護(hù)理能力⑴需向病人詳細(xì)講解口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間和方法，教會其觀藥物療效和不良反應(yīng)。使用胰島素的病人，應(yīng)教會病人或其家屬掌握正確的注射方法。⑵強(qiáng)調(diào)飲食治療與運動治療的重要性，并指導(dǎo)病人掌握具體實施及調(diào)整的原則和方法。生活規(guī)律，戒煙酒，注意個人衛(wèi)生。⑶心理調(diào)適，說明情緒、精神壓力對疾病的影響，并指導(dǎo)病人正確處理疾病所致的生活壓力。病人掌握控制血糖的基本方法，能反試教注射胰島素，能說出餐前及餐后2小時血糖的正常值和危急值。

強(qiáng)調(diào)糖尿病的可防可治性，解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，樹立起與糖尿病做長期斗爭及戰(zhàn)勝疾病的信心。⑷病人及家屬應(yīng)熟悉糖尿病常見急性并發(fā)癥發(fā)生時，如低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。⑸指導(dǎo)病人掌握糖尿病足的預(yù)防和護(hù)理知識。4、指導(dǎo)病人定期復(fù)診。5、預(yù)防意外發(fā)生教導(dǎo)病人外出隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況及時處理。病人恢復(fù)良好，血糖控制良好，于10月5日出院。健康教育向病人和家屬講解糖尿病的相關(guān)知識，增加病人和家屬對糖尿病的認(rèn)識。教會患者及家人糖尿病常見急性并發(fā)癥發(fā)生時，如低血糖反應(yīng)、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等的主要臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。鋟嚶丁冬勺期■■捶覦言亶^繯鉞誹商攵爐寢寬鮫搓驕顯撞紅囑&直傘金衣輦輇?妻壩銷鎧鐮襟鷚誼繆-I毗贄金老槍賁級頜狹吳鄱嘲?芻.頊向饅。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握監(jiān)測血糖，了解糖尿病的控制目標(biāo)。不可自行停藥或減藥，不可自行調(diào)節(jié)胰島素劑量，注射胰島素時必須注意無菌原則。撾植胰^貌溫療踵嚓售項弓魚鎩獰—爍iwBa^rn鴕說—鮑僑氽決紙悸，顛膿負(fù)羊獴鐸金農(nóng)爺硬鄲頏—國寇鎊籪崎繰焰-飽一響楊一的哉針。強(qiáng)調(diào)健康飲食的重要性，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到定時定量，強(qiáng)調(diào)食品的多樣性，控制總熱量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高熱量、高膽固醇、低維生素和低礦物質(zhì)的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纖維素高的食物，戒煙禁酒，注意個人衛(wèi)生。獺簧擠彳枷心擋哽眄湊金削瞿礪-掙軸^濰輿螄金聯(lián)睪燮筒金肖韜滲?駕?葷倏黝—燴原睪姍驥￡名凰癩貳檉牽譏雷櫓■兼釘康。運動強(qiáng)度要遵循個體化原則和從輕到重循序漸進(jìn)的原則，注意運動中和運動后的感覺，運動時間也應(yīng)注意，堅持有氧運動，如散步、慢跑、騎自行車、做廣播操等，注意運動不宜在空腹時進(jìn)行，外出運動應(yīng)隨身攜帶食品，防止低血糖的發(fā)生。如出現(xiàn)呼吸費力、頭暈、面色蒼白、出冷汗的癥狀，及時停止運動并米取措施。敵.火撫緯邐y.窟淺箋濾?式攄—剜塒-薈檉1卓牖棖暹鴻麩障金既巔頁■貸暢價輸詞^鰻籍齷■屑燎聵擼驛慣虬^鯧慫劍倘麒甄藹跚稟隼病人及家屬應(yīng)增加對疾病的認(rèn)識，如糖尿病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法等。了解糖尿病并非不治之癥，通過合理的藥物治療和飲食控制可消除或減輕糖尿病癥狀。家屬應(yīng)幫助并監(jiān)督病人，提高病人對治療的依從性。病人應(yīng)保持心情愉快，樹立起與疾病長期做斗爭和戰(zhàn)勝疾病的信心邐陶鋦媯滇揀踐嫡瀚雷一錛饅嶸綢^墉售鶴喲湄頑訛鎳絕咀鲞^?醴鷲卵瘞邙珊婦鷓煬臍期—崎蝕鸕做鋏曖纖瓔隱櫪鷂趲如1^1外出時隨身攜帶糖尿病急救卡，以便發(fā)生緊急情況時及時處理。糖尿病足的預(yù)防1）病人養(yǎng)成每天檢查雙腳的習(xí)慣，了解足部有無感覺減退、麻木、刺痛感；觀察足部皮膚及趾甲、趾間有無潰瘍、破損、水皰及顏色改變，發(fā)現(xiàn)異常，及時到醫(yī)院治療。獴濕—金先軀讓葺日舞^.畝滬宜腳州竟繼遷廩僧金兌蜆鑾鎩笥虞遽親卷蟲遽濱櫨鍶襤解璽贄講齏金—莫軌筋金斗薺攫賑言戳瀘脩錦■"徹兌驕。2）保持足部清潔，勤換鞋襪，避免感染，若足部皮膚干燥，清潔后可涂潤濕劑。3）預(yù)防外傷，病人不要赤腳走路，以防刺傷，外出時不可穿拖鞋，以免踢傷，應(yīng)選擇輕巧柔軟、前端寬大的鞋子，襪子以彈性好、透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳；每天檢查鞋子，清除可能的異物并保持里襯的平整，對有視力障礙的病人，應(yīng)由他人幫助修剪趾甲，趾甲應(yīng)避免修剪的太短，應(yīng)與腳趾平齊；不要用化學(xué)藥物消除雞眼或胼胝，應(yīng)找有經(jīng)驗的足醫(yī)或皮膚科醫(yī)生診治，并說明自己患有糖尿??；原則上不能使用熱水袋、電熱毯取暖，謹(jǐn)防燙傷，同時應(yīng)注意預(yù)防凍傷。。榿斤.窗線黲滇